臨床護理路徑在溶栓治療肺血栓栓塞癥中的應用▲

譚耀坤 鄧惠英 龍麗珍 羅梅銀

(右江民族醫學院附屬醫院呼吸內科，百色市 533000，E-mail：tanyaokun@126.com)

護理經驗

臨床護理路徑在溶栓治療肺血栓栓塞癥中的應用▲

譚耀坤 鄧惠英 龍麗珍 羅梅銀

(右江民族醫學院附屬醫院呼吸內科，百色市 533000，E-mail：tanyaokun@126.com)

目的 探討臨床護理路徑在靜脈溶栓治療肺血栓栓塞癥(PTE)中的應用效果。方法 將68例PTE患者按護理干預模式的不同分為兩組，其中實施傳統護理的31例患者為對照組，實施臨床路徑的37例患者為觀察組，比較兩組患者的療效、出血事件發生率、住院費用、住院時間、滿意度及健康教育知曉率等情況。結果 兩組的療效及出血總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 觀察組患者的住院天數、住院總費用均明顯低于對照組，而患者滿意度、健康教育知曉率則明顯高于對照組(P<0.05)。結論 在PTE靜脈溶栓患者中實施臨床護理路徑能有效降低住院時間，減少住院費用，提高患者滿意度及健康教育知曉率，值得臨床推廣應用。

肺血栓栓塞癥；靜脈溶栓；臨床護理路徑

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是較為常見的肺血管疾病，在西方國家年發病率為0.5%，PTE也是我國臨床常見疾病[1]。靜脈溶栓治療是臨床上治療PTE最常用、最有效的方法。臨床護理路徑是一種跨學科、綜合深化整體的醫療護理工作模式[2]。為探討臨床護理路徑在靜脈溶栓治療PTE中的應用效果，我院2014年起對采用靜脈溶栓治療的37例PTE患者實施臨床護理路徑管理，并與未實施臨床護理路徑的31例患者進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年1月至2013年12月在我院行溶栓治療的31例PTE患者作為對照組，2014年1月至2015年10月行溶栓治療的37例PTE患者作為觀察組。所有研究對象的診斷均符合2008年歐洲心臟病協會PTE的診斷與危險分層[3]的標準，均為首次發病，對本研究知情同意；患者所合并疾病無需特別處理，無溶栓禁忌證。排除標準：(1)非尿激酶靜脈溶栓治療的其他PTE患者。(2)因同時患其他疾病在住院期間需要特殊處理從而影響路徑實施的患者。(3)未能完成而自行出院或中斷治療者。(4)治療期間出現其他并發癥需要特殊處理者。對照組男19例、女12例；年齡(46.4±10.9)歲；合并下肢深靜脈血栓7例，手術或外傷5例，合并肥胖、高血壓及冠心病5例，糖尿病3例，慢性肺部疾病3例，無合并癥8例；高危患者11例，中危患者20例。觀察組男21例、女16例；年齡(45.9±11.3)歲；合并下肢深靜脈血栓 5 例，手術或外傷6例，合并高血壓、高血脂及冠心病7例，糖尿病4例，慢性肺部疾病4例，腫瘤2例，無合并癥9例；高危患者14例，中危患者23例。兩組患者均采用尿激酶溶栓治療，且兩組的性別、年齡、溶栓治療前合并疾病及危險分層比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組采用傳統的治療護理模式：包括入院宣教、協助完善各種檢查、告知患者及其家屬各項檢查的注意事項、嚴格執行醫囑、嚴密監測病情變化、準確執行各項護理操作、根據病情做好各項健康教育指導。

1.2.2 觀察組實施臨床護理路徑：(1)組織體系：醫院核心小組對臨床護理路徑實施小組以及相關協助科室人員進行專門培訓，制定PTE溶栓治療的臨床護理路徑文本，并對實行過程進行質量監控。臨床護理路徑實施小組組長由本研究項目負責人和呼吸內科護士長擔任，分配組員的具體任務，組員由呼吸內科等相關科室護理骨干組成。臨床護理路徑內容：按單病種合理住院日的計算公式計算預期住院天數為14 d。(2)根據PTE患者的需求及實際情況，制訂《肺血栓栓塞癥靜脈溶栓治療患者臨床護理路徑表》，內容包括入院檢查及化驗、病情評估、醫療措施、治療和護理、飲食指導、出院計劃等，具體的內容如下：① 溶栓前準備(第1天)：了解病史，評估治療出血的風險，進行心理護理和疾病宣教，說明溶栓的重要性，以取得患者及其家屬的配合；簽署知情同意書，并發放路徑表給患者及家屬；置單間，備齊急救物品，告病危，告知患者絕對臥床休息及戒煙，抬高患肢，保持氣道通暢，給氧、無創通氣，保證血氧飽和度在85%以上，給予止痛治療、心電監護；協助完善相關檢查，留置雙靜脈套管針，加壓包扎穿刺部位。② 溶栓及抗凝期(第2～5天)：遵醫囑使用輸液泵在規定時間內輸入尿激酶，給予止痛及其他抗凝治療，以及給氧、無創通氣、心電監護，密切觀察生命體征及活化部分凝血活酶時間。告知患者繼續絕對臥床休息，協助生活護理及患肢以外的被動運動，觀察溶栓的效果、藥物副作用，后者包括咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困難癥狀及顱內、穿刺針眼、消化道、泌尿系統、皮膚黏膜有無出血征象，觀察、測量雙下肢周徑，指導患者掌握溶栓治療的自我觀察要點，協助完善輔助檢查。③ 抗凝期(第6～12天)：定期監測生命體征，指導飲食、排便及抗凝藥使用，繼續觀察病情變化、抗凝藥療效和副作用，按醫囑定期監測國際標準化比值，觀察患者有無出血傾向及雙下肢靜脈血栓形成的征象。④ 出院前準備(第13～14天)：觀察患者一般情況，針對治療后生活、心理反應給予指導，并做好出院指導，包括疾病自我監測和服藥的次數、劑量、方法，以及飲食、運動、戒煙、復診時間及彈力襪使用等方面的內容的指導。(3)實施記錄：每日由責任護士按照臨床護理路徑表上的內容進行護理，在已執行的內容后打勾并簽名。

1.3 評價指標 (1)住院時間：從疑診至出院或轉科行其他治療的時間；(2)住院費用：從疑診至出院或轉科行其他治療前的費用；(3)患者滿意度：以患者出院前發放《臨床路徑病人滿意度調查表》，填寫后由項目組定期收集和統計，按滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意4級評分，總分為100分，滿意度調查95分以上為滿意，90～95分為比較滿意，80～89分為基本滿意，80分以下為不滿意。(4)健康教育達標率：出院時問卷調查，內容包括PTE的病因、誘因、病情監測、用藥、飲食、活動等，采用百分制評分，得分≥80分為達標，否則為不達標。(5)療效判斷標準：采用全國21家醫院急性肺栓塞診治情況的調查分析判定標準，分別為治愈、顯效、好轉、無效、惡化和死亡[4]。計算有效率時以治愈+顯效+好轉為有效，計算嚴重事件發生率以惡化+死亡為嚴重事件。(6)觀察出血并發癥的發生率，

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組住院相關指標比較 觀察組患者的住院費用、住院天數明顯低于對照組，而健康教育達標率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院相關指標比較

2.2 兩組患者護理滿意度比較 觀察組的護理滿意程度明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PTE患者護理滿意度比較(n，%)

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療效果均有效，均無嚴重事件發生。兩組療效比較，差異無統計學意義(u=0.679，P=0.497)，見表3。

表3 兩組患者療效比較(n，%)

2.4 兩組患者出血并發生癥比較 兩組均有輕微的出血并發癥發生，出血患者經處理后皆恢復正常，未出現重度出血或致命性大出血。觀察組及對照組出血事件總發生率分別為24.3%(9/37)、32.3%(10/31)，兩組間比較，差異無統計學意義(χ2=0.527，P=0.468)，見表4。

表4 兩組出血并發癥比較(n)

3 討 論

PTE屬于呼吸內科急癥，以往常被認為是少見病癥，但隨著醫學的發展和臨床診斷技術的不斷提高，其發病率逐年增加，如今已成為常見肺部疾患主要的致死原因之一[5]。溶栓治療指征為心源性休克及(或)持續低血壓的高危和一些中危肺栓塞[6]，此類患者多數為危重患者，因此要求護理人員除了必須具備較強的應急能力、

敏銳的觀察力和高度的責任心外，還需要采用有效的護理途徑[7]。臨床護理路徑是針對特定病種，根據疾病的入院指導、接診時診斷、治療、護理、康復和出院指導等所制定的一個嚴格日程計劃表，依據每日標準實施護理計劃，是住院期間的護理模式。臨床上已有將臨床護理路徑應用于其他病種的報道，取得了不錯的效果[7-8]。本研究將該護理管理模式應用于靜脈溶栓治療PTE中，效果明顯，其意義如下。

3.1 有效縮短住院時間，降低醫療費用 PTE患者臨床有血流動力學障礙的表現，如急性肺動脈高壓、右心衰、休克、暈厥等，在無禁忌時給予果斷溶栓[9]。但溶栓治療后可引起出血、低血壓、發熱、關節疼痛等不良反應，特別是出血，如處理不及時可引起較嚴重的后果，不僅可延長住院時間，增加醫療費用，還可能降低患者對治療護理的滿意度。本研究結果顯示，兩組的療效及出血總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者的住院費用、住院天數明顯低于對照組(P<0.05)，提示實施PTE靜脈溶栓臨床護理路徑在可獲得相同療效、不增并發出血事件風險的同時，能縮短患者的住院時間和減少醫療費用，加快床位周轉率，提高了醫院效率。臨床護理路徑對患者各項檢查、治療、護理內容有明確的規定和限制，每項內容都比較客觀、具體，措施執行有時間記錄，保證各項診療護理內容精細化、標準化、程序化，規范了醫護的行為，能提醒護理人員嚴密觀察病情變化，及時發現和處理不良反應，因此，臨床護理路徑既減少了各種診療時間人為的延誤，又規范了診療護理項目，使醫療費用合理化。

3.2 有利于提高護理服務質量 臨床護理路徑要求責任護士每天按照臨床護理路徑表對患者進行整體護理，評估患者現存或潛在的護理問題，選擇最佳時機給予針對性而有效的干預和宣教[10]，使護理工作不再是盲目機械地執行醫囑，保證各項護理項目不會被遺漏，避免了個人水平能力不同而造成各種變異情況[8]。這不僅增加護士主動護理的意識，提高工作效率和積極性，推動專科護理發展，而且通過對患者當時情況及前一天措施實施效果的評價和對不足的改進，可以不斷優化臨床路徑，促進護理工作持續改進，不斷提高護理服務質量。另外，在實施臨床護理路徑過程中，由于患者對自己的護理計劃和目標有所了解，也增加了患者主動參與的意識，自我護理的能力不斷增強。本組資料中顯示，觀察組對健康教育知識的知曉率和護理工作的滿意度顯著高于對照組，提示開展臨床路徑不僅能提高護理工作效率，還能減少不必要的診療項目以及護士文書記錄的時間，增加護士直接護理時間，使患者獲得更周密的護理，提高患者滿意度。

3.3 加強團隊協作，體現現代護理理念 PTE是一個涉及眾多學科的嚴重疾病，涉及呼吸、循環、血液、放射醫學、核醫學、超聲醫學、介入醫學、外科、婦產科等學科[11]。臨床護理路徑是跨學科、全方位的工作模式，通過構建多學科診療護理體系，加強多學科合作，進一步提高對本病的診療護理水平，充分發揮團隊協作精神，全程為患者提供優質的護理服務，塑造良好的醫院形象，有利于醫院的良性發展。近年來，隨著人們對健康要求和醫療服務質量的日益提高，也需要不斷改變傳統的護理觀念，而臨床護理路徑是以現代護理觀為指導，根據患者的不同需求，實施針對性的護理服務，注重護理質量和護理的延續性，更符合“以病人為中心”的現代優質護理服務理念[12]。

總之，臨床護理路徑是一種有效的醫療護理管理模式，具有降低患者經濟負擔、增加床位周轉率、增強護患關系等優勢，符合我國衛生體制改革的政策，其應用前景非常廣闊，并將推動護理實踐模式的發展。

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廣西醫藥衛生科研課題(Z2014514)

譚耀坤(1962～)，女，本科，副主任護師，研究方向：呼吸內科重癥護理及護理管理。

龍麗珍(1978～)，女，本科，主管護師，研究方向：普通外科臨床護理工作，E-mail：longlizhen0828@163.com。

R 563.5

A

0253-4304(2016)05-0751-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.47

2016-01-10

2015-04-05)