社區“三色階梯”長處方管理模式的探索與效果研究

高文娟，陳碧華，趙立宇

社區“三色階梯”長處方管理模式的探索與效果研究

高文娟，陳碧華，趙立宇

目的探索社區“三色階梯”長處方管理模式，并評價效果。方法由龍華社區衛生服務中心牽頭開展引導式研討會，由上海市徐匯區13家社區衛生服務中心選派家庭醫生代表集中討論，選擇社區“三色階梯”長處方管理模式中的慢性病病種及相應藥物。將患者按照綠、黃、紅三色分別歸檔：管理前就診頻率≤1次／月的患者，基本用藥可開足10～12周，管理卡登記為綠色；管理前就診頻率為2～3次／月的患者，基本用藥可開足6～8周，管理卡登記為黃色；管理前就診頻率為4～5次／月的患者，基本用藥可開足2～4周，管理卡登記為紅色。以2014－10－01至2015－03－31到龍華社區衛生服務中心內恒地苑、豐谷路兩個社區衛生服務站就診的9種常見慢性病患者987例為研究對象。評價患者管理前后的就診次數、費用及滿意度情況等。結果社區“三色階梯”長處方管理模式中納入9種常見慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、骨質疏松癥、帕金森病、甲狀腺疾病、高尿酸血癥、前列腺增生）和59種社區可常規配給的相應基本藥物。2014－10－01至2015－03－31，共納入“三色階梯”長處方管理患者987例，其中綠卡492例（占49.8%），黃卡405例（占41.0%），紅卡90例（占9.2%）。管理后，綠卡、黃卡、紅卡患者的月人均就診次數與管理前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；黃卡、紅卡患者的月均次費用與管理前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。綠卡患者滿意度為100.0%（20／20）；黃卡患者中有17例（占85.0%）表示滿意，2例（占10.0%）表示基本滿意，1例（占5.0%）表示無所謂；紅卡患者中有16例（占80.0%）表示滿意，1例（占5.0%）表示基本滿意，3例（占15.0%）表示無所謂。結論社區“三色階梯”長處方管理模式減少了患者的就診次數，減輕了家庭醫生的門診工作負擔，取得了良好的成效，具有較強的社區可推廣性，但還需要相應的政策保障與軟硬件支持，才能夠更好地發揮作用。

社區衛生服務；長處方；管理模式

高文娟，陳碧華，趙立宇.社區“三色階梯”長處方管理模式的探索與效果研究［J］.中國全科醫學，2016，19（7）：757－761.［www.chinagp.net］

Gao WJ，Chen BH，Zhao LY.Exploration and effect of＂tricolor ladder＂long－prescription management mode in community［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：757－761.

社區衛生服務是以家庭醫生為服務主體的主動式、連續性服務［1］，其重點服務對象為社區慢性病患者、老年人群。隨著社區衛生服務的不斷發展，家庭醫生與社區居民的關系逐漸融洽，居民對社區衛生服務中心的依從性逐漸提高［2］。在社區衛生服務蓬勃發展、居民對社區衛生服務認知度與滿意度不斷上升的同時，也逐漸暴露出一些問題。其中，最為重要的就是慢性病患者的藥品管理問題。慢性病患者需要長期、穩定地服用一定數量與種類的藥物，當其用藥需求（包括藥品數量與單次配藥可維持時間）得不到滿足時，容易發生用藥依從性差、用藥不規范的不良結果，最后導致患者健康水平受到影響［3－4］。為深化家庭醫生制度，切實緩解參保患者“配藥難”的問題，上海市自2014年初開始積極探索簽約慢性病患者的長處方政策，針對社區中病情穩定、依從性良好、需要長期服用治療性藥物的慢性病患者，其慢性病（如高血壓、糖尿病）用藥可以延長至4周，并率先在徐匯、長寧等區縣開展試點。為積極探索社區慢性病藥事管理策略，促進長處方政策的不斷深化，上海市徐匯區龍華社區衛生服務中心自2014年10月1日起實行社區“三色階梯”長處方管理模式，本研究對管理效果進行了分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取龍華社區衛生服務中心內恒地苑、豐谷路兩個社區衛生服務站開展試點，以2014－10－01至2015－03－31到社區衛生服務站就診的9種常見慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、骨質疏松癥、帕金森病、甲狀腺疾病、高尿酸血癥、前列腺增生）患者987例為研究對象。納入標準：（1）患者自愿參與；（2）患者已與團隊內家庭醫生簽約，家庭醫生對患者熟悉并對其疾病有一定的了解；（3）患者既往史中具備診斷明確的1種或多種慢性病，病情穩定需長期服藥。排除標準：（1）未與家庭醫生簽約者；（2）有嚴重軀體疾病或慢性病病情不穩定者；（3）有嚴重認知障礙者；（4）近期將遷往外地無法隨訪者。

1.2 “三色階梯”長處方管理模式

1.2.1 慢性病病種選擇 根據龍華社區衛生服務中心2014年全年電子病歷，統計分析全科門診的疾病診斷，經過合并和排序，共導出152種疾病診斷（包括內、外、婦、兒、皮膚、五官科常用診斷）。由龍華社區衛生服務中心牽頭開展引導式研討會，由上海市徐匯區13家社區衛生服務中心選派家庭醫生代表集中討論，分別發表意見，在152種疾病診斷中選擇9種常見慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、骨質疏松癥、帕金森病、甲狀腺疾病、高尿酸血癥、前列腺增生）。

1.2.2 藥品選擇 在2012年版《國家基本藥物目錄》收錄的317種化學藥品和生物制品中選取覆蓋9種常見慢性病的社區常用藥物。由龍華社區衛生服務中心牽頭開展引導式研討會，由上海市徐匯區13家社區衛生服務中心選派家庭醫生代表集中討論，根據社區衛生服務中心實際能夠保證供給的情況對藥品種類進行調整增減，最終共納入59種社區可常規配給的慢性病基本藥物。

1.2.3 “三色階梯”長處方管理模式的建立 患者進入“三色階梯”長處方管理模式時，首先告知患者長處方試行辦法，征得患者同意后按照綠、黃、紅三色分別歸檔，并發放相應顏色的管理卡給患者，便于患者復診時出示。文檔和發放的管理卡內記錄患者慢性病病種和服用藥物。三色說明：經家庭醫生評估，在患者病情穩定的情況下，管理前就診頻率≤1次／月的患者，基本用藥可開足10～12周，管理卡登記為綠色；管理前就診頻率為2～3次／月的患者，基本用藥可開足6～8周，管理卡登記為黃色；管理前就診頻率為4～5次／月的患者，基本用藥可開足2～4周，管理卡登記為紅色。就診頻率＞5次／月的患者認定為病情不穩定，不納入長處方管理。每次醫生開具長處方后電腦預約患者下次就診時間，并打印在就醫記錄冊上。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集方法 調取患者健康檔案中的一般資料并整理。

1.3.2 管理前后就診次數和費用的比較 通過醫院信息管理系統（HIS）查詢獲取患者2014－10－01至2015－03－31（管理后）和上年同期2013－10－01至2014－03－31（管理前）的就診次數和費用。因部分患者上年同期未在本中心就診，以管理前后數據完整的861例患者為此項研究對象。

1.3.3 慢性病管理效果和家庭醫生服務利用情況比較

以2014－10－01至2015－03－31接受社區“三色階梯”長處方管理的987例患者為管理組，以同期到本中心就診并配取相關藥物的9種常見慢性病簽約患者15 836例為對照組，通過醫院信息管理系統查詢獲取慢性病管理效果和家庭醫生服務利用資料。

1.3.4 滿意度情況 采用隨機數字表法，在綠色、黃色、紅色管理卡患者中各抽取20例進行滿意度調查，調查內容為患者通過色卡配藥的總體感受和對“三色階梯”長處方管理模式的滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入管理的常見慢性病病種和基本藥物 經過引導式研討會集中討論，本研究共納入9種社區常見慢性病、59種社區常用慢性病治療藥物（見表1）。

表1 納入管理的常見慢性病病種和基本藥物Table 1 Common chronic diseases and basic medications included in themanagement

2.2 患者的一般資料 2014－10－01至2015－03－31，本研究共納入“三色階梯”長處方管理患者987例，其中綠卡492例（占49.8%），黃卡405例（占41.0%），紅卡90例（占9.2%）；男465例（占47.1%），女522例（占52.9%）；年齡＜65歲者145例（占14.7%），65～70歲者329例（占33.3%），＞70歲者513例（占52.0%）；單純高血壓患者334例（占33.8%），單純糖尿病患者108例（占10.9%），單純其他慢性病患者46例（占4.7%），兩種及以上慢性病患者499例（占50.6%，見表2）。

表2 患者的慢性病情況（例）Table 2 Condition of chronic diseases of the patients

2.3 管理前后患者就診次數和費用比較 管理后，綠卡、黃卡、紅卡患者的月人均就診次數與管理前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；黃卡、紅卡患者的月均次費用與管理前比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 慢性病管理效果比較 管理組與對照組的高血壓規范管理率、血壓控制率、糖尿病規范管理率、血糖控制率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 家庭醫生服務利用情況比較 管理組與對照組的糖尿病患者胸部X線篩查率、65歲以上患者肺炎疫苗接種率、家庭健康評估率、預約就診成功率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表3 管理前后患者就診次數和費用比較（±s）Table 3 Comparison of the times of visits to doctors and expenses before and aftermanagement

表3 管理前后患者就診次數和費用比較（±s）Table 3 Comparison of the times of visits to doctors and expenses before and aftermanagement

紅卡管理前861 1.41±0.78 2.78±0.65 4.89±0.82 164.17±13組別例數月人均就診次數（次）綠卡 黃卡紅卡月均次費用（元）綠卡 黃卡.71 389.46±27.66 771.18±45.02管理后861 0.72±0.57 1.96±0.81 3.79±0.81 165.48±18.11 379.70±31.19 722.44±35.06 t 20.96 23.16 28.00 1.69 6.87 25.06 P值值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

表4 兩組慢性病管理效果比較〔%（n／N）〕Table 4 Comparison ofmanagement effect between the two groups

表5 兩組家庭醫生服務利用情況比較〔%（n／N）〕Table 5 Comparison of the utilization of family doctor services between the two groups

（續表1）

2.6 患者滿意度情況 綠卡患者滿意度達到100.0%（20／20）；黃卡患者中有17例（占85.0%）表示滿意，2例（占10.0%）表示基本滿意，1例（占5.0%）表示無所謂；紅卡患者中有16例（占80.0%）表示滿意，1例（占5.0%）表示基本滿意，3例（占15.0%）表示無所謂。

3 討論

3.1 “三色階梯”長處方管理模式初見成效 通過對社區內已簽約的慢性病患者進行精確分層，構建“三色階梯”的標簽化管理，以患者整體而不是以病種進行慢性病患者的藥物管理，是本研究的創新之處。實踐證明，以這種方式進行簽約慢性病患者的藥物管理，取得了一定的成效。

實行“三色階梯”長處方管理模式后，患者的月人均就診次數下降，這不但減少了患者就醫往返次數，也改善了患者就醫體驗，避免中心門診多科室掛號的情況發生，使慢性病患者就診更加有序、合理。同時，患者的就診費用并沒有出現升高的現象，綠卡患者管理前后的就診費用無差異，黃卡和紅卡患者的就診費用較管理前下降，說明“三色階梯”長處方管理模式節約了醫療經費。這提示在家庭醫生與患者建立有序、友好就診關系的前提下，長處方管理不會帶來醫療經費使用過多、醫患聯合騙保等問題。

在慢性病管理效果方面，管理組高血壓、糖尿病患者的規范管理率、血壓血糖控制率均高于對照組，說明“三色階梯”長處方管理模式在慢性病的管理控制上取得了一定的效果。采取長處方管理模式后，由于簽約患者的門診更加有序，降低了每月平均就診次數，因此家庭醫生可將更多精力投入到其他社區衛生服務工作項目中去。本研究顯示，管理組的糖尿病患者胸部X線篩查率、65歲以上患者肺炎疫苗接種率、家庭健康評估率、預約就診成功率均高于對照組，說明采取長處方管理模式后，家庭醫生的生產力得到了一定的釋放，工作效率得到了一定的提升［5－6］。

3.2 “三色階梯”長處方管理模式存在的問題 （1）社區長處方的輻射范圍有限。納入長處方管理的藥物品種有限，受到疾病條件、醫院級別、藥品價格（進口或國產）、醫保總額等多種因素的影響，部分有較大需求的藥物不能納入，目前僅限于高血壓、糖尿病為主的部分長處方用藥，合并其他慢性病或并發癥的患者只能多次往返配藥以滿足用藥需求。（2）長處方管理需要較強的實施基礎。對于長處方的社區實踐，必須在社區衛生服務改革較為深化、家庭醫生與患者建立穩定有序就診的基礎上，推行社區長處方管理方案。（3）需要相應的信息化手段與績效考核方案以保障其運行。在本次研究中，部分患者資料采集和信息保存仍使用紙質檔案，在管理過程中檢索統計數據和患者轉組存在一定的困難。另外，患者的信息更新滯后，與家庭醫生現有工作平臺尚未整合同步，無法做到與家庭醫生的績效考核掛鉤（目前門診工作量仍是衡量家庭醫生工作績效的主要指標，長處方模式下，必然帶來門診量減少，其他衛生服務帶來的績效無法與門診量降低形成的績效損失形成平衡）。此外，社區衛生服務中心內掛號收費、藥劑科等協同部門工作難以考量。因此，建立快速有效的信息化平臺，并匹配相應的績效考核體系，是其具有生存力的必要保障。

自2014年10月至今，本社區衛生服務中心所采用的“三色階梯”長處方管理模式取得了一定成效，患者就診次數下降，同時家庭醫生也能夠減輕門診工作負擔、避免重復開藥的困擾，將更多精力投入到其他家庭醫生工作中去。社區衛生服務中心采取長處方模式，必須回歸家庭醫生的職責，以患者整體、而非單個疾病的角度對患者進行藥事管理，才能取得更好的效果，要真正地使家庭醫生成為社區“健康守門人”，管患者、管處方、管健康、管費用，從長遠來看，還是要建立責權明晰的社區首診與雙向轉診制度、按人頭付費制度。

作者貢獻：高文娟負責論文撰寫與數據收集；趙立宇、陳碧華負責文章結構與設計。

本文無利益沖突。

［1］Zhang W.Feasibility of implementing family doctor service and the countermeasures［J］.Chinese General Practice，2011，14（7）：2136－2138.（in Chinese）張瑋.開展家庭醫生制服務的可行性分析與對策研究［J］.中國全科醫學，2011，14（7）：2136－2138.

［2］Wu HF，Wang JP.A model of whole－population health management within family doctor system［J］.Chinese General Practice，2014，17（1）：25－27.（in Chinese）吳慧芳，王吉平.家庭醫生責任制下全人群健康管理的運行模式探索與實踐［J］.中國全科醫學，2014，7（1）：25－27.

［3］Frazier SC.Health outcomes and polypharmacy in elderly individuals：an integrated literature review［J］.J Gerontol Nurs，2005，31（9）：4－11.

［4］王瑞敏.醫院西藥處方用藥的合理性分析［J］.臨床醫學，2014，34（1）：99－100.

［5］Bai CH，Liao DL.The practice of the chronic disease outpatient appointments of the family doctors in the community health service center［J］.ShanghaiMedical＆Pharmaceutical Journal，2012，33（6）：20－24.（in Chinese）白朝暉，繆棟蕾.社區衛生服務中心家庭醫生慢性病預約門診的實踐［J］.上海醫藥，2012，33（6）：20－24.

［6］Wu KM，Zhu L，Wang JB，et al.Practice and exploration of family doctor services in an urban community［J］.Chinese Health Resources，2012，15（3）：184－186.（in Chinese）吳克明，朱蘭，王劍波，等.城市社區家庭醫生制服務的實踐與探索［J］.中國衛生資源，2012，15（3）：184－186.

Exp loration and Effect of＂Tricolor Ladder＂Long－prescription M anagement M ode in Comm unity

GAOWen－juan，CHEN Bi－hua，ZHAO Li－yu.Longhua Community Health Service Center，Xuhui District，Shanghai200232，China

ObjectiveTo study the＂tricolor ladder＂long－prescriptionmanagementmodeand itseffect.M ethodsThe categories of chronic diseases and corresponding drugs of community＂tricolor ladder＂long－prescriptionmanagementmode were selected through guided seminars held by Longhua Community Health Service Center and focused discussions of family doctor representatives from 13 community health service centers of Xuhui District in Shanghai.Patients were assigned into files of three different colors：patientswho soughtmedical advice≤1 time／month beforemanagement and were prescribed with 10－12 weeks basic medication were assigned to green files；patientswho soughtmedical advice 2－3 times／month beforemanagement and were prescribed with 6－8 weeks basicmedication were assigned to yellow files；patientswho soughtmedicaladvice 4－5 times／month beforemanagement and were prescribed with 2－4 weeks basicmedication were assigned to red files.A total of987 patientswith 9 common chronic diseases who visited doctors in Hengdiyuan Community Health Service Station and Fenggulu Community Health Service Station under Longhua Community Health Service Center from October 1，2014 to March 31，2015 were enrolled as subjects.The timesof visit，expensesand satisfaction degree of the patientsbeforeand aftermanagementwere recorded.ResultsNine common community chronic diseases（hypertension，coronary heart disease，diabetes，hyperlipemia，osteoporosis，Parkinson′s disease，thyroid disease，hyperuricemia and prostatic hyperplasia）and 59 basicmedications available in community were included in the management.From October 1，2014 to March 31，2015，a total of 987 patients were included into＂tricolor ladder＂long－prescriptionmanagement，including 492（49.8%）patientswith green cards，405（41.0%）patientswith yellow cards and 90（9.2%）patients with red cards.Aftermanagement，the times of visits to doctors per person was significantly different from that beforemanagement（P＜0.05）；the averagemonthly expense of patients with yellow cards and red cardswere significantly different from that before management（P＜0.05）.The satisfaction degree of patients with green card was100.0%（20／20）；among patients with yellow cards，17（85.0%）patients were satisfied，2（10.0%）patients were basically satisfied，and 1（5.0%）patient did not care about it；among patients with red cards，16（80.0%）patients were satisfied，1（5.0%）patient was basically satisfied and 3（15.0%）patients did not care about it.ConclusionThe＂tricolor ladder＂long－prescription managementmode lessen the times of visits to doctors of patients and reduce the burden of family doctors′outpatient service，achieving favorable effect and worth being promoted in community，while correspondent assurance policy and software and hardware support are also needed to play its role to themost.

Community health services；Long－prescription；Managementmode

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.004

2015－11－20；

2016－01－13）

（本文編輯：閆行敏）

200232上海市徐匯區龍華社區衛生服務中心

趙立宇，200232上海市徐匯區龍華社區衛生服務中心；E－mail：jay7749＠foxmail.com