膿毒癥休克患者血清氨基末端腦鈉肽前體水平變化及其與預(yù)后的相關(guān)性分析▲

唐瑞梅 林麗娥 朱 永 王 華 趙震宇

(海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，海口市 570311，E-mail：llvce203@163.com)

論著·臨床研究

膿毒癥休克患者血清氨基末端腦鈉肽前體水平變化及其與預(yù)后的相關(guān)性分析▲

唐瑞梅 林麗娥 朱 永 王 華 趙震宇

(海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，海口市 570311，E-mail：llvce203@163.com)

目的 探討膿毒癥休克患者血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平變化及其與預(yù)后的相關(guān)性。方法 對(duì)76例膿毒癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將30例出現(xiàn)休克的患者作為觀察A組，46例未出現(xiàn)休克的患者作為觀察B組。另選取同期一般感染患者40例作為對(duì)照組。比較3組患者入院時(shí)、入院12 h、入院24 h、入院48 h和入院72 h血清NT-proBNP水平變化。將膿毒癥休克患者分為死亡組和存活組，比較兩組患者不同時(shí)刻血清NT-proBNP水平變化，并分析和預(yù)后的臨床關(guān)系。結(jié)果 觀察A組、觀察B組和對(duì)照組NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察A組的NT-proBNP水平高于其他兩組，而觀察B組均顯著高于對(duì)照組。30例膿毒癥休克患者中共有9例死亡、21例存活，各時(shí)間點(diǎn)死亡組患者NT-proBNP水平高于存活組(P<0.05)。膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平和預(yù)后存在相關(guān)性(P<0.05)，其NT-proBNP水平越高患者預(yù)后越差。結(jié)論 膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平比未發(fā)生休克和一般感染患者顯著升高，其NT-proBNP水平越高患者預(yù)后越差，NT-proBNP可作為評(píng)估預(yù)后重要指標(biāo)。

膿毒癥；休克；氨基末端腦鈉肽前體；預(yù)后

膿毒癥是由感染導(dǎo)致的全身性炎癥性反應(yīng)疾病，常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、重大手術(shù)的患者。若膿毒癥患者的病情未得到及時(shí)有效控制，將導(dǎo)致疾病進(jìn)展出現(xiàn)膿毒癥休克和多器官功能障礙，直接影響救治成功率和患者存活率。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，美國(guó)每年有30～40萬(wàn)新發(fā)膿毒癥病例，其中25%～30%患者死亡[1]。我國(guó)燒傷面積大于30%的患者中膿毒癥發(fā)生率超過(guò)40%，并有約20%患者病情進(jìn)展出現(xiàn)休克或多器官功能障礙，這也是導(dǎo)致大面積燒傷患者死亡率居高不下的重要原因[2]。膿毒癥患者發(fā)病率、死亡率和治療費(fèi)用均較高，“3高現(xiàn)象”在膿毒癥休克患者中更為明顯。對(duì)膿毒癥休克患者預(yù)后影響因素進(jìn)行深入研究，及時(shí)有效指導(dǎo)治療，對(duì)改善預(yù)后具有至關(guān)重要的理論和應(yīng)用價(jià)值[3]。本研究采用回顧性分析，比較膿毒癥休克、膿毒癥非休克、一般感染患者的血清氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，以探討該因子水平和膿毒癥休克患者預(yù)后的關(guān)系，為指導(dǎo)臨床治療、預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2012年1月至2015年12月收治的76例膿毒癥患者臨床資料，其中金黃色葡萄球菌感染32例，表皮葡萄球菌感染20例，腸球菌感染14例，白色念珠菌感染3例，其他7例。將30例出現(xiàn)休克的患者作為觀察A組，其余46例未出現(xiàn)休克的患者作為觀察B組。另選取同期在我院接受治療的一般感染患者40例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)膿毒癥患者均符合“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”會(huì)議于2003年制訂的《膿毒癥治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，膿毒癥休克符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且年齡20～80歲；(2)對(duì)照組選自我院呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液科、婦產(chǎn)科收治患者；(3)患者本人和(或)家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并冠心病、心力衰竭、腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重糖尿病、肝臟疾病或自身免疫性疾病者；(2)近1周內(nèi)存在心胸外科手術(shù)、除顫、胸外心臟按壓等原因?qū)е滦募p傷標(biāo)志物水平異常升高者；(3)入院時(shí)心臟超聲檢查顯示左室收縮功能異常者；(4)近2周內(nèi)采用影響血清NT-proBNP水平藥物治療者；(5)哺乳期或妊娠者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員小組審批。觀察A組、觀察B組和對(duì)照組的性別、年齡、病程和體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 儀器設(shè)備 多參數(shù)床邊監(jiān)護(hù)儀(型號(hào)：MP-30，購(gòu)自荷蘭Philips公司)；中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(型號(hào)：S28000，購(gòu)自美國(guó)GE公司)；有創(chuàng)呼吸機(jī)(型號(hào)： KCH606，購(gòu)自淄博科創(chuàng)醫(yī)療儀器有限公司)；全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：7060，購(gòu)自日本Hitachi公司)；普通臺(tái)式離心機(jī)(型號(hào)：L400，購(gòu)自金壇市水北創(chuàng)興儀器廠)；超低溫冰箱(型號(hào)：U32V，購(gòu)自日本MDF公司)；血清NT-proBNP試劑盒(規(guī)格：48T，購(gòu)自上海研域儀器設(shè)備有限公司)。

1.3 治療方法及NT-proBNP水平檢測(cè) (1)所有膿毒癥患者均于入院后按照《膿毒癥治療指南》[4]給予對(duì)癥支持治療，對(duì)照組患者給予抗感染，調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)給予多參數(shù)床邊監(jiān)護(hù)儀和中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。必要時(shí)可給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。(2)血清NT-proBNP水平檢測(cè)：分別于入院時(shí)、入院12 h、入院24 h、入院48 h和入院72 h采集所有患者空腹靜脈血5 ml，置于抗凝管中充分震蕩后保存于-20℃，并于24 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)前常溫凍融，3 000 r/min離心20 min后取血清，按照試劑盒操作步驟進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)方法為電化學(xué)發(fā)光法。1.4 預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)膿毒癥患者預(yù)后效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，治療后1個(gè)月內(nèi)參照《膿毒癥治療指南》[4]判定患者預(yù)后，分為死亡或存活。其中將心跳和呼吸停止定義為死亡，排除因其他疾病或意外事件導(dǎo)致死亡者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者不同時(shí)刻血清NT-proBNP水平變化 3組NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12.569，P組間<0.001)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察A組的NT-proBNP水平高于其他兩組，而觀察B組均顯著高于對(duì)照組； 3組NT-proBNP水平隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而降低(F時(shí)間=13.271，P時(shí)間<0.001)；組間和時(shí)間存在交互效應(yīng)(F交互=6.798，P交互<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)3組患者血清NT-proBNP水平比較(x±s，pg/ml)

2.2 膿毒癥休克死亡和存活患者不同時(shí)刻血清NT-proBNP水平變化 30例膿毒癥休克患者中共有9例死亡、21例存活。兩組NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=11.267，P組間<0.001)，各時(shí)間點(diǎn)死亡組患者NT-proBNP水平高于存活組；兩組NT-proBNP水平隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而降低(F時(shí)間=10.769，P時(shí)間<0.001)；組間和時(shí)間存在交互效應(yīng)(F交互=5.432，P交互<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 膿毒癥休克死亡和存活患者血清NT-proBNP水平比較(x±s，pg/ml)

2.3 血清NT-proBNP水平與膿毒癥休克患者預(yù)后的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平和預(yù)后存在相關(guān)性(r=0.376，P<0.05)，患者NT-proBNP水平越高預(yù)后越差。

3 討 論

休克和多器官功能障礙綜合征是膿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。病原菌侵入患者機(jī)體后常產(chǎn)生不同類型毒素引起炎癥介質(zhì)相互作用導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，影響機(jī)體代謝、微循環(huán)、纖溶/凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫功能受到明顯抑制[6]。膿毒癥休克的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸與炎癥、免疫、感染、及凝血狀態(tài)的改變均存在緊密關(guān)系，其實(shí)質(zhì)是一系列復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的病理生理改變過(guò)程，最終嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。相關(guān)研究表明，對(duì)膿毒癥休克患者實(shí)施早期病情評(píng)估和干預(yù)是降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后的評(píng)估均具有一定指導(dǎo)意義[8]。而探討膿毒癥休克患者血清因子動(dòng)態(tài)變化是早期病情評(píng)估的重中之重。

NT-proBNP是一種天然生物多肽，主要由心肌細(xì)胞合成。該因子大量?jī)?chǔ)藏于心房細(xì)胞中。心功能不全是導(dǎo)致血清NT-proBNP水平異常升高的主要原因，隨著研究的不斷深入，該因子水平已成為公認(rèn)的判斷心衰患者預(yù)后效果的重要輔助指標(biāo)，常被用于診斷心功能不全。近年來(lái)有研究顯示該因子水平異常升高和膿毒癥休克的發(fā)生及進(jìn)展也存在密切關(guān)聯(lián)[9-10]。膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平異常升高因素除心功能不全、右心室負(fù)荷加重、相關(guān)藥物應(yīng)用和心肌抑制外，炎癥因子及毒素也在此過(guò)程中起到促進(jìn)作用[11]。膿毒癥休克患者存在急性心室擴(kuò)張，同時(shí)心室壓力-容量負(fù)荷過(guò)重也會(huì)促進(jìn)NT-proBNP的合成和釋放，最終導(dǎo)致血清NT-proBNP水平顯著升高[12]。國(guó)外研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者病情越嚴(yán)重，血清NT-proBNP水平越高，而患者病死率也越高，預(yù)后越差[13]，表明膿毒癥患者預(yù)后成效和該因子水平存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，觀察A組不同時(shí)刻血清NT-proBNP水平均較高于觀察B組和對(duì)照組(P<0.05)，且膿毒癥休克患者死亡組不同時(shí)刻水平均高于存活組(P<0.05)，膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平與預(yù)后相關(guān)(P<0.05)，提示該因子水平越高，患者預(yù)后越差，和上述研究結(jié)果相似。結(jié)合相關(guān)臨床研究和工作經(jīng)驗(yàn)，分析膿毒癥休克患者血清NT-proBNP異常升高的原因主要有：(1)膿毒癥休克患者常出現(xiàn)心肌抑制和心功能不全并發(fā)癥，嚴(yán)重影響心臟功能；(2)膿毒癥休克患者腎功能狀態(tài)較差，液體復(fù)蘇狀況會(huì)影響血清NT-proBNP水平；(3)機(jī)械通氣以及血管活性藥物應(yīng)用也會(huì)促使血清NT-proBNP水平異常升高。

綜上所述，膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平較非休克患者和一般感染患者均顯著升高，且該因子水平越高，預(yù)后越差。臨床治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)血清NT-proBNP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案，以有效改善患者預(yù)后。

[1] 龐曉清,潘 瑩,李建春,等.膿毒癥數(shù)據(jù)庫(kù)簡(jiǎn)介[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(2):155-157.

[2] De Geer L,Engvall J,Oscarsson A.Strain echocardiography in septic shock-a comparison with systolic and diastolic function parameters,cardiac biomarkers and outcome[J].Crit Care,2015,19:122.

[3] 汪宗昱,李宏亮,么改琦,等.膿毒癥心肌抑制對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和器官功能及預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(3):180-184.

[4] 姚詠明,盛志勇,林洪遠(yuǎn),等,譯.2003年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(SSC)會(huì)議制定的膿毒癥治療指南[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(11):645-646.

[5] 高 戈,馮 喆,常志剛,等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重癥急救醫(yī)學(xué),2013,25(8):501-505.

[6] 張志榮,李 強(qiáng).老年膿毒癥患者血漿BNP和肌鈣蛋白I檢測(cè)的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(19):19-21,25.

[7] Timsit JF,Citerio G,Bakker J,et al.Year in review in Intensive Care Medicine 2013:Ⅲ.Sepsis,infections,respiratory diseases,pediatrics[J].Intensive Care Med,2014,40(4):471-483.

[8] 張近波,張小樂(lè),董美平,等.RIFLE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院危重膿毒癥患者死亡率的預(yù)測(cè)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2012,28(8):575-577.

[9] 張新萍,肖政輝,劉 娟,等.血漿N端B型腦鈉肽水平在膿毒癥患兒中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2015,17(1):28-32.

[10]Samransamruajkit R,Uppala R,Pongsanon K,et al.Clinical outcomes after utilizing surviving sepsis campaign in children with septic shock and prognostic value of initial plasma NT-proBNP[J].Indian J Crit Care Med,2014,18(2):70-76.

[11]譚蘭婷,桂海波,楊桂香,等.心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分在感染性休克患者預(yù)后判斷中的價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2015,35(5):385-389.

[12]Guaricci AI,Santoro F,Paoletti Perini A,et al.Correlations between NT-proBNP,outcome and haemodynamics in patients with septic shock[J].Acta Cardiol,2015,70(5):545-552.

[13]Landesberg G,Levin PD,Gilon D,et al.Myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock:no correlation with inflammatory cytokines in real-life clinical setting[J].Chest,2015,148(1):93-102.

Variation of serum amino-terminal pro-brain natriuretic peptide level and its correlation with prognosis in patients with septic shock

TANGRui-mei,LINLi-e,ZHUYong,WANGHua,ZHAOZhen-yu

(DepartmentofHematology,HainanProvincialPeople′sHospital,Haikou570311,China)

Objective To explore the variation of serum amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) level and its correlation with the prognosis in patients with septic shock.Methods The clinical data of 76 patients with sepsis were analyzed retrospectively.Thirty patients with shock were taken as observation A group and 46 patients without shock as observation B group.Forty patients with common infection during the same period were selected as control group.The variations of serum NT-proBNP levels were observed and compared among three groups at admission,after 12,24,48 and 72 hours of admission.The patients with septic shock were divided into death group and survival group,and the variations of serum NT-proBNP levels were compared between two groups at each time point.Then the clinical relationship of NT-proBNP level with prognosis was analyzed.Results There was significant difference in the NT-proBNP level among the observation A group,observation B group and control group(P<0.05).At each time point,the NT-proBNP level of the observation A group was significantly higher than those of the other two groups(P<0.05),and the level of the observation B group was significantly higher than that of the control group(P<0.05).Of 30 patients with septic shock,9 cases died and 21 survived.At each time point,the NT-proBNP level of the death group was higher than that of the survival group(P<0.05).The serum NT-proBNP level positively correlated with prognosis in the patients with septic shock(P<0.05),and the NT-proBNP level was higher when the prognosis got worse.Conclusion The serum NT-proBNP level of the patients with septic shock is significantly higher than that of the patients without shock or the patients with common infection,and the NT-proBNP level is higher when the prognosis gets worse.NT-proBNP level can be used as an important indicator for evaluating prognosis. 【Key words】 Sepsis,Shock,Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide,Prognosis

海南省自然科學(xué)基金(814322)

唐瑞梅(1983～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：血液相關(guān)疾病。

R 541.64

A

0253-4304(2016)07-0916-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.06

2016-03-07

2016-05-13)