參考譯文

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第74課 典型心律失常的不典型表現

患者男性，44歲，有著長期窄QRS波群心動過速史及既往左側壁旁道（LL-AP）消融史，來電生理實驗室重做室上性心動過速消融手術。導管置于冠狀靜脈竇與右心室尖（RVa）。采用3維標測系統導引。心室期外刺激容易誘發周長320ms的長RP心動過速。最早心房激動出現在冠狀靜脈竇電極近端（9，10）部位，室房傳導（VA）時間140ms。心室超速起搏符合V-A-V反應，起搏后間期（PPI）-心動過速周長（TCL）=175ms，起搏刺激信號到心房（SA）時間-心動過速時VA激動時間為120ms（圖1A）。于圍希氏束不應期引入的室性期前收縮不能改變隨后的心房激動（圖1B）。竇性心律下，存在生理性房室結雙徑路，而希氏束旁起搏引起的V-A間期，希氏束奪獲時較未奪獲時短52ms（圖2A）。根據這些發現判斷心動過速的機制是什么？

呈向心性激動的長RP心動過速的鑒別診斷包括不典型的房室結折返型心動過速（AVNRT）、利用間隔旁道逆傳的房室折返型心動過速（AVRT）和房性心動過速。心室拖帶以及希氏束不應期室性期前收縮和希氏束旁起搏的結果排除了房性心動過速，并支持不典型AVNRT而非經間隔旁道的AVRT。因此，在右間隔及左間隔和冠狀靜脈竇口實施慢徑路改良消融術。射頻消融過程中頻發加速性交界性心律，然而，心動過速仍然可誘發。這是消融不徹底還是錯誤診斷？

隨后誘發的心動過速呈左束支傳導阻滯圖形（LBBB）。LBBB時的TCL和V-A間期較非LBBB時長（圖2B），支持利用左側AP的AVRT。室上性心動過速期間標測最早的逆行心房激動符合跨LL-AP傳導。這一傳導發生在以前LL-AP消融的區域。我們的局部激動時間標測清晰可見，位于冠狀靜脈竇電極遠端電極對與旁道心房插入端之間的二尖瓣環附近區域存在延遲激動（虛線箭頭及虛線區域所示），我們推測這與既往消融手術后所產生的二尖瓣峽部阻滯有關。在心動過速和竇性心律下都證實二尖瓣峽部阻滯。室上性心動過速下于心房激動最早部位單次消融4s內中止心動過速，及至30min均不能誘發。術后1年無復發。

討論

該病例強調，存在二尖瓣環阻滯時，LL-AP復發具有診斷挑戰性。據報道，LL-AP成功消融后復發率低至2%～5%。罕見的是經LL-AP的傳導在冠狀靜脈竇電極上呈現激動順序逆轉。解釋這一現象時最常被人們接受的機制是存在左心房內阻滯，這可意外發生于LL-AP消融中。這與心房顫動或撲動消融中特意在二尖瓣環外側與左下肺靜脈之間阻斷相似。已報道的最大系列LL-AP消融患者中，近7%在成功消融AP前發生該區域阻滯。當產生阻滯后，室上性心動過速或RVa起搏下，左心房內的激動發生改變，最早出現在冠狀靜脈竇電極近端。由于激動跨過阻滯線，冠狀靜脈竇電極上可記錄到雙電位。遺憾的是本病例因靜脈瓣而不能“包繞”阻斷線。冠狀靜脈竇電極激動逆轉的另一種可能機制是在LL-AP區域消融中，左心房與冠狀靜脈竇肌肉系統遠端之間被阻斷。然而，這只見于特殊情況，即連接冠狀靜脈竇與左心房之間僅有分離的肌肉系統位于冠狀靜脈竇遠端（已阻斷）和電極近端。

為避免這種情況下發生的混淆，應銘記以下幾點。首先，對于既往在此區域做過消融的，即使RVa起搏或SVT時缺乏離心性逆傳，應考慮經復發LL-AP的傳導。其次，右心室拖帶室上性心動過速停止后的PPI、對希氏束不應期室性期前收縮的反應、希氏束旁起搏測試基本上與AP傳導特性、到AVN的距離、以及起搏部位到心動過速環路的距離相關。雖然這些測試結果可排除接近AVN的間隔AP，但不能排除LL-AP。當VA傳導呈離心性時，這不成問題，但當合并二尖瓣環阻滯時，情況就并非如此了。術者應記住這一點，當測試最初的LL-AP消融是否成功時，應避免把不經意中造成的二尖瓣環阻滯解釋為AP成功消除。該病例值得注意的是Coumel’s征的意義，雖然其他表現不能排除LL-AP的存在，而該征具有診斷性。

圖1 A.右心室尖超速起搏心動過速拖帶。冠狀靜脈竇中心房激動從電極近端到遠端。右心室起搏停止時出現V-A-V反應。

PPI-TCL=175ms，SA-VA=120ms.B.心動過速期間于希氏束不應期導入室性期前收縮。心房激動時間無變化。CS.冠狀靜脈竇。

圖2 A.希氏束區起搏。由于希氏奪獲，第1搏QRS波群是窄的，而第2搏只出現右心室奪獲，由增寬的QRS波群加以證實。失去希氏奪獲的V-A間期延長52ms，提示不存在間隔AP。B.心動過速周長和VA間期LBBB時較窄QRS波群時延長，符合Coumel's征陽性。注意冠狀靜脈竇激動A與B之間的輕微變化與術中冠狀靜脈竇電極移動有關。AP.旁道。

圖3 A.心動過速時逆行心房激動的局部激動時間標測。最早激動出現在二尖瓣環2點鐘部位（白色）。在局部激動標測圖上延遲傳導或傳導阻滯是顯而易見的（虛線箭頭及虛線區域所示）。B.心房最早激動部位記錄的局部電圖（箭頭指向局部心房電圖）.該部位消融4s內消除心動過速。

[1]Shauer A,Danon A,Singh S M.An Atypical Presentation of a Typical Arrhythmia[J].Pacing Clin Electrophysiol,2016,39（6）∶612-615.

（童鴻）