66例中青年隱源性腦梗死病因篩查分析

張友誼

廈門大學附屬福州第二醫院神經內科，福建福州350007

66例中青年隱源性腦梗死病因篩查分析

張友誼

廈門大學附屬福州第二醫院神經內科，福建福州350007

目的分析隱源性腦梗死（CCI）的可能病因。方法方便收集2010年1月—2016年3月該院神經內科及ICU經初步篩查未發現病因的66例患者，經臨床檢驗、影像學、分子生物學的分層檢查，尋找潛在病因。結果66例病例中陣發性心房纖顫3例，風濕性心瓣膜病1例、夜間高血壓2例、卵圓孔未閉2例、血管畸形8例、靜脈竇血栓形成2例、偏頭痛4例、遺傳因素3例。結論主動脈粥樣硬化、心房纖顫、夜間高血壓是中老年人CCI優先的診斷考慮，青年患者應先考慮卵圓孔未閉、血管畸形、偏頭痛及遺傳因素。

腦梗死；隱源性；中青年；病因分析

［Abstract］Objective To analyze the possible etiologies of cryptogenic cerebral infarction（CCI）.Methods Convenient collected from January 2010 to March 2016 in our hospital of Neurological Department and ICU，After preliminary screening were not found the cause of the 66 cases of patients，By the clinical laboratory，imaging and molecular biology of layered examination，finding potential causes.Results In 66 cases，3 cases of paroxysmal atrial fibrillation，1 case of rheumatic valvular disease，2 cases of nocturnal hypertension，2 cases of patent foramen ovale，8 cases of vascular malformation，2 cases of venous sinus thrombosis，4 cases of migraine and 3 cases of genetic factors.Conclusion When the patients are middle aged and elderly people，aortic atherosclerosis，atrial fibrillation and nocturnal hypertension will be the preferred diagnostic considerations of CCI.When the patients are young people，patent foramen ovale，vascular malformation，migraine and genetic factors will be the preferred diagnostic considerations.

［Key words］Cerebral infarction；Cryptogenic；Young and middle-aged；Cause analysis

腦梗死的主要危險因素為年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、頸動脈粥樣硬化、肥胖、吸煙、飲酒、卒中家族史，病因主要為大動脈粥樣硬化、心源性腦栓塞、小血管閉塞，但仍有許多患者缺乏危險因素、無明確的病因。1988年，Mohr［1］在《新英格蘭醫學雜志》首先提出CCI的概念。2009年Timsit和Breuilly將經過積極排查仍不能解釋其發生原因的腦梗死稱為CCI，類此患者約占35%［2］。近年報道主動脈粥樣硬化（AA）、主動脈夾層、頸動脈夾層、高同型半胱氨酸血癥（Hcy）、高尿酸血癥（UA）、卵圓孔未閉（PFO）、偏頭痛、動脈炎、血管畸形、高凝血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS）、Fabry病、常染色體顯性遺傳病性腦動脈病伴皮質下梗死和白質腦病（DADASIL）是較常見的病因。可見CCI的發病率高，病因復雜，查找病因是開展個性化治療和預防的關鍵。該文通過方便收集2010年1月—2016年3月該院神經內科及ICU經初步篩查未發現病因的66例患者，經臨床檢驗、影像學、分子生物學的分層檢查，分析潛在病因，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取66例患者為研究對象，年齡23～60歲，平均41.1歲，其中男性45例，女性21例，男：女=1：0.47。所有病例經腦梗死危險因素、病因初步篩查未發現異常，符合《中國腦血管病防治指南》（2014年）和第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準并經頭部CT和/或MRI證實的初發急性腦梗死，發病時間7 d內，神經功能缺失（NIHSS評分）2～20分。

1.2臨床表現特點

該組CCI的共同癥狀和體征：①發病急，動態或靜態起病；②男性多于女性；③主要全腦癥狀：意識不清、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、癲癇發作、認知功能減退、抑郁；④局灶癥狀和體征：中樞性面癱、舌癱、眼征、肢體癱瘓、淺感覺障礙、偏盲、構音吞咽困難、共濟失調、遺忘、失語、胸痛等。

1.3篩查方法

詳細采集病史，全面體格檢查，NIHSS評分，經血常規、凝血像、生化全套、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、C反應蛋白（CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、心電圖（EKG）、頸動脈、椎動脈彩超、彩色經顱多譜勒（TCD）、頭部、肺部CT、磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）做初步篩查。疑動脈炎行乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒篩查（TRUST）、愛滋病（HIV）、類風濕因子（RF）、血沉（ESR）、抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞抗體（ANCA）；疑心源性、動脈源性栓塞行超48 h心電監護、心臟彩超、動態心電圖（Holter）、動態血壓監測（ABPM）；頸動脈、椎動脈彩超、心臟彩超、MRA、TCD檢查可疑異常，選擇CT血管成像（CTA）、數字減影血管造影（DSA）；疑腦靜脈竇血栓形成（CVT）的行CTV、MRV檢查。部分病人TCD發泡試驗、經食道增強超聲心動圖（TEE）、送檢基因檢查。排除超過60歲老年人，Hcy、UA、HbA1c增高，高凝血癥，動脈炎相關指標增高以及吸煙指數＜200，飲酒指數＜20，肥胖BMI＜27.5入組分析。

2　結果

初篩未發現異常的患者，進一步檢查發現陣發性心房纖顫3例，風濕性心瓣膜病1例、夜間高血壓2例，卵圓孔未閉（PFO）2例、血管畸形8例（煙霧病moyamoya3例、主動脈夾層2例、腦動脈瘤2例、頸動脈夾層1例）、CVT2例、偏頭痛4例、遺傳因素3例（CADASIL3例）。

3　討論

通過病因分層檢查，發現潛在病因占37.9%，但仍有62.1%CCI不能確定病因。該組數據中，血管畸形占12.1%，與程學英［3］等報道其占青年腦硬死的10%～25%基本一致，MRA列入初篩項目，及時檢查DSA可提高血管畸形的診斷。PFO占3.03%，而Homma等［4］報道采用TEE檢查發現PFO占CCI的44%，二者差距較大與未廣泛開展TEE及TCD發泡試驗有關。偏頭痛占6.06%，稍低于青年腦硬死中偏頭痛相關性腦梗死占10%～14%［5］比例，與中年患者入組有關。陣發性心房纖顫占4.55%、風濕性心瓣膜病占1.52%、夜間高血壓占3.03%、CVT占3.03%、CADASIL占4.55%（其中二人為兄弟），其占CCI發生率近年文獻未見明確報道。目前國際上正在開展大型的臨床試驗以探索CCI發病率及二級預防策略，而國內缺乏CCI臨床的大型研究［6］。

AA是中老年人CCI優先的診斷考慮。Amarenco［5］認為對升主動脈內超過4 mm硬化斑塊，尤其是低回聲、易損斑塊，其發生CCI的可能是很大的。該組無AA患者與入組年齡偏低、已確診AA以及心臟附壁血栓小、動脈硬化斑塊脫落后不留痕跡有關。TEE可提高其診斷率。

PFO是左右心房間先天沒有關閉的孔道，它可使來自肺循環的栓子進入體循環，造成反常栓塞，目前是最受關注的CCI病因之一［7］。而TEE及TCD發泡試驗檢查可減少PFO漏檢發生。心房纖顫是心源性腦栓塞的重要病因，一些隱藏的心律失常、高血壓可能在突擊檢查中漏掉［8］，持續心電監護和Holter、ABPM檢查可提高陣發性心房纖顫、夜間高血壓的診斷。

外傷、頸部按摩或牽拉過度、劇烈的Valsalva動作可能引起顱內、外血管夾層發生，在中青年CCI中是應該考慮的病因，DSA是其診斷的金標準。其他血管畸形（煙霧病moyamoya、主動脈夾層、腦動脈瘤）也可能是CCI的潛在病因。Hcy是腦梗死的危險因素之一。韓藝華［2］等報道國外一項mata分析顯示，Hcy每增加3 umol/L，腦梗死風險增加19%；而Hcy每降低3 umol/L，腦梗死風險降低24%；因此，Hcy的早發現、早治療是降低CCI發病的重要手段。偏頭痛是臨床常見病多發病，Bousser［5］報道偏頭痛相關性腦梗死占腦梗死0.5%～1.5%。其特點是偏頭痛典型的先兆癥狀常持續1 h以上，枕葉較易發生梗死，顱內血流的變化以增快為主，多有大腦后循環的血管痙攣或痙攣性狹窄。

CVT臨床表現多樣，彭圣威等［9］報道起病急性21.3%；亞急性45.8%；慢性32.95%；臨床表現中，頭痛87.7%，癲癇23.2%，眼征21.3%，肌力下降12.9%，意識障礙11.0%，感覺障礙7.7%，發熱6.5%。主要的危險因素是Hcy、吸煙、產褥期、妊娠、口服避孕藥、感染、血液系統病變、中樞神經系統血管疾病、血管炎。

對有家族史、中年起病、頭痛、癡呆癥狀，影像學表現為腔隙性腦梗死、腦白質變性、顳極高信號及微出血的患者，要考慮CADASIL的診斷。反復腦梗死、癡呆、脫發、腰痛的患者需考慮常染色體隱性遺傳性腦動脈病（CARASIL）診斷。Fabry病男性多見，常有皮疹、周圍神經及多器官損害依據，確診需要病理和基因學診斷。

綜上所述，CCI發病率高、危險因素及病因復雜，不同的病因其治療手段、預防策略不同。血常規、凝血像、生化全套、Hcy、UA、CRP、HbA1c、影像學應為常規檢查

項目，及時發現血液系統疾病，高脂血癥，高Hcy、UA血癥，糖尿病，高凝血癥；乙肝兩對半、丙肝抗體、TRUST、HIV、RF、ESR、ANA、ANCA檢查提高血管炎診斷率；對發病急驟，影像學上有多于一個血管分支或系統的梗死病灶，要考慮心源性、動脈源性栓塞診斷。持續心電監護和Holter、ABPM檢查，可能發現陣發性心房纖顫，夜間高血壓；心臟彩超以及TEE檢查提高PFO、房間隔瘤、AA檢出率；TCD發泡試驗是一項經濟又快捷的方法，可以發現栓子來源，值得臨床廣泛推廣；DSA是診斷血管畸形的金標準；有CVT危險因素，臨床表現多樣，排除其他致病因素后，要考慮CVT診斷，CTV、MRV是診斷重要手段；有遺傳因素致病可能的，基因檢查發現NOTCH3、HTRA1基因突變分別是診斷CADASIL 和CARASIL的依據。因而，臨床上應根據已開展的檢查項目，患者經濟條件有針對性進行分層檢查以提高CCI病因診斷率。

［1］黃岳，馬欣.隱源性腦梗死的定義及其判定方法的更新和意義［J］.中國腦血管病雜志，2011，8（12）：669-672.

［2］韓藝華，刑英琦，陳嘉峰.隱源性卒中病因學最新研究進展［J］.中國卒中雜志，2015，10（8）：691-696.

［3］程學英，王劍鋒.缺血性卒中不可忽視的病因-腦動脈夾層［J］.中國實用內科雜志，2014，34（5）：457-459.

［4］戴曉蓉，劉軍梅，張瑞.伴有卵圓孔未閉的隱源性腦梗死的臨床特點［J］.臨床神經病學雜志，2015（4）：293-295.

［5］劉立海.隱源性腦梗死病因學研究進展［J］.疑難病雜志，2012，11（7）：564-568.

［6］楊曉萌，王擁軍.隱源性卒中與原因不明的栓塞性卒中［C］.中華醫學會全國神經病學學術會議，2014.

［7］管強，聶志余.反常栓塞與隱源性卒中［J］.中華內科雜志，2014（2）：149-150.

［8］徐蔚海.隱源性腦梗死的診斷進展［J］.中國實用內科雜志，2007，27（1）：40-42.

［9］彭圣威，李子孝等.腦靜脈竇血栓的預后影響因素分析-155例病例回顧性研究［J］.中國卒中雜志，2015，10（7）：563-567.

Screening Analysis of the Causes of 66 Cases of Young and Middle-Aged Patients with Cryptogenic Cerebral Infarction

ZHANG You-yi
Department of Neurology，Fuzhou Second Hospital of Xiamen University.Fuzhou，Fujian Province，350007 China.

R743

A

1674-0742（2016）09（a）－0061-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.25.061

2016-06-05）

張友誼（1962.9-），男，福建福州人，本科，副主任醫師，研究方向：腦血管病、周圍神經病、帕金森病、癡呆。