非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)在冠心病并發(fā)左心室功能不全患者中的應(yīng)用價值▲

黃 駿 王志維 吳紅兵 李羅成

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，武漢市 430060，E-mail：434350562@qq.com)

論著·臨床研究

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)在冠心病并發(fā)左心室功能不全患者中的應(yīng)用價值▲

黃 駿 王志維 吳紅兵 李羅成

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，武漢市 430060，E-mail：434350562@qq.com)

目的 評價非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OP-CABG)在冠心病并發(fā)左心室功能不全患者中的應(yīng)用價值。方法 選擇冠心病并發(fā)左心室功能不全患者111例，術(shù)前左心室射血功能(LVEF)均<40%，按治療方式的不同分為A組及B組，A組接受OP-CABG，B組接受并行體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)(OnPBH-CABG)。比較兩組圍術(shù)期臨床資料。結(jié)果 兩組均死亡2例。兩組術(shù)后呼吸功能不全、中樞神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組心肌梗死及腎衰竭發(fā)生率低于B組(P<0.05)。A組使用主動脈球囊反搏比例、圍術(shù)期輸血量、呼吸機輔助呼吸時間、重癥監(jiān)護室停留時間及住院費用均少于B組(P<0.05)。結(jié)論 對于LVEF<40%的冠心病并發(fā)左心室功能不全患者，OP-CABG優(yōu)于OnPBH-CABG，其術(shù)后并發(fā)癥少，但遠(yuǎn)期預(yù)后還需進一步研究證實。

冠心病；左心室功能不全；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)

冠心病合并左心室功能不全患者多存在心肌缺血性病變，冠狀動脈旁路移植術(shù)可以改善此類患者左心室功能不全癥狀，提高生活質(zhì)量并降低遠(yuǎn)期心肌缺血的發(fā)生率[1]。對于嚴(yán)重的左心功能不全冠心病患者，并行體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)(on-pump beating-heart coronary artery bypass grafting，OnPBH-CABG)是一種較好的治療方式，但是，體外循環(huán)會加重患者心肌損傷[2]。為了能夠盡量減少體外循環(huán)對于患者心肌的損傷，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OP-CABG)在臨床上得到了一定的應(yīng)用，但該手術(shù)施行時對心臟的牽拉移動會破壞患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，這對于左心室功能不全患者的治療是一挑戰(zhàn)[3]。目前，對OP-CABG治療冠心病并左心室功能不全患者存在的手術(shù)風(fēng)險尚沒有形成統(tǒng)一認(rèn)識，且較少有文獻報告。本研究比較采用這兩種手術(shù)方式治療的患者圍術(shù)期資料及近期預(yù)后，以期為此類患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年4月至2015年1月在我院施行冠狀動脈旁路移植術(shù)的111例冠心病患者臨床資料，納入條件：(1)均由冠狀動脈脈造影診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，為2～3支血管病變；(2)所有患者術(shù)前心臟彩超顯示左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%；(3)糖尿病患者術(shù)前空腹血糖調(diào)整至<7 mmol/L。按照手術(shù)方式不同分為兩組：A組67例，均行OP-CABG，紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅲ級以上者44例；B組44例，行OnPBH-CABG，NYHA心功能分級Ⅲ級以上者30例。兩組患者性別、年齡、心功能NYHA分級以及術(shù)前高血壓、糖尿病、腎功能不全、腦血管意外、陳舊性心肌梗死、術(shù)前房顫患者比例等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，氣管內(nèi)插管機械通氣。術(shù)中吸入異氟醚，靜脈注射芬太尼和丙泊酚維持麻醉。取大隱靜脈，經(jīng)胸骨正中開胸，游離左乳內(nèi)動脈備用。(1)A組：給予肝素化1 mg/kg，心臟固定器固定心臟，優(yōu)先行左乳內(nèi)動脈吻合前降支，開放血供，然后依次吻合大隱靜脈與病變冠脈，后與主動脈吻合，開放吻合血管充分灌注其支配的心肌。術(shù)后患者返回心外科ICU持續(xù)氣管插管呼吸機輔助呼吸，監(jiān)護心電、動脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度；靜脈泵輸入硝酸甘油、多巴胺等血管活性藥物，及時糾正血電解質(zhì)、血糖異常。(2)B組：采用主動脈及經(jīng)心房腔靜脈插管建立體外循環(huán)，全量肝素化，依次吻合前降支、對角支、鈍緣支、后降支等病變血管，最后吻合主動脈。術(shù)畢，魚精蛋白中和肝素，待患者生命體征穩(wěn)定后送回心外科ICU病房。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組死亡2例，死亡原因均為低心排綜合征；B組死亡2例，1例為術(shù)后急性腎衰竭，另1例為突發(fā)室顫死亡；術(shù)后兩組死亡的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)兩組術(shù)后呼吸功能不全、中樞神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組再發(fā)心肌梗死及腎衰竭的發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見表2。A組使用主動脈內(nèi)球囊反搏(intro-aortic balloon pump，IABP)比例、圍術(shù)期輸血量、呼吸機輔助呼吸時間、重癥監(jiān)護室停留時間及住院費用均低于或少于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期各觀察指標(biāo)比較

3 討 論

冠心病合并左心室功能不全，可加重心臟對身體活動的供血困難，不積極處理易發(fā)生心力衰竭，造成生命危險。手術(shù)治療在改善患者臨床癥狀及遠(yuǎn)期生存方面均明顯優(yōu)于單純的藥物治療[3]。自O(shè)P-CABG應(yīng)用于臨床后，對冠心病患者手術(shù)治療是否選擇體外循環(huán)爭議已久。OP-CABG操作時牽拉、搬動心臟，心尖、心表固定器對冠脈以及心臟壁的壓迫，對患者血流動力學(xué)的影響均很大，患者容易出現(xiàn)血壓波動和不良心律失常[4]，而且OP-CABG對于手術(shù)者的技術(shù)熟練程度要求很高，如患者靶血管條件差、心肌內(nèi)冠狀動脈病變彌漫，均可明顯限制OP-CABG的使用。而OnPBH-CABG為患者提供了相對更平穩(wěn)的操作環(huán)境，同時避免了心臟停搏復(fù)跳對心肌造成的再灌注損傷，給心臟功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者提供了一個很好的治療選擇。但體外循環(huán)下的冠狀動脈旁路移植術(shù)容易引發(fā)代謝性酸中毒及呼吸性堿中毒、血液有形成分破壞、電解質(zhì)失衡、血液污染等并發(fā)癥[5-6]，而OP-CABG操作時，無需暫停心搏，也沒有血液被污染及破壞的風(fēng)險[7-8]；而且體外循環(huán)刺激一系列炎癥介質(zhì)、黏附分子及促炎因子的產(chǎn)生，進一步破壞細(xì)胞功能，增加毛細(xì)血管通透性導(dǎo)致組織水腫、溶血，累及多個器官，導(dǎo)致心肌損傷、肺間質(zhì)水腫，損害腦、腎臟、肝臟以及消化道等重要器官組織。本研究中，采用OnPBH-CABG的B組術(shù)后急性腎衰竭發(fā)病率更高(P<0.05)，患者需要更長時間的呼吸機輔助呼吸(P<0.05)，以恢復(fù)肺臟通氣功能，并且術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，需要在重癥監(jiān)護室監(jiān)護更長的時間(P<0.05)，這均初步證實了上述體外循環(huán)的不足。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，OP-CABG因避免了體外循環(huán)造成的全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、凝血功能紊亂，減少了腎功能不全及肺損傷對心臟和機體的損害[9]，而越來越受青睞。體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術(shù)危險性和療效的判斷可采用EuroSCORE評分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，而對OP-CABG患者目前尚無明確的評判標(biāo)準(zhǔn)。但是，Keeling等[10]的研究顯示，隨著近年冠脈旁路移植技術(shù)的發(fā)展，OP-CABG能夠避免體外循環(huán)所帶來的心肌損傷，因此更有益于缺血性心肌病或者LVEF顯著降低的患者。本研究中，采用OP-CABG的A組術(shù)后再發(fā)急性心肌梗死的發(fā)生率低于B組(P<0.05)，這是因為OP-CABG能讓心臟更接近生理狀態(tài)，減少了對心肌的急性缺氧性損傷，這更有利于合并左心室功能不全的冠心病患者早期的心臟功能恢復(fù)。A組患者術(shù)后急性腎衰竭的發(fā)生率也明顯低于B組(P<0.05)，但使用IABP的比例低于B組(P<0.05)。有學(xué)者認(rèn)為對于LVEF低下的冠心病患者，術(shù)后更易發(fā)生急性腎衰竭，而其中接受了體外循環(huán)或術(shù)后使用IABP是主要的影響因素[11]。筆者認(rèn)為，對于接受體外循環(huán)的患者，原本功能受損的左心室再次受到體外循環(huán)的系統(tǒng)炎癥以及血液成分破壞的影響，心肌損害可加重，術(shù)后心臟在短期內(nèi)難以恢復(fù)功能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，導(dǎo)致了更多的依賴IABP的使用；再加上體外循環(huán)對腎臟造成的急性損傷，導(dǎo)致了這一結(jié)果。

體外循環(huán)可激活凝血系統(tǒng)，消耗大量凝血因子和纖維蛋白原，術(shù)中大量應(yīng)用肝素，機體應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量兒茶酚胺等活性物質(zhì)，可導(dǎo)致血小板激活、黏附聚集，加之血液稀釋以及對血液成分的破壞使得血小板相對不足，降低血小板的功能。而OP-CABG可減少機械對血液成分破壞，肝素的使用量也更少，對機體凝血功能的影響顯著減小，術(shù)后可減少病人的滲血和輸血量[12]。本研究中A組的圍術(shù)期輸血量明顯少于B組(P<0.05)，這與以上結(jié)論相符。體外循環(huán)能夠產(chǎn)生短暫的肺內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，減少血管擴張劑一氧化氮的釋放和升高炎癥介質(zhì)前降鈣素，易引起術(shù)后急性肺高壓和肺水腫，需要更長的呼吸機輔助呼吸時間，OP-CABG則避免了這一問題，患者得以更快脫離呼吸機輔助，這與我們的研究結(jié)果一致。

總之，對于LVEF<40%的冠心病并左心室功能不全患者，OP-CABG能夠縮短機械輔助通氣時間和重癥監(jiān)護室停留時間，并能減少手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，短期效果較好，是一種安全可靠的治療方式。本研究為單中心研究，樣本量較小，對結(jié)果有一定影響，尚需要進一步的大樣本研究來證實OP-CABG對患者長期的預(yù)后的影響。

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Application value of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with coronary heart disease complicated with left ventricular dysfunction

HUANGJun,WANGZhi-wei,WUHong-bing,LILuo-cheng

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To evaluate the application value of off-pump coronary artery bypass grafting (OP-CABG) in patients with coronary heart disease complicated with left ventricular dysfunction.Methods A total of 111 patients with coronary heart disease complicated with left ventricular dysfunction were enrolled.The left ventricular ejection fractions(LVEF) of all patients were less than 40%.The patients were divided into Group A and Group B according to the therapeutic approach.Group A received OP-CABG and Group B received on-pump beating-heart coronary artery bypass grafting(OnPBH-CABG).The periopeartive clinical data were compared between two groups.Results Death occurred in two cases of each group.There was no statistical difference in the incidence of respiratory dysfunction or dysfunction of central nervous system between two groups(P>0.05).The incidences of myocardial infarction and renal dysfunction in Group A were lower than those in Group B(P<0.05).The proportion of intro-aortic balloon pump application,periopearive transfusion volume,the duration of assisted respiration with mechanical ventilation,ICU stay and hospital cost were less in Group A compared to those in Group B(P<0.05).Conclusion For the patients with coronary heart disease complicated with left ventricular dysfunction whose LVEFs are less than 40%,OP-CABG is superior to OnPBH-CABG,and has less complications.But the long-term prognosis of OP-CABG needs to be proved by further survey.

Coronary heart disease,Left ventricular dysfuncticn,Off-pump coronary artery bypass grafting,On-pump beating heart coronary artery bypass grafting

國家自然科學(xué)基金(81570428)

黃駿(1990～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：冠心病外科治療及相關(guān)研究、大血管疾病外科治療。

王志維(1962～)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：冠心病外科治療及相關(guān)研究、大血管疾病外科治療，E-mail：wangzhiwp@126.com。

R 654

A

0253-4304(2016)03-0318-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.06

2015-12-14

2016-02-17)