微刺激促排卵在卵巢功能正常患者體外受精-胚胎移植中的應用效果▲

柳雪琴 梁雪飛 王書佳

(廣西壯族自治區衛生計生委生殖中心，南寧市 530021，E-mail：liuxueqin7@126.com)

論著·臨床研究

微刺激促排卵在卵巢功能正常患者體外受精-胚胎移植中的應用效果▲

柳雪琴 梁雪飛 王書佳

(廣西壯族自治區衛生計生委生殖中心，南寧市 530021，E-mail：liuxueqin7@126.com)

目的 探討微刺激促排卵方案在卵巢功能正常的患者行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療中的應用效果。方法 選擇首次行IVF-ET助孕治療的卵巢功能正常的不孕患者79例，年齡均<35歲，分為研究組共35例(35個周期)及對照組共44例(44個周期)，研究組使用微刺激方案促排卵，對照組采用標準長方案促排卵治療。比較兩組的胚胎移植情況、激素水平及臨床結局等。結果 研究組中，有1例因雌二醇(E2)水平下降和黃體酮水平上升取消用藥周期，1例因胚胎質量差取消移植，1例出現黃體生成素(LH)峰而排卵，共32個周期進行胚胎移植，獲卵數(8.35±3.35)枚，臨床妊娠13例，周期臨床妊娠率為40.62%(13/32)；對照組無出現LH峰、E2水平下降和黃體酮水平上升等情況，共41個周期行胚胎移植，獲卵數(14.2±6.9)枚，臨床妊娠21例，周期臨床妊娠率51.21%(21/41)。與對照組比較，研究組人絨毛膜促性腺激素(HCG)使用日的LH及黃體酮水平較高、E2水平較低、子宮內膜厚度較薄，使用尿促性腺激素的時間及劑量、獲卵數、M2卵、移植胚胎數和凍胚數均較少(P均<0.05)；兩組受精率、優胚率、妊娠率、胚胎種植率、累積妊娠率、多胎率、流產率、宮外孕率和卵巢過度刺激綜合征發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 對于卵巢功能正常的患者應用微刺激方案行IVF-ET助孕治療可以取得一定的臨床效果，但不如標準長促排卵方案穩定。

體外受精-胚胎移植；微刺激；長方案；促排卵；臨床結局

從1978年世界上第一例試管嬰兒的誕生以來，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術已成為不孕不育家庭解決生育問題的首選方法[1]。在IVF-ET中，以促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrophin-releasing hormoneagonist，GnRHa)為主的黃體期降調長方案在輔助生殖技術中的應用已經有20多年歷史[2]。GnRHa長方案取得了較好的臨床效果，明顯提高了輔助生殖技術的臨床可操作性和妊娠率。但由于大劑量使用激素會產生一定的副作用，如卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)等，給患者身心帶來極大傷害[3]。針對特定的患者制定出最佳的促排卵方案以獲得優質的卵子和胚胎，并避免一系列并發癥的發生，已成為輔助生殖領域的研究熱點，并由此明確提出控制性超排卵方案(controlled ovarian stimulation，COS)的方案個體化理念[4]。近年來，對卵巢刺激較小的微刺激方案越來越受到臨床醫生的青睞。但以往微刺激方案多用于卵巢反應低的患者，而應用于卵巢功能正常的患者中的研究報告較少。本研究將微刺激方案應用于卵巢功能正常的不孕癥患者，并與標準長方案進行比較，從而探討微刺激方案在卵巢功能正常的不孕癥患者中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2012年7月在本生殖中心首次行IVF-ET助孕治療的不孕患者79例，年齡均<35歲。納入標準：因輸卵管因素行IVF-ET治療的卵巢功能正常患者。卵巢功能正常的判斷標準：基礎卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)<12 U/L、雌二醇(estradiol，E2)<180 pmol/L、竇卵泡數6～10個。排除標準：多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能不良等卵巢功能異常者，子宮內膜異位癥患者及子宮畸形和子宮內膜息肉、內膜不均勻等子宮因素造成的不孕患者。采用隨機數字表法將患者分為兩組，其中研究組共35例(35個周期)，使用微刺激方案促排卵，對照組共44 例(44個周期)，采用標準長方案促排卵治療。兩組患者年齡、不孕年限、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)等基礎內分泌指標、子宮內膜厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(x±s)

注：*為IVF-ET前，在月經期的第15～20天所測得的子宮內膜厚度。

1.2 用藥方案

1.2.1 研究組：于月經期的第3天用克羅米芬(塞浦路斯高特制藥有限公司生產，批號F0204)，50 mg/次，1次/d，共用5 d，或使用來曲唑(江西恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號13082356)，2.5 g/次，1次/d，共用5 d。連服5 d后B超監測卵泡大小，并抽血測LH、E2、黃體酮水平，第8天根據卵泡的大小酌情加用尿促性腺激素(麗珠集團麗珠制藥廠生成，批號131001)肌注，75 IU/d，1次/d，根據卵泡大小，卵泡大小<14 mm用3 d，≥14 mm而<17 mm用2 d，然后再監測卵泡大小調整劑量；或第3天即開始使用尿促性腺激素啟動，75 IU/d，1次/d，肌注，連用4 d，第7天根據卵泡大小調整劑量。當卵泡直徑達14 mm時加用西曲瑞克(思澤凱，生產公司：Avenue du Bearn，64320 Idron，法國；批號：3B437C)，0.25 mg/次，1次/d，直到使用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日。當至少有一個成熟卵泡直徑≥18 mm，且每個成熟卵泡血中E2值達到732 pmol/L時，當日晚上肌肉注射HCG(麗珠集團麗珠制藥廠，批號131210)5 000～10 000 U，35～36 h后B 超引導下經陰道穿刺取卵。

1.2.2 對照組：于前次月經的黃體中期即月經期第21天使用長效GnRHa(達菲林) (醋酸曲普瑞林；生產廠家：法國Ipsen Pharma Biotech-Signes，批號：G0202P)1.25 mg降調節，單次給藥，當垂體完全降調節(即子宮內膜厚度≤5 mm、雙側卵巢卵泡直徑<10 mm、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L)后一般14 d開始使用尿促性腺激素促排卵，啟動劑量為150 IU/次，1次/d，連用5 d，然后監測B超了解卵泡大小和測血LH、E2、黃體酮水平，根據卵泡生長情況及血E2水平，調整尿促性腺激素劑量，當主導卵泡平均直徑≥18 mm或3個卵泡平均直徑≥16 mm時，肌肉注射HCG 5 000～10 000 U，36 h后陰道B超指引下經陰道取卵。

1.3 FSH、LH、E2、黃體酮、HCG等指標的檢測方法 采集靜脈血5 ml，3 000 r/min離心12 min，采用化學發光法(貝克曼DXI儀器)進行檢測。

1.4 受精方式、胚胎質量評估及胚胎移植 取卵后卵子放在裝有卵子培養基的3037皿內培養4～6 h受精，根據患者的不同病情選擇常規體外受精或卵泡漿內單精子注射；并根據卵裂球形態與大小、核碎片量和分布、胞質均質情況等進行胚胎評分[5]，共分為6 級，1、2級為優質胚胎。取卵后第2～3日行胚胎移植，移植步驟：(1)患者術前適當充盈膀胱，取膀胱截石位，窺器暴露宮頸，用生理鹽水浸濕的消毒棉球拭凈宮頸管及周圍穹窿部以除去過多的分泌物，培養液濕潤頸管。B超監測下將移植導管的外套管置入宮頸內口，再次核對夫婦姓名。(2)用1 ml注射器連接移植管內芯，吸入1～3個移植胚胎，將吸有胚胎的移植管內芯經外套管置入宮腔，距離宮底約1～2 cm處緩慢注入，靜置片刻抽出移植管并將移植管內芯送回培養室，檢查胚胎是否已經全部移入子宮，若發現有胚胎存留應立即行第2次移植。兩組均在采卵當日給予黃體酮膠囊300 mg口服，移植后14 d時檢測血HCG值，確定是否妊娠，移植28天B超檢查見宮腔內有妊娠囊者為臨床妊娠。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件對資料進行統計學處理。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組胚胎移植及臨床妊娠情況比較 研究組35個微刺激周期中，促排卵中有1例因E2水平下降和黃體酮水平上升取消用藥周期，1例因胚胎質量差取消移植，1例出現LH峰而排卵未取卵，共33個周期進行采卵和32個周期胚胎移植，平均獲卵數(8.35±3.35) 枚，臨床妊娠13 例，新鮮周期臨床妊娠率為40.63%(13/32)。對照組中44個行長方案促排卵周期中，無一例出現LH峰、E2水平下降和黃體酮水平上升，共44個周期進行采卵，有3例為預防OHSS的發生而取消鮮胚移植，行全胚冷凍，有41個周期行胚胎移植，平均獲卵數(14.2±6.91)枚，臨床妊娠21例，新鮮周期臨床妊娠率51.21%(21/41)。

2.2 兩組尿促性腺激素使用情況、激素水平及臨床結局比較 與對照組比較，研究組使用尿促性腺激素的時間較短、劑量較少，HCG日的LH、黃體酮水平較高、HCG日的E2水平較低，HCG日子宮內膜厚度較薄，獲卵數、M2卵較少(P均<0.05)，且移植胚胎數和凍胚數均較少(P均<0.05)；兩組受精率、優胚率、妊娠率、胚胎種植率、累積妊娠率、多胎率、流產率、宮外孕率和OHSS發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組尿促性腺激素使用情況、激素水平及臨床結局比較

續表2

注：*使用確切概率法進行比較。

3 討 論

隨著人類輔助生殖技術的不斷發展，胚胎種植率和臨床妊娠率有較大幅度地提升，獲得成功妊娠所需的卵子數目趨于減少；與此同時，有關常規GnRHa長方案促排卵所帶來的不良反應的報告不斷增加，其不良反應包括：(1)過多卵泡發育會改變體內激素水平，影響卵子胚胎質量及子宮內膜容受性，增加OHSS的風險[6]；(2)導致卵母細胞的非整倍體比率上升，胚胎染色體異常比例升高[7]；(3)超量排卵所引發的卵巢癌遠期危險上升[8]；(4)GnRHa可抑制顆粒細胞E2的合成，不利于胚胎著床和妊娠的維持[9]；(5)治療程序復雜，療程長，價格昂貴，容易給患者造成不利的身心負擔[10]。因而有學者主張在治療過程中使用小劑量的促排卵藥物對卵巢實施“微刺激”，微刺激方案是指不進行垂體降調節，直接采用小劑量促性腺激素、枸櫞酸氯米芬、芳香化酶抑制劑等藥物行IVF-ET 的促排卵方案。以往微刺激方案更多用于卵巢低反應患者，它不僅能改善卵巢的低反應性，而且獲得了質量相對較好的卵母細胞和優質胚胎；但隨著個體化方案的提出和GnRHa拮抗劑(思澤凱)的應用，對卵巢刺激輕微的刺激方案受到更多學者的關注，并取得了一定的臨床治療結果。

本研究中，研究組微刺激周期中有1例出現LH峰而排卵，而對照組無一例發生。微刺激方案是一般應用克羅米芬或GnRHa拮抗劑(思澤凱)抑制LH峰，GnRHa拮抗劑的特點是競爭性結合垂體細胞表面的GnRHa受體，并不是耗竭表面受體，使用后均可快速而有效地抑制垂體促性腺激素的分泌，對LH的抑制呈劑量依賴性，抑制作用可被大劑量的GnRHa所逆轉。對照組即是通過GnRHa激動劑對垂體的降調節，抑制LH峰的發生。研究組中，有2例因E2下降和黃體酮上升而取消用藥周期，但對照組無該情況出現。此外，在HCG日，對照組血清LH和黃體酮的水平低于研究組(P<0.05)，而對照組E2水平高于研究組(P<0.05)。提示微刺激方案雖然取得一定的臨床效果，但無法達到對照組使用GnRHa激動劑對激素的穩定調控作用。

本研究中，研究組在HCG日的子宮內膜內膜厚度、獲卵數、M2卵數小于對照組(P<0.05)，這與研究組使用尿促性腺激素的劑量明顯低于對照組有關。而兩組的卵子受精率、優胚率、妊娠率、胚胎種植率和累積妊娠率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。此外，研究組多胎率、OHSS發生率和宮外孕發生率均為0，且流產率相對較低。上述結果提示研究組在降低尿促性腺激素使用劑量的同時，雖然部分指標不如對照組，卻取得了與后者相當的臨床治療效果，且有效地降低了由于促排卵所引起的不良反應。沈娟等[11]在卵巢功能正常的不孕患者群體中開展的微刺激與常規促排卵方案后行體外受精-胚胎移植，結果顯示施行微刺激方案的研究組取得了一定的臨床治療效果，但研究組平均獲卵數和臨床妊娠率均低于施行常規促排卵方案的對照組，這與本研究結果相似。

綜上所述，與常規標準方案相比，微刺激方促排卵案因獲卵數少，手術損傷少，無麻醉風險，可降低OHSS的發生率，故降低了促排引發的近期不良反應和遠期風險，并為患者提供一個更為經濟的選擇。且微刺激方案因不需降調，失敗后可短時間內進行下周期，但其亦存在不足之處，即可能出現早發LH峰而造成早發排卵或取消周期。因此，對于卵巢功能正常的患者在施行輔助生殖助孕治療時，應根據患者具體情況決定是否使用微刺激方案促排卵。

[1] Buster JE.Infertility,diagnosis,management,and IVF[J].Fertil Steril,2012,98(1):250.

[2] Farhi J,Fisch B,Sapir O,et al.Effect of coasting on IVF cycle characteristics and outcome in short vs.long GnRH agonist protocols[J].Gynecol Endocrinol,2010,26(3):187-192.

[3] 柳雪琴,張海英,莫似恩,等.來曲唑和克羅米酚兩種微刺激方法助孕的臨床結局比較[J].微創醫學,2010,5(3):222-224.

[4] Matsaseng T,Kruger T,Steyn W.Mild ovarian stimulation for in vitro fertilization:are we ready to change? A meta-analysis[J].Gynecol Obstet Invest,2013,76(4):233-240.

[5] Yeung WS,Li RH,Cheung TM,et al.Frozen-thawed embryo transfer cycles[J].Hong Kong Med J,2009,15(6):420-426.

[6] Ferraretti AP,Gianaroli L,Magli MC,et al.Mild ovarian stimulation with clomiphene citrate launch is a realistic option for in vitro fertilization[J].Fertil Steril,2015,104(2):333-338.

[7] Vanneste E,Voet T,Le Caignec C,et al.Chromosome instability is common in human cleavage-stage embryos[J].Nat Med,2009,15(5):577-583.

[8] Eftekhar M,Mohammadian F,Davar R,et al.Comparison of pregnancy outcome after letrozole versus clomiphene treatment for mild ovarian stimulation protocol in poor responders[J].Iran J Reprod Med,2014,12(11):725-730.

[9] Sohrabvand F,Ansari Sh,Bagheri M.Efficacy of combined metformin-letrozole in comparison with metformin-clomiphene citrate in clomiphene-resistant infertile women with polycystic ovarian disease[J].Hum Reprod,2006,21(6):1 432-1 435.

[10]Karimzadeh MA,Mashayekhy M,Mohammadian F,et al.Comparison of mild and microdose GnRH agonist flare protocols on IVF outcome in poor responders[J].Arch Gynecol Obstet,2011,283(5):1 159-1 164.

[11]沈 娟,王義賢,梁 瀟,等.微刺激與常規促排卵方案在體外受精-胚胎移植中的效果[J].北京大學學報(醫學版),2013,45(6):892-895.

Application efficacy of mild stimulation protocol during in vitro fertilization and embryo transfer in patients with normal ovarian function

LIUXue-qin,LIANGXue-fei,WANGShu-jia

(FamilyPlanningResearchCenter,GuangxiZhuangAutonomousRegionHealthandFamilyPlanningCommission,Nanning530021,China)

Objective To explore the application efficacy of mild stimulation protocol during in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET) in patients with normal ovarian function.Methods Seventy-nine infertile patients (younger than 35 years old) with normal ovarian function received IVF-ET treatment for the first time and were selected in this study.The patients were divided into study group(n=35,consisted of 35 cycles) and control group(n=44,consisted of 44 cycles) .Mild stimulation protocol and standard long protocol for stimulation were conducted in the study group and the control group respectively.The embryo transplantation,hormone levels and clinical outcomes were compared between the two groups.Results In the study group,medication cycle was cancelled in one case due to the decreasing estradiol(E2) level and increasing progesterone level,transplantation was cancelled in one case due to the poor quality of the embryo,and ovulation occurred in one case due to the onset of luteotropic hormone(LH) peak,thus embryo transplantation was conducted in 32 cycles.The number of retrieved oocytes was (8.35±3.35),and clinical pregnancy was performed in 13 cases and the clinical pregnancy rate of cycle was 40.62%(13/32) in the study group.In the control group,no LH peak,decreasing E2level and increasing progesterone level occurred in any cases,and embryo transplantation was conducted in 41 cycles.The number of retrieved oocytes was (14.2±6.9),and clinical pregnancy was performed in 21 cases and the clinical pregnancy rate of cycle was 51.21%(21/41) in the control group.Compared to the control group,LH and progesterone levels were higher,E2level was lower and endometrial thickness was thinner on the day of using human chorionic gonadotropin(HCG),the usage duration and dosage of menotropins,the numbers of retrieved oocytes and M2 oocytes,transferring embryos and cryopreserved embryos were less in the study group(allP<0.05).There were no statistical differences in the fertilization rate,excellent embryo rate,pregnancy rate,implantation rate,cumulative pregnancy rate,multiple pregnancy rate,abortion rate,ectopic pregnancy rate and incidence rate of ovarian hyperstimulation syndrome between the two groups(P>0.05).Conclusion For the patients with normal ovarian function,IVF-ET with mild stimulation protocol can obtain a certain clinical efficacy,but is less stable compared to IVF-ET with the standard long protocol. 【Key words】 In vitro fertilization and embryo transfer,Mild stimulation,Long protocol，Hyperstimulation,Clinical outcome

廣西區計劃生育委員會科研課題(桂人口計生研1003)

柳雪琴(1972～)，女，本科，副主任醫師，研究方向：生殖醫學臨床。

R 711.6

A

0253-4304(2016)11-1564-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.23

2016-06-12

2016-08-29)