免溶脂側臥位腋后線入路腔鏡下手術治療男性乳腺增生癥的臨床應用價值▲

李 晨 李 華

(廣西博白縣人民醫院普外科，博白縣 537600，E-mail：lichendoctor@163.com)

論著·臨床研究

免溶脂側臥位腋后線入路腔鏡下手術治療男性乳腺增生癥的臨床應用價值▲

李 晨 李 華

(廣西博白縣人民醫院普外科，博白縣 537600，E-mail：lichendoctor@163.com)

目的 探討免溶脂側臥位腋后線入路腔鏡下手術治療男性乳腺增生癥的臨床應用價值。方法 男性乳腺增生癥患者68例，分為腔鏡組35例及開放組33例，腔鏡組采用免溶脂側臥位腋后線入路乳腔鏡下完成手術，開放組采用開放式手術治療，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后切口引流量，術中及術后并發癥的發生情況，術后鎮痛藥物應用情況、術后住院時間、總住院費用及美容滿意度評分，隨訪評估復發情況。結果 兩組均順利完成手術；22例失訪，其余46例未發現局部復發。兩組均未出現術中、術后大出血及乳頭乳暈部壞死等嚴重并發癥。與開放組相比，腔鏡組手術時間較長(P<0.05)，住院費用較高(P<0.05)，但術中出血量及術后鎮痛藥物應用比例明顯減少(P<0.05)。腔鏡組的美容滿意度評分明顯高于開放組(P<0.05)。兩組的切口引流量及術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 免溶脂側臥位腋后線入路腔鏡下手術治療男性乳腺增生癥安全、可行，具有美容效果好和疼痛輕的優點，但存在住院費用高、手術時間長等缺點。

乳腺增生癥；男性；腔鏡；側臥位；腋后線；開放手術

男性乳腺增生癥是常見的男性乳腺疾病，對于部分乳房外形女性化嚴重影響美觀或疼痛癥狀明顯但藥物治療效果無效且影響日常生活工作的患者，往往需采用手術治療。乳房開放手術的缺點包括創傷大、術后并發癥多、術后住院時間長、術后瘢痕影響外觀。近年來，腔鏡技術在甲狀腺、乳腺等無腔器官的疾病治療上發展迅速，其手術方式不斷被改進，在美容、減少創傷、提高患者生活質量等方面取得較好的效果。本院自2010年8月開始對部分男性乳腺增生癥患者采用免溶脂側臥位腋后線入路腔鏡下乳腺皮下切除的手術方式進行治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年8月至2015年8月本院收治男性單側乳腺增生患者68例，年齡16～49歲，平均 29.5歲，病程2～6年。所有患者外觀均呈女性乳房形態，乳房直徑10～16 cm，高4～6 cm，按Simon的分類法，均為Ⅰ1b～ⅠH度。納入條件：經系統檢查排除病理性男性乳腺發育，均經藥物治療但療效不明顯且影響其日常生活而要求手術治療。排除條件：雙側乳腺發育癥患者。術前依據患者意愿選擇腔鏡或開放手術方式，其中腔鏡手術35例(腔鏡組)，年齡(26.25±10.54)歲，乳房直徑(13.46±1.14)cm，高度(4.15±1.21)cm；開放手術33例(開放組)，年齡(23.74±8.61)歲，乳房直徑(12.33±2.28)cm，高度(3.68±1.94)cm。兩組患者年齡、乳房直徑及高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有術者具有≥5年腔鏡手術經驗。本研究經本院倫理委員會批準，所有檢查和治療方法均取得患者或家屬書面知情同意。

1.2 手術方法

1.2.1 開放組：患者仰臥位，標記乳腺邊緣。采用硬膜外麻醉，取乳房下緣弧形切口或沿乳暈邊緣作一“Ω”形切口，切開皮膚、皮下組織至乳腺組織表面，用電刀在皮下組織與乳腺組織的表面分離，為防乳頭及乳暈壞死，分離至其下方時要保留適當厚度的乳腺組織，最后在乳房后間隙鈍性剝離，范圍適度超過皮膚劃線區域，完整切除整個乳腺組織。創面充分止血后，置引流管1根。5-0細絲線間斷縫合切口，術畢用彈力繃帶加壓包扎創面。手術7 d后拆線。

1.2.2 腔鏡組：患者全身麻醉后，取健側側臥位，患側上肢包裹外展固定于頭架上。先標記乳腺邊緣(見圖1)，腋后線與乳頭連線交點作10 mm皮膚切口作為進鏡孔，用剝離子分離皮下，建立置鏡通道及初始空間。置入腔鏡后調整氣壓為8 mmHg，腋后線縱向距進鏡孔上、下3 cm各作5 mm切口作為操作孔(見圖1)，置入5 mm套管鞘。用帶吸引的電鉤分離皮下疏松結締組織，找到皮下脂肪與腺體的交界的解剖平面，分離乳腺后方與胸大肌的間隙(見圖2)至術前所標記的范圍，再沿腺體表面分離皮瓣，分離至乳頭乳暈區時，縫合1 針懸吊起乳頭，以超聲刀離斷乳頭下方的乳腺組織，乳頭下方保留5～10 mm的乳腺組織，避免損傷導致乳頭乳暈部壞死。完整切除整個乳腺后，直視下分割切開標本為數塊，退出10 mm套管鞘，血管鉗分次取出標本，直至將整個乳房完整取出。再次放入腔鏡，直視下徹底止血，生理鹽水沖洗創面，5 mm套管口放置乳膠管一條引流，縫合套管口(見圖3)。

注：虛線表示乳腺邊緣的標記；① 為腋中線位置；② 為腋后線位置；X為穿刺孔位置。

圖1 腔鏡組患者乳腺邊緣的標記及操作孔位置

圖2 腔鏡組乳腺后方與胸大肌間隙的分離(箭頭位置為乳房后間隙)

圖3 腔鏡組術中引流管的放置

1.3 觀察指標 比較兩組的手術時間、術中出血量、術后切口引流量，術中及術后并發癥的發生情況，術后鎮痛藥物應用情況、術后住院時間、總住院費用及美容滿意度評分，隨訪評估復發情況。其中美容滿意度評分由患者出院時填寫評分表，0～10分，0 為非常不滿意，10 為非常滿意。復發標準為術后局部再次出現腫塊伴疼痛，經彩超檢查提示為腺體組織。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料采用(x±s)表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 本組68例手術順利，腔鏡組無中轉開放手術。兩組均未出現術中、術后大出血及乳頭乳暈部壞死等嚴重并發癥。46例隨訪3～24個月，平均14個月未發現局部復發，其余22例失訪。

2.2 兩組觀察指標比較 與開放組相比，腔鏡組手術時間較長(P<0.05)，住院費用較高(P<0.05)，但術中出血量及術后鎮痛藥物應用比例明顯減少(P<0.05)。腔鏡組對切口的美容滿意度評分明顯高于開放組(P<0.05)。兩組的切口引流量及術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各觀察指標比較(x±s)

3 討 論

男性乳腺增生癥在年輕男性中乳房發育的發生率高達38%[1]，部分患者乳房外形女性化明顯，且藥物治療效果不佳，而長期服用藥物又有一定的不良反應，因此只能選擇手術治療。但采用開放術式進行乳腺切除存在創傷大、術后胸部遺留疤痕明顯(10 cm左右)、嚴重影響美觀等缺點，給患者心理上造成了一定的負擔。腹腔鏡技術于乳腺外科的應用日益完善，相比開放手術，腔鏡下乳腺切除術具有切口小而隱蔽、術后整體美容效果好等優點，深受患者歡迎。

腔鏡皮下乳腺切除術可以分為腔鏡輔助皮下乳腺切除術和完全腔鏡皮下乳腺切除術[2]。前者術中可直接用手觸摸腺體，但由于切口小，腔鏡和操作器械經同一切口相互干擾影響操作，且術后胸部仍可遺留約5 cm的瘢痕，其與傳統開放手術相比無明顯優勢，目前基本不再采用。后者經側胸入路，雖然手術徑路較長，操作相對復雜，對腔鏡技術要求較高，但前胸部術后無留瘢痕，美容效果更佳。完全腔鏡下乳腺皮下切除技術在國內開展較少，目前大多采用平臥位，且基本采用“乳房皮下注入溶脂液+刮吸脂肪溶液+超聲刀分離切除腺體”三步手術流程完成[3-5]。在本研究預實驗中我們也嘗試采用該方法處理，但發現該術式在實際操作過程中存在如下不足：(1)注射溶脂液及刮吸溶脂費時，且溶脂后，使用電凝或超聲刀時鏡頭容易產生較大煙霧，需反復拭擦耗時較多；(2)由于體位問題導致鏡頭只能自下而上，扶鏡手不便操作，并且由于重心作用導致術野過小，顯露乳腺后間隙困難，導致切除腺體耗時多，術中出血偏多等。本研究通過簡單改良，采用側臥位腋后線入路腔鏡下手術治療男性乳腺增生癥，發現該術式有如下優勢：(1)放置套管鞘位置由腋中線移至腋后線，切口距離外側腺體邊緣4～6 cm，方便進行外側腺體邊緣游離，而且適當增加了放入穿刺隧道的長度，減少術中頻繁脫出，又使術后疤痕更隱蔽，美容滿意度更高。另外，由于乳頭、乳暈的感覺傳導主要來自第4肋間神經，其自腋中線處穿出深筋膜進入乳腺[3]，因此，切口位置靠后時更能減少因為神經損傷而導致的乳頭感覺異常發生。(2)本研究參照部分腔鏡下甲狀腺手術方法[6]建立初始空間，無需注射溶脂液，取腋后線與乳頭連線交點作為進鏡孔，用剝離子分離皮下，建立置鏡通道及初始空間。由于無溶脂液影響，使用電凝或超聲刀時鏡頭產生煙霧明顯較少，拭擦鏡頭耗時即明顯減少。(3)患側乳房由于體位改變，重力的作用下偏向健側，使原本狹小的術野得到明顯增大，能更好顯露乳腺后間隙，縮短切除腺體時間。綜合上述原因，加上免除溶脂吸脂操作時間，明顯簡化了手術流程。本研究中腔鏡組最短時間為80 min，與胡德升等[7]報告手術時間為90～140 min相比，手術時間已明顯縮短；但仍明顯長于開放手術時間(38.37±28.76)min(P>0.05)。這可能與手術開始前腔鏡準備工作較開放手術繁瑣及標本離體時需多次切割并分次取出較耗時相關；且開展該手術之初，需時較長，一般較長為80～120 min。這也說明了腔鏡操作難度較大，需要較長的學習過程。筆者認為有具有一定腔鏡基礎的術者經過10例左右腔鏡手術的訓練，手術操作熟練程度將會進入穩定階段。隨著手術技巧的成熟，手術時間會明顯減少。本研究中，腔鏡組術中出血量明顯減少(P<0.05)，可能與腔鏡微創組織損傷輕有關。此外，腔鏡組術后止痛藥的使用比例明顯低于開放組(P<0.05)，且腔鏡組對切口的美容滿意度評分明顯高于開放組(P<0.05)。由于腔鏡組的切口較小，因而術后疼痛相對輕，且切口隱蔽，其美容效果明顯優于開放性手術。兩組的住院時間無明顯差異(P>0.05)，但腔鏡組住院費用較開放組高(P<0.05)，考慮與腔鏡組采用氣管插管全麻、腔鏡器械以及超聲刀相關。但隨著操作技術的熟練、手術時間的縮短、器械成本的降價，其產生的費用將明顯下降。此外，腔鏡組手術時間較長(P<0.05)。腔鏡乳腺皮下切除術術中需注意以下幾點：(1)操作空間的建立：創造操作空間在乳房這種實體臟器中行腔鏡手術中非常重要，通常做法是先作皮下組織與乳腺的分離，但這樣不利于后面的腺體切除操作。本研究先分離乳房后間隙，通過CO2氣體建腔作用再加上皮膚上縫線懸吊便可建立比較好的乳腺后方操作空間。將乳腺從胸大肌表面分離后，借助牽拉腺體形成的張力便可輕松將腺體從皮下分離切除。術中氣壓過高容易出現皮下氣腫，一般控制壓力在6～8 mmHg，如空間建立不夠則由懸吊來彌補。本組病例均無高碳酸血癥及皮下氣腫的出現。(2)皮瓣游離：超聲刀分離皮下組織時耗時較長，超聲刀頭耗損大。考慮到乳房周圍血管細小，止血要求條件相對不高，本研究后期對腔鏡組的病例改用電凝鉤，發現其分離操作容易、耗時短、費用更低。雖然電凝鉤有可能灼傷皮瓣影響美容效果，但本研究中未出現此種情況。兩組術后引流量比較無明顯差異(P>0.05)，這是因為開放手術與腔鏡手術類似，其手術分離皮瓣范圍大，無論采用超聲刀或電凝鉤分離，其熱損傷均使組織產生較多的滲出。(3)乳頭、乳暈區的保護：男性乳腺增生癥術后復發原因多為乳頭乳暈區殘留腺體組織過多，但因乳暈區皮膚較薄，切除組織過多時會出現乳頭內陷，影響美觀。甚至可因血供破壞嚴重而導致乳頭乳暈缺血壞死。相比腔鏡手術，傳統手術能直接接觸腺體，殘留腺體的厚度較易掌握。本研究在術中注意適當懸吊乳頭乳暈區，在乳頭深面保留5～10 mm的腺體組織，術后所有患者乳頭無壞死，且形態正常。部分學者提出可在切斷乳頭、乳暈下方的腺體及大導管時分束鉗夾切斷，避免集束鉗夾及通電時間過長，必要時可以濕紗布冷敷[6]。本研究的樣本量小，存在一定的局限性，需在今后開展更大樣本的臨床研究，并在臨床應用中加以總結和改進。

綜上所述，免溶脂側臥位腋后線入路腔鏡下手術治療男性乳腺增生癥安全、可行，具有美容效果好和疼痛輕的優點。

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Clinical application value of endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position for male breast hyperplasia

LIChen,LIHua

(DepartmentofGeneralSurgery,BobaiPeople′sHospital,Bobai537600,China)

Objective To explore the clinical application value of endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position for male breast hyperplasia.Methods A total of 68 male patients with breast hyperplasia were divided into endoscopic group(n=35) and open group(n=33).The patients in the endoscopic group underwent endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position,and the patients in the open group underwent open surgical treatment.The operative duration,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,incidences of intraoperative and postoperative complications,postoperative use of analgesic,hospital stay after surgery,total hospitalized cost and cosmetic satisfaction were compared between two groups.A follow-up was performed for the relapse assessment.Results The surgery was successfully completed in both groups.Twenty-two patients were lost of follow-up,and no local relapse occurred in the other 46 patients.Severe complications including bleeding during or after surgery,and necrosis of nipple or mammary areola did not occur in both groups.Compared to open group,endoscopic group obtained longer operative duration and more hospitalized cost(P<0.05),but less intraoperative blood loss and lower proportion of postoperative analgesic use(P<0.05).The score of cosmetic satisfaction in the endoscopic group was higher than that in the open group(P<0.05).There was no significant difference in the postoperative drainage volume or hospital stay after surgery between two groups(P>0.05).Conclusion Endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position for male breast hyperplasia is safe and feasible,and obtains a favorable cosmetic efficacy and less pain.But it also has the disadvantages of more hospitalized cost and long operative duration. 【Key words】 Breast hyperplasia,Male,Endoscope,Lateral position,Posterior axillary line,Open surgey

廣西玉林市科學研究與技術開發計劃(201426004)

李晨(1973～)，男，碩士，副主任醫師，研究方向：臨床普通外科。

R 655.82

A

0253-4304(2016)03-0335-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.11

2015-11-05

2016-02-02)