血小板分布寬度與慢性完全閉塞性冠狀動脈病變的關(guān)系▲

陶 波 蔣學俊 方 釗 劉浙波 王建銘

(武漢大學人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 武漢市 430060，E-mail：taoboss1992@163.com)

論著·臨床研究

血小板分布寬度與慢性完全閉塞性冠狀動脈病變的關(guān)系▲

陶 波 蔣學俊 方 釗 劉浙波 王建銘

(武漢大學人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 武漢市 430060，E-mail：taoboss1992@163.com)

目的 探討血小板分布寬度(PDW)與慢性完全閉塞性冠狀動脈病變(CTO)的關(guān)系。方法 選取行冠狀動脈造影的255例患者，將其分為冠狀動脈正常組、冠心病非CTO組和CTO組，每組85例。比較3組患者的臨床資料及血生化指標，采用多元logsitic回歸分析冠心病患者發(fā)生CTO的危險因素，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析PDW預(yù)測CTO的敏感性及特異性。結(jié)果 CTO組PDW水平明顯高于其余兩組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示PDW、WBC、Gensini積分是冠心病患者發(fā)生CTO的危險因素(P<0.05)。ROC曲線結(jié)果顯示，PDW截點值為12.35時，PDW預(yù)測CTO的敏感性和特異性分別為73.0%和57.0%。PDW與CTO組冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關(guān)(r=0.946，P<0.05)。結(jié)論 PDW與CTO有關(guān)，前者可獨立預(yù)測CTO的發(fā)生及評估冠狀動脈狹窄程度，并且具有較好的敏感性。

慢性完全閉塞性冠狀動脈病變；冠心病；血小板分布寬度

慢性完全閉塞性冠狀動脈病變(chronic total occlusion of coronary artery，CTO)是一種嚴重血管病變，是動脈粥樣硬化病變逐漸發(fā)展至嚴重狹窄病變的終末階段，通常是指冠狀動脈在輕中度狹窄的基礎(chǔ)上，由于粥樣硬化斑塊破裂、血小板活化聚集等，進一步致使急性血栓的形成并機化，乃至纖維化及鈣化，最終使得冠狀動脈管腔重度狹窄甚至閉塞[1-3]。隨著社會生活水平的提高、生活方式的改變，以及醫(yī)學診斷水平的提高，目前CTO病變占冠心病的30%以上，但由于其復(fù)雜性及治療操作的困難性，目前接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者比例不足10%[4]。與非完全閉塞性冠狀動脈病變相比，該類病變手術(shù)時間長，成功率低，而且較易發(fā)生再狹窄，效果較差。盡管成功開通病變血管對于長期預(yù)后有很好的效果，但是存在的困難性也是不容小覷。因此CTO的主要治療目的為緩解心肌缺血的癥狀、改善生活質(zhì)量、提高生存率。

血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)是反映外周血中血小板體積的異質(zhì)性參數(shù)，可用于反映血小板體積大小的變異情況，既往主要作為白血病、再生障礙性貧血、巨幼紅細胞性貧血、病毒性肝炎等疾病的輔助診斷指標。近年來國內(nèi)外多項研究表明，在血栓性疾病的發(fā)生過程中，血常規(guī)檢查的參數(shù)，如血小板數(shù)量、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)以及PDW均有明顯變化[5-8]。本研究通過觀察CTO患者PDW的變化情況，并探討其與CTO的關(guān)系，以更好地指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年1月在武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的CTO患者85例為CTO組，所有患者冠狀動脈左主干(left main coronary artery，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)左回旋支(left circumflex artery，LCX)、右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)以及其他血管至少有一支血管經(jīng)冠狀動脈造影證實完全閉塞，且閉塞時間>3個月。選擇同期行冠狀動脈造影診斷為冠心病的85例患者為冠心病非CTO組，以及同期冠狀動脈造影結(jié)果提示冠狀動脈正常的85例患者作為冠狀動脈正常組，均為因胸痛就診且同時存在高危因素(如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等)而行冠狀動脈造影檢查。排除標準：嚴重肝、腎功能不全，腫瘤、甲狀腺、風濕性、血液性疾病、急性感染、口服激素及近期(<3個月)中風及重大手術(shù)者。3組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者臨床資料分析

1.2 方法

1.2.1 資料收集：詳細記錄每個患者的病史基本信息，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、住院時間。吸煙是指吸煙≥1支/d，持續(xù)1年以上者；高血壓采用2014年美國高血壓聯(lián)合委員會第8次報告(the Eighth Joint National Committee，JNC8)高血壓防治指南診斷標準[9]；糖尿病采用2014年美國糖尿病學會2 型糖尿病診斷標準[10]。

1.2.2 臨床生化指標檢測：入選者于入院后24 h內(nèi)抽取血樣行血常規(guī)，空腹測定空腹血糖、TC、TG、LDL-C、 HDL-C等生化指標。入選患者入院后即抽取肘靜脈血2 ml，注入含有乙二胺四乙酸的密閉試管內(nèi)，混勻，立即送至檢驗科，規(guī)定時間內(nèi)將血標本放入全自動血細胞分析儀進行血常規(guī)測定。于入院第2天清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，注入含有肝素的抗凝管內(nèi)，混勻，送至檢驗科，應(yīng)用全自動生化分析儀完成血脂等生化指標檢測。

1.2.3 冠狀動脈造影：所有患者均由專業(yè)醫(yī)師常規(guī)按照Judlkin′s法進行冠狀動脈造影術(shù)，選用橈動脈或股動脈為入路，行左右冠狀動脈血管多部位選擇性造影。常規(guī)左冠6個投照體位，右冠2個投照體位。至少由2位心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)生對造影結(jié)果進行分析，記錄病變血管數(shù)量及病變狹窄程度。主要的冠狀動脈血管定義為LM、LAD、LCX、RCA以及其他血管。以冠狀動脈LM或LAD、LCX、RCA中≥1支血管或主要分支狹窄程度≥50%作為記錄病變血管的標準。其中至少1支冠狀動脈主支血管病變程度(LAD、LCX、RCA、中間支)為冠心病病變。根據(jù)術(shù)者冠狀動脈造影結(jié)果對CTO病變定義為：無血流灌注伴/不伴側(cè)支循環(huán)，完全閉塞性，可見造影劑滯留的冠狀動脈病變。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量數(shù)據(jù)如服從正態(tài)分布，以(x±s)表示，比較采用t檢驗，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗。采用多元logistic回歸分析CTO的獨立危險因素，應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析PDW對CTO的預(yù)測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前血常規(guī)及血生化指標比較 3組的WBC、PDW、空腹血糖比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CTO組的WBC、PDW、空腹血糖均最高(P<0.05)。3組血小板、MPV、TG、TC、HDL、LDL比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 CTO的影響因素分析 在所有冠心病患者中，將年齡、性別、血常規(guī)、血生化等指標作為可能影響CTO發(fā)生的因素進行單變量相關(guān)分析，結(jié)果顯示CTO組的PDW、WBC、空腹血糖、病變支數(shù)、Gensini積分均高于冠心病非CTO組(P<0.05)，見表3。以是否為冠狀動脈閉塞性病變?yōu)橐蜃兞浚瑢⑸鲜鲇薪y(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PDW、WBC、Gensini積分進入最終方程，3者是冠心病患者發(fā)生CTO的危險因素(P<0.05)，見表4。

表2 3組患者治療前血常規(guī)及血生化指標比較(x±s)

表3 影響CTO發(fā)生的相關(guān)因素的單因素分析

表4 CTO發(fā)生的多因素logistic回歸分析

2.3 PDW對預(yù)測CTO的價值ROC曲線分析 應(yīng)用ROC曲線分析PDW對CTO的預(yù)測價值，結(jié)果顯示曲線下面積0.599，95%CI[0.512，0.686]，P<0.001，當PDW截點值為12.35時，入院時PDW對CTO進行預(yù)測的敏感性和特異性分別為73.0%和57.0%。

2.4 PDW與CTO冠狀動脈病變程度的相關(guān)性分析 對CTO患者行冠狀動脈造影檢查結(jié)果進行回顧分析，并分別計算每一位患者的Gensini積分。Pearson分析結(jié)果顯示，PDW與Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.946，P<0.001)。

3 討 論

目前中國已經(jīng)進入人口老齡化社會，冠心病、糖尿病、腦卒中等各種慢性疾病的患病率逐漸增加；尤其是冠心病的發(fā)展呈絕對上升趨勢，且有年輕化、嚴重化的趨勢，已經(jīng)成為威脅人類健康的心腦血管疾病之首。CTO病變?yōu)楣谛牟〉膰乐仡愋停啾憩F(xiàn)為鈣化病變、彌漫性血管病變、多支血管病變，且常合并心功能降低，患者的生存質(zhì)量較差，病死率較高。

血小板在冠心病不同時期都發(fā)揮著重要的作用，其主要表現(xiàn)為血小板活化聚集，目前MPV和PDW是反映血小板活化的主要指標[7，11]，以往的研究主要集中在MPV與冠心病的關(guān)系，近期研究發(fā)現(xiàn)PDW是反映血小板活化更為敏感的指標，相對于MPV能夠提供更多的信息[12]。CTO病變的機制主要是由血栓閉塞并逐漸機化所致，其病理學特征為不同程度的鈣鹽沉積、炎性細胞浸潤和微血管形成，血小板在其形成過程中扮演了極為重要的角色。有學者發(fā)現(xiàn)高水平的PDW可預(yù)測冠心病患者CTO的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果也顯示，CTO組PDW 水平高于冠心病非CTO組和冠狀動脈正常組(P<0.05)，而進一步的logistic回歸分析結(jié)果顯示，PDW為冠心病患者發(fā)生CTO的獨立危險因素(P<0.05)，這與上述研究結(jié)果相似。目前CTO中PDW增高的具體作用機制并不是很明確，目前有以下觀點：(1)動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致血小板在斑塊破裂處發(fā)生聚集，激活血小板功能。這些激活的血小板改變血小板的形態(tài)，使偽足突起，而偽足的形成會使血小板體積分布不均，使PDW值增高[14]。(2)在早期血栓形成的過程中會消耗大量的血小板，使體內(nèi)血小板數(shù)量減少，骨髓組織中巨核細胞分裂活躍并釋放大量新生的血小板進入血液循環(huán)，這些新生的血小板中含有較多的蛋白質(zhì)、酶等，使這類酶反應(yīng)頻繁，導(dǎo)致這類血小板體積較大，使PDW增大[15]。

ROC曲線結(jié)果提示患者入院時PDW水平診斷CTO具有較好的靈敏度，提示入院時PDW水平是預(yù)測冠心病患者發(fā)生CTO的良好指標。此外，PDW與CTO冠狀動脈病變積分Gensini積分呈正相關(guān)(P<0.05)，提示PDW水平還可反映CTO患者冠狀動脈狹窄程度。

此外，有學者認為CTO是一種慢性的炎癥過程，其炎癥因子的擴散及全身炎癥反應(yīng)的繼發(fā)導(dǎo)致了心血管疾病的發(fā)生。Kounis等[16]認為炎癥指標可以作為CTO病變的早期診斷指標之一。本研究中發(fā)現(xiàn)CTO組患者WBC水平高于另外兩組(P<0.05)，且logistic回歸分析顯示W(wǎng)BC水平與CTO的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，提示W(wǎng)BC為冠心病患者CTO發(fā)生的預(yù)測因素，與上述研究結(jié)果相似。高血糖被認為是發(fā)生心血管疾病的高危因素[17]，本研究結(jié)果也顯示，CTO組空腹血糖水平高于其余兩組(P<0.05)，冠心病組空腹血糖水平高于冠狀動脈正常組。

綜上所述，PDW可作為預(yù)測CTO發(fā)生的一種簡單血清標志物，可以盡早對冠心病患者進行危險分層，指導(dǎo)患者早期診斷治療，避免進一步發(fā)展至CTO階段。此項檢驗指標的方法快捷、 敏感， 臨床上已廣泛應(yīng)用，且不增加臨床成本，在我國基層醫(yī)院均可以實施。本研究為小樣本量回顧性研究，有一定的局限性和不足，期待今后有更多前瞻性、多中心的研究來進一步闡明 PDW與CTO的關(guān)系及具體機制。

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Relation of platelet distribution width with chronic total occlusion of coronary artery

TAOBo,JIANGXue-jun,FANGZhao,LIUZhe-bo,WANGJian-ming

(DepartmentofCardiovascularMedicine,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the platelet distribution width(PDW) with chronic total occlusion of coronary artery(CTO).Methods A total of 255 patients undergoing coronary angiography were enrolled and were divided into normal coronary artery group,non-CTO coronary heart disease group and CTO group,with 85 cases in each group.The clinical data and blood biochemical indices were compared among three groups.The risk factors for incidence of CTO in patients with coronary heart disease were analyzed using multivariate logistic regression analysis.The sensitivity and specificity of PDW for predicting CTO were assessed using receiver operating characteristic(ROC) curve.Results The level of PDW in CTO group was significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).The result of multivariate logistic regression analysis showed that PDW,WBC and Gensini score were the risk factors for incidence of CTO in patients with coronary heart disease(P<0.05).The result of ROC curve showed that the sensitivity and specificity were 73.0% and 57.0%,respectively,when the cut-off value of PDW was 12.35.PDW positively correlated with the severity of coronary artery lesion in CTO group(r=0.946,P<0.05).Conclusion PDW correlates with CTO.The former can independently predict the CTO and evaluate the severity of coronary artery lesion,and obtains a better sensitivity.

Chronic total occlusion of coronary artery,Coronary artery disease,Platelet distribution width

國家自然科學基金(81170307)

陶波(1992～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：冠心病及生物新材料。

蔣學俊(1967～)，男，博士，教授，研究方向：冠心病及生物新材料，E-mail：xjjiang@whu.edu.cn。

R 541.4

A

0253-4304(2016)07-0910-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.04

2016-02-10

2016-04-19)