腦室后角穿刺加尿激酶灌注聯合腰大池引流治療全腦室鑄型出血▲

張弘強 廖樹鋒 胡循貴

(廣西防城港市第一人民醫院神經外科，防城港市 538021，E-mail：41661103@qq.com)

臨床創新

腦室后角穿刺加尿激酶灌注聯合腰大池引流治療全腦室鑄型出血▲

張弘強 廖樹鋒 胡循貴

(廣西防城港市第一人民醫院神經外科，防城港市 538021，E-mail：41661103@qq.com)

目的 觀察后角穿刺加尿激酶灌注聯合腰大池引流治療急性全腦室鑄型出血的療效。方法 64例急性全腦室鑄型出血患者隨機分為對照組31例和觀察組33例。兩組均在氣管插管全麻下手術，對照組經腦室前角穿刺后給予尿激酶腦室灌注引流，結合腰大池引流；觀察組經腦室后角穿刺后給予尿激酶腦室灌注引流，結合腰大池引流。觀察兩組患者腦室血腫清除時間、腰大池引流的拔管時間、慢性腦積水發生率和生存質量。結果 觀察組腦室血腫清除時間和引流管拔管時間均短于對照組(P<0.05)，感染率及腦積水發生率低于對照組(P<0.05)，生存質量優于對照組(P<0.05)。結論 腦室后角穿刺加尿激酶灌注聯合腰大池引流治療急性全腦室鑄型出血效果明顯，預后較好，并發癥發生率低，值得在臨床上推廣應用。

腦出血；腦室鑄型；后角穿刺；腰大池引流；尿激酶

腦室出血是腦外科常見的疾病之一，發病率高，占自發性顱內出血的20%～60%，重型全腦室鑄型出血后容易形成急性梗阻性腦積水[1]。腦室前角穿刺引流簡單易行，但不能很好地引流沉積在腦室后角的積血，存在引流時間長、效果欠佳的缺點，特別在治療重型腦室出血時存在明顯不足，而腦室后角穿刺引流則可解決此問題。筆者對33例全腦室鑄型出血患者進行腦室后角穿刺引流，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2015年11月我院收治全腦室鑄型出血患者64例，均經顱腦CT檢查確診；單側腦室鑄型40例，雙側腦室鑄型24例，出血量25～70 ml；臨床表現主要為突發頭痛、惡心、嘔吐，部分合并偏癱、意識障礙。將64例患者按照入院順序隨機分為觀察組33例和對照組31例。兩組年齡、性別、Graeb分級、出血部位、出血量、臨床體征等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：常規行腦室前角穿刺引流，于冠狀縫前2 cm、中線旁2.5 cm處為穿刺點，顱骨鉆孔后開放硬腦膜，用腦室穿刺針向雙側外耳道假想連線方向穿刺，置入腦室引流管，深度約6.5 cm，確保通暢后外接三通、腦室引流瓶；根據積血情況單側腦室鑄型選擇單側引流，雙側腦室鑄型選擇雙側引流。

1.2.2 觀察組：行腦室后角穿刺引流，穿刺點一般位于聽眥線上約5 cm層面，與枕部矢狀線交點，向左/右旁開約8 cm位置(根據CT圖像準確定位)；切開頭皮，顱骨鉆孔，開放硬腦膜后用腦室穿刺針平衡于聽眥線平面向中心點穿刺，置入腦室引流管，深度約5 cm，確保通暢后外接三通、腦室引流瓶；根據積血情況單側腦室鑄型選擇單側引流，雙側腦室鑄型選擇雙側引流。

1.2.3 穿刺成功后處理：兩組患者穿刺成功后均反復沖洗，爭取在早期盡量清除部分血腫，也減少血塊堵管。術后腦室引流瓶置于側腦室水平上10～15 cm。于術后第1、3、5、7天行頭顱CT復查。術后第2天開始每天在三通管向腦室注入尿激酶3萬～5萬U，1～2次/d，注藥后抬高引流瓶大于30 cm；2 h后恢復原有引流瓶高度持續引流。一般術后第3天左右進行腰大池置管持續外引流術，通過調整腰大池引流瓶高度控制引流速度及引流量。交替開放腦室及腰大池引流管實現對第三、四腦室血塊的早期溶解、清除；如有血凝塊阻塞，使用尿激酶注入促進通暢，控制每日引流腦脊液的總量在200 ml左右。根據CT檢查腦室血腫明顯消失，腦室引流管引流液轉清，夾閉腦室引流管觀察24 h患者無不適，頭顱CT復查明確腦室無擴張后，拔除腦室引流管；繼續保留腰大池引流管引流至進一步轉清后拔除；必要時拔除腰大池引流管后再行腰椎穿刺放腦脊液。

1.3 觀察指標 腦室血腫清除時間、腰大池引流時間、生存質量、顱內感染及慢性腦積水發生率。于治療后3個月行格拉斯哥預后評分[2](Glasgow Outcome Scale，GOS)評定生存質量：1 分(死亡)：死亡；2 分(植物生存)：僅有最小反應，隨著睡眠清醒周期，眼睛能睜開；3 分(重度殘疾)：重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；4 分(輕度殘疾)：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；5 分(恢復良好)：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腦室血腫清除時間及腰大池引流時間比較 觀察組腦室血腫清除時間及腰大池引流時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腦室血腫清除時間及腰大池引流時間比較(x±s，h)

2.2 兩組生存質量比較 觀察組生存質量明顯優于對照組(u=2.709，P=0.038)，見表3。

表3 兩組患者生存質量比較(n，%)

2.3 兩組并發癥比較 觀察組感染率和腦積水發生率均較對照組低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腦出血患者感染、腦積水情況比較(n，%)

3 討 論

全腦室鑄型出血是指出血點在脈絡叢或腦室壁1.5 cm范圍以內出血部位在腦室的出血類型，分原發性和繼發性，為出血性腦血管疾病之重癥類型，疾病發生急驟，發展迅速，病情危險，死亡率高。其主要由急性腦積水導致。目前普遍認為，腦積水形成和第三、四腦室血凝塊擠壓腦深部重要結構以及腦血管痙攣是導致重型全腦室鑄型出血患者死亡的主要原因。因此，防治梗阻性腦積水、解除積血對下丘腦和腦干的壓迫、盡快清除腦室積血、減少腦血管痙攣、預防感染，是搶救患者生命成功的關鍵[3]。而降低感染率、減少慢性腦積水的發生率是提高患者愈后及生存質量的根本。本文結果顯示，觀察組腦室血腫清除時間及腰大池引流時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，顱內感染率和慢性腦積水發生率均較對照組低(P<0.05)，生存質量明顯優于對照組(P<0.05)，與袁曉兵等[4]報告相符。本文觀察組死亡率為6.06%，顱內感染率為3.03%，均稍低于張代龍等[5]的報告，可能與本文觀察組的病例數較少有關。

腦室前角穿刺為目前臨床上大多數醫師采取的腦室外引流的方式，但由于腦室鑄型特別是合并第三、四腦室鑄型時，在第三、第四腦室或者室間孔發生梗阻，加上側腦室腔隙狹長，重力原因使溶解的血塊下沉，造成血腫不易清除、梗阻不易消除。因此，腦室前角穿刺引流不能很快引流出血凝塊，延長了拔管時間，而長時間的留置引流管也會造成顱內感染率的增加及慢性腦積水發生率的增加，不利于原發病的治療和并發癥的預防[6]。采用腦室后角引流，抬高腦室引流瓶后，隨著腦脊液流動，各腦室內溶解后的積血容易往后角低處沉積，隨著后角的積血量增大，從引流管排出的速度增快。相比于腦室前角引流，腦室后角引流的血腫可以更早被地清除。本研究中，觀察組感染率和腦積水發生率均較對照組低(P<0.05)。

尿激酶是一種纖溶酶原激活劑，能直接激活纖維蛋白溶酶原使其轉變成纖溶酶，使血腫早期溶解，有利于血腫在短時間內被引流、排出。在溶解顱內血腫時，由于尿激酶是在腦室內與血腫發生作用，并非作用于血管內，避免了其在出血點的濃度升高，故相對安全，再出血的發生率很低[7-9]，本研究也未見到再出血的病例。

由于腰大池引流管內徑小，引流腦脊液時緩慢、均勻，容易控制速度及引流量，謹慎操作可避免椎管內壓力快速降低所致的枕骨大孔疝的發生；同時，腰大池置管操作簡便，可置管時間長，也容易做到充分引流，避免了反復腰椎穿剌導致患者痛苦[10]。有學者報告，第三、四腦室空間狹窄、積血流動慢，周圍下丘腦及腦干很容易受壓，腦干的受壓如不能盡早解除，則對患者后期的預后及恢復有很大影響[11]。因此需要聯合腰大池引流，使腦脊液從側腦室經三腦室、中腦導水管、四腦室流動，促進早期清除三腦室及四腦室的血腫從而解除梗阻，恢復腦脊液循環，減少血塊對腦干的壓迫，避免腦干功能的進一步受損。在拔除腦室引流管后，腰大池仍持續引流血性腦脊液，每日引流量與行腰椎穿刺術釋放腦脊液對比更為充分，可以盡快使腦脊液變清，減少慢性腦積水出現的概率，提高好轉率。

綜上所述，采用腦室后角穿刺加尿激酶灌注聯合腰大池引流治療急性全腦室鑄型出血效果明顯、預后較好、并發癥發生率低，值得在臨床上推廣應用。

[1] Luther N,Schwartz TH.Reducing the incidence of hydrocephalus in intraventricular hemorrhage[J].World Neurosurg,2011,75(2):209-210.

[2] 徐 剛.側腦室穿刺及腰大池置管持續引流對腦室內出血 預后的影響[J].當代醫學,2015,21(34):37-38.

[3] 楊振時,陳永翱.53例高血壓腦室積血外科手術治療臨床分析[J].安徽醫學,2013,34(2):144-146.

[4] 袁曉兵,楊 杰,陳小萍,等.改良雙側側腦室及終池持續外引流術治療全腦室鑄型出血27例[J].贛南醫學院學報,2011,31(6):734-735.

[5] 張代龍,吳立平,鄧景陽,等.全(鑄型)腦室出血外引流術系列技術改進研究[J].實用醫學雜志,2013,29(2):253-255.[6] 王桂斌,何 偉,王伯余.經側腦室后角灌洗與側腦室前角穿刺引流對重癥腦室出血療效的比較研究[J].臨床軍醫雜志,2004,32(6):26-28.

[7] 吳曉風.尿激酶引流術治療高血壓腦出血210例[J].貴陽醫學院學報,2010,35(4):430-430,432.

[8] 鄒飛舟.微創穿刺血腫抽吸引流術聯合尿激酶治療高血壓腦出血的療效及對神經功能缺損的影響[J].臨床醫學,2015,35(4):66-67.

[9] 賀廣明,胡 超,茆康成,等.雙側側腦室外引流及加尿激酶腦室灌注治療全腦室鑄型出血21例[J].吉林醫學,2013,34(32):6 781-6 782.

[10]韓擁勝,趙伍兵,高 薇,等.腰大池持續引流在神經外科的應用體會[J].海南醫學,2010,21(6):73-75.

[11]楊少偉,程轉瑩,王宏利,等.雙側腦室引流尿激酶灌注及腰穿置管治療腦室鑄型出血35例[J].陜西醫學雜志,2008,37(1):38-39.

廣西防城港市科學研究與技術開發(201419)

張弘強(1981～)，男，本科，主治醫師，研究方向：腦卒中治療。

R 743.34

A

0253-4304(2016)07-1007-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.34

2016-03-16

2016-05-20)