泮托拉唑致缺鐵性貧血1例報告

徐星新 韋 玲 梁 園

(中國人民解放軍第三〇三醫院藥劑科，南寧市 530021，E-mail：xuxingxinpa@126.com)

臨床創新

泮托拉唑致缺鐵性貧血1例報告

徐星新 韋 玲 梁 園

(中國人民解放軍第三〇三醫院藥劑科，南寧市 530021，E-mail：xuxingxinpa@126.com)

目的 探討泮托拉唑致缺鐵性貧血的診斷、處理及發生機制。方法 報告1例泮托拉唑致缺鐵性貧血患者，對診斷、藥品不良反應關聯性及處理進行分析。結果 患者口服泮托拉唑后出現中度貧血，為小細胞低色素性貧血，伴血清鐵明顯下降，貧血類型極可能是缺鐵性貧血。經停用泮托拉唑并給予口服鐵劑等處理后，患者貧血逐漸改善。泮托拉唑與缺鐵性貧血的關聯性為“很可能”。結論 長期應用質子泵抑制劑(PPI)可增加發生缺鐵性貧血的風險，其可能通過影響鐵的吸收及補充而起作用。應盡量避免長期應用PPI，若必須長療程使用PPI時，則需密切監測血常規。

缺鐵性貧血；質子泵抑制劑；泮托拉唑；長期醫療

1 臨床資料

患者男性，19歲，體重54 kg，身高175 cm，2013年7月因外傷致左大腿疼痛、活動障礙，至當地醫院就診，診斷為“左股骨遠端骨折”，于2013年8月1日行骨折切開復位鈦板內固定術。術后切口反復感染，先后于2013年11月和2014年1月至我院住院，治療后好轉出院。2月前術區再次出現感染，于2014年12月16日返院治療。患者平素健康，無特殊疾病史，無食物、藥物過敏史，少量吸煙、飲酒史。入院體格檢查：體溫36.7℃，脈搏72次/min，呼吸頻率19次/min，BP 118/80 mmHg，心、肺、腹部檢查未見異常，左大腿中下段稍腫脹，遠端內側可見長約1.5 cm的術口不愈，擠壓有少許淡黃色液滲出，無異味。實驗室檢查：2014年12月17日血常規、血生化(血脂、肝腎功能、血清電解質等)、凝血功能、尿常規、糞便常規及血沉正常，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)28.17 mg/L(正常參考值<10 mg/L)，傷口分泌物培養結果提示金黃色葡萄球菌生長。入院診斷：左股骨下端骨折內固定術后感染。2014年12月24日行左股骨鈦板取出術、骨髓炎病灶清除+持續負壓沖洗引流術，術中出血200 ml。術后當日開始給予口服泮托拉唑腸溶膠囊(20 mg/次，2次/d)預防應激性潰瘍，同時靜脈滴注注射用磷霉素鈉(4 g/次，2次/d)及乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(0.5 g/次，1次/d)以抗感染。2014年12月25日復查血常規，結果提示RBC 3.19×1012/L，Hb 112 g/L，紅細胞壓積(hematocrit，Hct)33.5%，PLT 269×109/L，平均紅細胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)和平均紅細胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)均正常，CRP 16.49 mg/L。2014年12月31日復查血常規提示RBC 2.65×1012/L，Hb 78 g/L，Hct 23.7%，PLT、MCH、MCHC和CRP正常，考慮貧血為磷霉素與乳酸左氧氟沙星所致，由于感染已控制，予停用抗生素。2015年1月4日復查血常規提示RBC 2.64×1012/L，Hb 76 g/L，Hct 23.1%，PLT、MCH、MCHC和CRP正常，血清鐵含量3 μmol/L(正常值：11～30 μmol/L)，考慮缺鐵性貧血，給予口服多糖鐵復合物膠囊(0.15 g/次，1次/d)及生血寶合劑(15 ml/次，3次/d)。2015年1月8日復查血常規提示RBC 3.0×1012/L，Hb 85 g/L，Hct 26.3%，PLT 368×109/L，MCH、MCHC、CRP正常，提示貧血較前稍有改善，繼續按照原方案治療。2015年1月11日復查血常規提示RBC 3.08×1012/L，Hb 85 g/L，Hct 26.9%，PLT 379×109/L，MCH、MCHC、CRP正常； 1月15日血常規提示RBC 3.16×1012/L，Hb 84 g/L，Hct 26.9%，MCH 26.6 pg(正常值：27～34 pg)，MCHC 312 g/L(正常值：316～354 g/L)，PLT、CRP正常，血清鐵含量3 μmol/L，藥師考慮貧血糾正效果不顯著，考慮可能是由于泮托拉唑影響鐵吸收進而減少血紅蛋白合成，建議繼續原方案糾正貧血并停用泮托拉唑腸溶膠囊。2015年1月16日開始采納藥師建議并執行。1月27日復查血常規RBC 3.25×1012/L，Hb 86 g/L，Hct 27.1%，PLT 329×109/L；2月15日血常規結果RBC 3.97×1012/L，Hb 103 g/L，Hct 40.1%，PLT 325×109/L。因患者出院意愿強烈，2015年2月15日患者出院，囑患者出院后按原方案繼續口服多糖鐵復合物膠囊和生血寶合劑。2015年2月23日患者回院復查，血常規結果提示RBC 4.87×1012/L，Hb 126 g/L，Hct 43.8%，PLT 304×109/L，血中鐵含量17 μmol/L，MCH、MCHC和CRP均正常。

2 討 論

2.1 貧血類型 本例患者的貧血有以下特點：(1)患者的RBC與Hb同時下降，但以Hb下降為主，WBC與PLT正常，且MCH與MCHC曾同時低于正常值，為小細胞低色素性貧血，符合輕、中度缺鐵性貧血血象特點。(2)患者兩次檢測血清鐵含量均明顯低于正常值，提示患者存在缺鐵的誘因。(3)使用泮托拉唑的同時口服鐵劑糾正貧血效果不佳，但停用泮托拉唑后，補充鐵劑糾正貧血效果好。(4)患者無其他疾病，飲食正常。根據以上因素判斷本例貧血類型極可能是缺鐵性貧血。

2.2 貧血與泮托拉唑的關聯性評價 本病例符合以下特點：(1)用藥及貧血發生有合理的時間順序：患者入院時行血常規檢查結果無異常，未提示貧血，口服泮托拉唑第7天時Hb為78 g/L，提示中度貧血。(2)停藥以后癥狀好轉：患者出現中度貧血后給予口服多糖鐵復合物膠囊及生血寶合劑糾正貧血，但復查血常規提示貧血糾正效果不顯著；停用泮托拉唑后，患者貧血逐漸恢復正常。(3)可排除其他混雜因素對貧血的影響：有研究表明感染也是貧血的誘因[1]，但本例患者感染程度輕，無全身性感染表現，住院期間體溫與白細胞計數均正常，CRP僅短時間內升高，感染控制后2014年12月31日復查CRP正常，但是貧血并未隨著感染控制而逐漸糾正，因此排除感染是貧血的誘因。另外，手術失血也能致貧血，但本例患者術中失血量不多，在正常飲食與糾正貧血治療后貧血未能逐步糾正，可排除外科手術是貧血的誘因。(4)有合并用藥，但基本可排除合并用藥導致貧血的可能性：藥品說明書中提及，在患者使用的藥物中，注射用磷霉素鈉偶可發生周圍血象紅細胞一過性降低，乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液在臨床試驗中有報告貧血的不良反應，發生率為0.1%～1%，但這兩種藥物使用的時間短，且停用這兩種藥物后患者的RBC與Hb仍繼續下降，可排除其導致貧血的可能。根據《藥品不良反應報告和監測工作手冊》[1]中藥物不良反應關聯性的評價標準，并結合以上特點，本病例中泮托拉唑與貧血的關聯性為“很可能”。

2.3 質子泵抑制劑致缺鐵性貧血的發生機制及處理 質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)通過特異性地抑制胃黏膜壁細胞中的H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸的分泌而發揮療效。PPI對血液系統的不良反應鮮有報告，國內曾有少數學者報告奧美拉唑、泮托拉唑能降低血液中白細胞的數量[2-4]。另外，世界衛生組織曾報告一位瑞典的44歲男性因重度酒精性肝炎住院期間長期服用奧美拉唑，出現鐵吸收障礙導致貧血[5]。PPI所致的貧血不良反應可能與其長期使用有關。PPI長期使用造成胃內pH升高，影響一些微量元素及維生素的吸收，維生素C的吸收和生物利用度下降導致胃內亞硝酸鹽濃度上升，維生素B12和鐵的吸收及補充受到影響，從而可能產生缺鐵性貧血[6-8]。本例患者手術時間短、術中出血少，術后當日即恢復進食，根據相關指南[9-10]，預防使用PPI指征不足，且連續使用泮托拉唑23 d，屬于過度治療。臨床上應盡量避免長期應用PPI，對于使用PPI前有失血、嚴重感染或已診斷為貧血的患者有必要對其進行藥學監護。必須長療程使用PPI時，除了要關注其常見的不良反應，還要密切監測其血常規，若出現RBC與Hb下降，應分析原因，及時處置，確保用藥安全。

[1] 洪之武,任建安.感染致貧血的研究進展[J].醫學研究生學報,2012,25(4):414-417.

[2] 國家食品藥品監督管理局藥品安全監管司,國家藥品不良反應監測中心.藥品不良反應報告和監測工作手冊[EB/OL].(2014-03-10)[2016-03-20].http://www.gxadr.com/gxadr/web/download/Download.xhtml?groupId=F06.

[3] 曾 紅.奧美拉唑靜脈滴注致白細胞減少5例[J].中國藥師,2006,9(6):550-551.

[4] 謝奕如,陳瑞擎,黃楚珠.奧美拉唑腸溶片致白細胞減少[J].藥物不良反應雜志,2007,9(5):366-367.

[5] 林秀偉,李 娟,趙風玲.奧美拉唑致白細胞減少1例[J].中國煤炭工業醫學雜志,2006,9(1):67.

[6] 曾鵬云.奧美拉唑致缺鐵性貧血首例報道[J].藥物不良反應雜志,2002,4(5):351.

[7] Hashimoto R,Matsuda T,Chonan A.Iron-deficiency anemia caused by a proton pump inhibitor[J].Intern Med,2014,53(20):2 297-2 299.

[8] 劉建紅.長期應用質子泵抑制劑的不良反應[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(25):43-43.

[9] Sarzynski E,Puttarajappa C,Xie Y,et al.Association between proton pump inhibitor use and anemia:a retrospective cohort study[J].Dig Dis Sci,2011,56(8):2 349-2 353.

[10]中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議[J].中華醫學雜志,2002,82(14):1 000-1 001.

[11]中華醫學會外科學分會.應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識(2015)[J].中國實用外科雜志,2015,35(7):728-730.

徐星新(1987～)，男，碩士，藥師，研究方向：臨床藥學。

梁園(1979～)，女，碩士，主管藥師，研究方向：臨床藥學，E-mail：627473468@qq.com。

R 969.3；R 975

B

0253-4304(2016)07-1013-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.36

2016-03-17

2016-05-26)