858份精確放療記錄單填寫現狀調查分析

黃顯玉，張宗春，王　惠，楊敬磊

青島市中心（腫瘤）醫院放射物理科，山東青島266042

858份精確放療記錄單填寫現狀調查分析

黃顯玉，張宗春，王惠，楊敬磊

青島市中心（腫瘤）醫院放射物理科，山東青島266042

目的調查精確放療記錄單填寫現狀，探討其對放療流程和患者滿意度的影響。方法2014年5—7月該院放療中心858份精確放療記錄單為調查對象，調查放療記錄單完成情況，統計放射治療記錄單空項數目。并將放射治療記錄單劃分為優秀、合格和不合格3個等級，3個等級對患者放療實施的順利度和患者滿意度均帶來不同的結果。并分析造成不合格的原因。結果通過對858例精確放療記錄單的統計，其中190例優秀，406例合格，262例不合格，不合格率達到了30.5%。結論精確放療記錄單是實施適形調強放射治療的重要醫療依據和記錄，應規范放療記錄單的書寫、質控標準，確保放療實施過程更順利、更精確。

精確放療記錄單；精確度；患者滿意度

［Abstract］Objective According investigating the status of Intensity-modulated radiation therapy（IMRT）record sheets to discuss the influence for radiation therapy process and the satisfaction of patients.Methods Investigate the status of 858 IMRT record sheets of the patients from May to July in 2014，and we count the number of empty term.Then the record sheets are divided into excellence，qualification and disqualification，and these three levels would influent the implementation of radiotherapy and satisfaction of patients.At last we analyzes the causes of disqualification.Results According investigating the status of IMRT record sheets of 858 patients，190 record-sheet are excellence，406 record-sheet are qualification，and 262 are disqualification which represents 30.5 percent.Conclusion（IMRT）record sheets are the basic and record for the radiation therapy patient，so we should standardize the writing to assure the radiation therapy much more smoothly and accurately.

［Key words］Intensity-modulated radiation therapy（IMRT）record sheets；Accuracy；Satisfaction of patients

精確放療記錄單是執行放射治療計劃的主要依據，記錄患者放射治療計劃以及放療實施全過程的醫療文書。精確放療記錄單自始至終地貫穿著整個放射治療過程，是醫療質量的重要載體、臨床科研的寶貴材料，更是處理糾紛的法律依據。它是由放療醫師、物理師和技術員3組人員在不同治療階段分工完成，需要3組人員互相督促、共同協作完成。為了解該院精確放療記錄單填寫現狀及其對放療流程和患者滿意度的影響，提高該院放射治療記錄單書寫質量，減少差錯發生率，確保精確放療過程順利進行，提高患者滿意度。對該院2014年5—7月近期精確放療記錄單858份進行調查分析，并制定相應整改措施，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對該院放療中心2014年5—7月858份精確放療記錄單進行追蹤調查評定。其中放一科253份，放二科216份，放三科156份，綜合治療科126份，婦瘤科85份，呼吸內科7，消化內科3份，血液科12份。

1.2方法

采用位置驗證階段物理師對精確放療記錄單調查的數據作為統計對象。依據《病歷書寫基本規范》、《山東省病歷書寫基本規范》制定本院放射治療記錄單的書寫規范及質控標準，將所調查的放射治療記錄單質量分為三個等級：優秀、合格、不合格。優秀：項目填寫完整（不存在的項目斜線劃去做標識），術語規范準確，字跡工整清晰，評分＞90分；合格：必要項遺漏1項以內或非必要項目遺漏（或填寫錯誤）2項之內，評分≤90分且＞80分；不合格：單項否決項遺漏（或填寫錯誤）1項以上，必要項遺漏（或填寫錯誤）2項以上，或者非必要項遺漏（或填寫錯誤）3項以上，評分≤80分。其中單項否決項共12項；（包括：患者姓名、ID號、性別、年齡、治療部位、治療方案、診斷、負責醫師、放療計劃的具體內容、患者治療體位、擺位信息、醫囑）。必要項共7項（包括：住院號、病理、病房、日期、患者聯系方式、醫師聯系方式、治療記錄）。非必要項共3項（包括：床號、門診、臨床分期）。

2　結果分析

2.1結果

該院放療中心統計了2014年5—7月的858份精確放療記錄單，并按照方法中提出的質量等級判別標準對放療記錄單進行分級統計。其中優秀190例，合格406例，不合格262例。并對262份不合格放射治療記錄單中空項及填寫錯誤的數目進行了統計，共計998項，其中：單項否決項74項；必要項366項；非必要項558項。

表1　2014年2月—7月精確放療記錄單不合格數據統計（n）

優秀的精確放療記錄單可保證放療順利實施，患者滿意度高；合格的放療記錄單不會影響日常放療進行，但如患者治療過程出現特殊情況（如設備故障需暫停放療、或患者突發意外病情變化需緊急搶救），因患者及醫師聯系方式填寫不完整，無法及時與患者或主管醫生聯系溝通，延誤治療，導致患者滿意度低；不合格的放射治療記錄單262份，占30.5%，按規定需返回病房重新修改，造成放療中斷，降低工作效率，增加醫務人員的工作量，增加差錯發生率，極易產生糾紛，導致患者滿意度低。

2.2原因分析

2.2.1醫務人員不重視，責任心不強，質量意識及法律意識淡薄。近年來，隨著醫學模式轉變和醫院服務功能的擴大，醫療風險隨之增加，醫療糾紛越來越多。精確放療記錄單作為醫療文書，是醫療執業活動中最典型也是最有價值的文書類證據［1］。醫療文書未能完成主要原因有工作較忙和責任心不強，也反映了醫務人員對于醫療活動和患者的重視程度不夠。醫療文書缺項數目與患者滿意度之間呈現顯著的負相關。缺項數目越多越顯著影響患者就醫滿意度和醫院服務質量。也說明了醫務人員責任心不強不但影響醫療文書完成質量，也影響著患者滿意度的提升［2］。而我們部分醫務人員的法律意識比較淡薄，對放療患者而言最能作為證據的放射治療記錄單的書寫不重視、不及時、不規范，自我保護意識不強，從而造成在為自己辯護過程中的被動。

2.2.2醫務人員之間缺乏溝通，放射治療記錄單重要項目填寫效率低。放射治療記錄單書寫不及時、不準確、不規范、不完整，需返回病房重新修改，延誤患者放射治療順利進行，導致患者不滿意。由于整個放療過程涉及環節多、工作人員多、設備多、更換場所多，整個治療過程需要醫生、物理師、技術員三者共同完成，若各環節間缺少良好的溝通，將會加大出錯率，延誤治療，患者滿意度隨即降低。

2.2.3會診患者的主管醫生對放療相關專業知識缺乏，放療過程不能隨時跟進。醫療過程是是需要高度協調的復雜過程，涉及環節及人員多［3］。調查發現會診患者的放射治療記錄單不合格率明顯高，會診放療醫生對會診患者的基本信息并非完全了解，例如住院號、床號等。患者的主管醫生對放射治療專業知識及相關規范標準缺乏了解，放療過程不能隨時跟進，對放射治療記錄單需要填寫的內容不了解、不重視，不能及時提供患者相關信息內容。

2.2.4監督管理制度缺陷，缺少各環節有效質控。經調查發現，目前各家醫院放療記錄單格式、內容不一致（多有各自TPS廠家提供），導致對放療記錄單的質量控制沒有統一標準、規范可以遵循，另外，科室目前只在放療結束病案歸檔階段檢查放射治療記錄單質量，使得放射治療記錄單出現各種問題，如書寫不規范、填寫不及時、信息不準確、內容不完整、填寫依從性差等。2.2.5隨著放療技術的不斷發展，現有的放射治療記錄單設計已不能滿足要求。通過對精確放療記錄單書寫質量的調查發現，一些非必要項目的填寫依從率很低，隨著現代精確放療的快速發展，這些項目對于現代精確放療已無實際意義，應該設計使用更科學、規范，符合現代放療發展的放射治療記錄單。

3　對策研究

3.1加強法律法規培訓及醫務人員綜合素質的培養

①加強醫務人員的法律意識和自我保護意識。組織培訓學習《醫療事故處理條例》及最高人民法院出臺的關于醫療衛生侵權訴訟舉證倒置的相關條款，培養良好的法律意識，樹立正確的醫療糾紛防范觀念。②培養放療醫生、技術員、物理師嚴謹認真的工作作風，提高自身專業技術水平。③培養醫務人員良好的責任意識和整體協作能力。

3.2加強醫務人員放療相關知識和放射治療記錄單書寫質量的培訓

①加強醫務人員放射治療相關專業知識的培訓考核。②科室對醫務人員定期進行放射治療記錄單的書寫標準的培訓考核，建立嚴格的考核標準，并與績效掛鉤。

3.3實行環節質控和終末質控

科室建立完善精確放療記錄單的書寫流程、監督審核流程、書寫規范和質控標準。增加了監督審核流程，在原來位置驗證質控和終末質控的基礎上，增加了首次治療質控和每周質控，稱為“四步質控法”。擺位質控即位置驗證環節的監督檢查，主要由參與驗證的物理師和技術員負責。且此階段放療醫生、患者、物理師、技術員全體參加，發現問題可隨時改正。首次治療質控，即由參與首次治療的技術員負責，發現問題及時反饋給醫生和物理師。每周質控，即每周末由技術員對當班的放療記錄單進行檢查，主要是保證治療過程中計劃更改或重新定位的放療記錄單書寫質量。終末質控，即治療結束時對放療記錄單的終末質控，確保放療記錄單無誤后存檔。運行病歷質控為過程質控，實時監控能有效保證病歷及時性和真實性［4］。通過對運行過程和終末精確放療記錄單的“四步質控法”質控，及時提出潛在隱患和問題，并及時反饋，督促整改，這對于保障醫療質量和安全有著舉足輕重的作用［5］。

3.4建立放射治療記錄單監督管理的規范

相關部門應總結當前醫療機構放射治療記錄單監督管理的盲區，推進放射治療記錄單監督管理的規范化。出臺相應的管理監督機制及檢查標準，使醫務人員有規可依，有章可循，使放射治療得到進一步規范化管理。

3.5改進設計符合現代精準醫療要求的精確放療記錄單

隨著放療技術的不斷發展，以往的放射治療記錄單并非全部適用于放療現狀，對于現代精準醫療要求下的精確放療，設計制定符合科室特色并適應放療現狀的精確放療記錄單勢在必行。通過運用品管圈管理手段，組織醫師、物理師、技術員以自愿參與的原則成立品管圈，發揮三方人員的積極性和智慧，根據不完善的因素進行討論整改措施［6］，設計完善精確放療記錄單模板，對于一些無實際意義的非必要項目可以將其刪除。一些重復項目如“病房”和“門診”屬于二選一，將其合并。另外，對于現有放射治療記錄單的界面重新設計規劃，使其更科學、規范、準確、全面，既減輕醫師、物理師書寫的負擔，提高書寫依從性，提高工作效率，又保證了精確放療記錄單書寫質量。

4　結論

精確放療記錄單作為一種特殊的醫療文書是實施適形調強放射治療的重要依據，同時也是工作人員根據醫囑對患者行放射治療的客觀、真實、及時、全面、動態的記錄，記載了患者放射治療的全過程。趙海鳴等［2］關于《醫療文書填寫現狀及其對患者滿意度影響的調查研究》認為，醫療文書未能完成主要原因有工作較忙和責任心不強，也反映了醫務人員對于醫療活動和患者的重視程度不夠。而章尚樂等［7］關于《簡化病歷書寫的思考與探討》中建議：修改《病歷書寫規范》減少病例中關于主觀分析的描述，刪減重復描述；減輕臨床醫生的文字負擔，重視對臨床醫師的臨床能力培養。該院放療中心綜合兩種意見，結合現代精確放療技術的新要求，通過對相關醫務人員加強法律法規、及放療相關知識的培訓，提高了醫務人員對放療記錄單填寫的重視度，另外，我們引入品管圈管理方法，將“降低放射治療記錄單不合格率”作為活動主題，設計改進了原有的放療記錄單，刪除陳舊淘汰的項目，調整放療單界面格式，使其更加符合現代精確放療技術的要求，提高了醫務人員書寫效率和書寫依從性。同時，結合張文一等［8］關于《病歷內涵質量的標準化質控實踐》中環節病歷內涵質量標準檢測方法，并根據精確放療記錄單書寫過程的特殊性，制訂了放療記錄單書寫規范、流程、考核標準，讓醫務人員有規可依、有章可循；完善了環節監督審核流程，制訂了“四步質控法”，確保放療記錄單全程定期定人檢查審核，發現問題及時整改。我們調查了改進后該院放療中心2015年1—5月572份精確放療記錄單，精確放療記錄單不合格率由改善前的30.5%降至4.5%，與張文一等［8］關于《病歷內涵質量的標準化質控實踐》中改善后“2015年1—11月份的問題病歷占7.1%”相比，成效更顯著，值得推廣。

［1］范稷，盧中南，張帆.醫政執法中醫療文書調查取證初探［J］.中國衛生監督雜志，2012，19（5）：417-420.

［2］趙海鳴，程德云，滕芳菊，等.醫療文書填寫現狀及其對患者滿意度影響的調查研究［J］.華西醫學，2013，28（7）：1059-1063.

［3］曹秀堂，高筠，李林，等.醫療環節質量監測與實例分析［J］.中國衛生質量管理，2016，23（1）：1-2.

［4］胡磊，劉春玲，楊雪梅，等.淺談病歷書寫時限質控［J］.中國病案，2013，14（2）：17-19.

［5］彭曄，張旭剛，鄭文選，等.某院出院病案檢查結果分析及建議［J］.中國衛生質量管理，2015，2（22）：34-36.

［6］朱瑩瑩，邵婉，宋艷紅.品管圈對提高護理病歷書寫完整性的效果［J］.中國實用醫藥，2014，9（21）：259-260.

［7］章尚樂，陳文勝，陸偉良，等.簡化病歷書寫的思考與探討［J］.中國醫院，2013，17（7）：76-77.

［8］張文一，劉月會，劉金馬，等.病歷內涵質量的標準化質控實踐［J］.中國衛生質量管理，2016，23（1）：15-18.

Investigation and Analysis of Status of Intensity-modulated Radiation Therapy Record Sheets for 858 Patients

HUANG Xian-yu，ZHANG Zong-chun，WANG Hui，YANG Jing-lei
Qingdao center（cancer）hospital，Radiation therapy department，Qingdao，Shandong Province，266042 China

R730.55

A

1674-0742（2016）09（a）－0147-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.25.147

2016-06-10）

黃顯玉（1971.5-），女，山東即墨人，本科，主管護師，研究方向：腫瘤放療護理。