3種包皮環切術式的臨床效果對比分析

陸海旺 林思偉 代 波 王權勝

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院男科，南寧市 530023，Email：haivang@163.com)

臨床創新

3種包皮環切術式的臨床效果對比分析

陸海旺 林思偉 代 波 王權勝

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院男科，南寧市 530023，Email：haivang@163.com)

目的 對比一次性包皮環切縫合器、一次性環切吻合器與傳統剪刀法3種術式行包皮環切手術的臨床療效。方法 選取包皮過長和(或)包莖患者300例，其中縫合器組152例，商環組95例，傳統手術組53例。分別采用3種術式對患者進行治療，比較3種術式的手術時間、術中出血量、術后疼痛、愈合時間、并發癥及術后滿意度等指標。結果 手術時間傳統組>商環組>縫合器組(P<0.05)，術中出血量商環組<縫合器組<傳統組(P<0.05)。術后24 h疼痛評分及愈合時間均為商環組>縫合器組>傳統組(P<0.05)。商環組術后水腫、感染發生率最高(P均<0.05)。3組術后出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手術滿意度商環組(93.7%)>縫合器組(90.1%)>傳統組(66.0%)，但商環組與縫合器組滿意度無差異(P>0.05)。結論 采用一次性包皮環切縫合器進行包皮環切手術簡單、高效、微創，并發癥少，手術滿意度高，值得推廣應用。

包皮過長；包莖；商環吻合器；包皮環切縫合器；包皮環切術

包皮過長和包莖是泌尿男科常見病、多發病，包皮環切手術是首選的治療方法，有助于預防性傳播疾病[1]。傳統術式由于術中出血量較多，術后出血、線結反應、感染等并發癥發生率較高，并且切口美觀效果滿意度差，患者接受程度普遍較低。近年來，具有切口美觀、出血少、手術時間短等優點的商環術式廣泛應用，逐漸取代傳統包皮環切術，但該術式也逐漸暴露出很多缺點，臨床應用受到一定限制[2]。2013年以來我科采用一次性包皮環切縫合器進行包皮環切術，取得較滿意的療效。本文對比3種不同術式治療包皮過長及包莖的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2015年6月我院收治的包皮過長或包莖患者300例，其中包莖33例，包皮過長267例，已婚者132例，未婚者168例。患者年齡15～53歲，平均27.3歲。300例患者中，采用傳統手術治療53例(傳統組)，采用包皮環切吻合器95例(商環組)，采用一次性包皮環切縫合器152例(縫合器組)。3組年齡、包皮情況等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。排除年齡<15歲、包皮龜頭嚴重粘連、隱匿陰莖、合并糖尿病、急性包皮龜頭炎及系帶過短者。所有患者術前均常規進行心電圖和凝血功能檢查無異常，并簽署手術同意書。

表1 3組基線資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：3組患者術前準備相同，仰臥位，常規備皮、碘伏消毒液常規術野消毒，鋪巾，用2%利多卡因阻滯麻醉陰莖背神經。

1.2.2 傳統組：采用傳統包皮環切術(剪刀法)，包皮背側正中剪開，距冠狀溝0.5～0.8 cm，腹側正中剪開，保留系帶0.8～1.0 cm。左右對稱環形剪除過長包皮，縫扎止血、間斷縫合，切口常規包扎。

1.2.3 商環組：采用包皮環切吻合器(商環，ShangRing，蕪湖圣大醫療器械技術有限公司產品)行一次性包皮環切吻合術(商環式)。 術前使用標尺測量陰莖周長，選擇合適型號套環，將內環套在陰莖頭包皮外板處，以蚊式鉗鉗夾并翻轉包皮以套內環，務必保持內外板平整，再將外環卡壓內環包皮，扣緊第一齒，調整剩余包皮長度：系帶保留0.8～1.0 cm，余處內板左右對稱保留0.5～0.8 cm，再次檢查包皮內外板是否對稱、平整，扣緊第二齒，切除過長包皮，行減張切口若干處。術后一周拆除內外環，創面每天換藥，直至愈合。

1.2.4 縫合器組：采用一次性包皮環切縫合器(江西源生狼和醫療器械有限公司產品)行一次性包皮環切縫合術(縫合器式)。 以標尺測量陰莖周長選擇合適型號縫合器。有包皮粘連者先予分離，包皮口狹窄鐘罩難以置入者，先避開血管區切開以擴大包皮口，以蚊式鉗于3、6、9點提起包皮遠端，將鐘罩于陰莖頭上，用尼龍帶將包皮口固定在鐘桿，鐘桿向陰莖背側傾斜，縱軸與陰莖長軸保持90°角，鐘桿插入縫合器中心位置直達底部，裝上調節旋鈕，除去保險扣，并順時針扭緊適度，最終確定切除范圍，去除膠圈，扭緊旋鈕，雙手迅速擊發，并保持緊握1～2 min，松開旋鈕，頂推鐘桿末端，退出鐘罩，有切口滲血或血腫出現者，立即加壓包扎止血2～3 min，在系帶兩側，以可吸收線各縫一針(避開縫合釘，可防止術后系帶處開裂)，術畢，加壓包扎。術后次日換藥，解除加壓包扎狀態，換成常規包扎。其后一周內視切口情況間隔1～2 d換藥1次，一周后拆除系帶兩側的縫線(亦可等待自行脫落)，不再包扎，以利于縫合釘脫落。一般術后兩周內縫合釘可完全脫落，切口愈合。

1.3 觀察指標 (1)手術時間、術中出血量。手術時間指麻醉起效至手術結束時間。術中出血量計算以一塊5 cm×5 cm的方紗濕透為5 ml估計。(2)觀察術后疼痛(手術后24 h內的疼痛)，采用視覺模擬評分法[3](Visual Analogue Scale，VAS)；切口愈合時間、術后出血、感染、水腫等并發癥發生率。(3)術后隨訪2個月，進行手術滿意度調查(滿意或不滿意)。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布的以(x±s)表示，采用單因素方差分析，各組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分比較 300例患者均順利完成手術，均無嚴重并發癥。3組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。手術時間傳統組>商環組>縫合器組(P<0.05)，術中出血量商環組<縫合器組<傳統組(P<0.05)。術后24 h疼痛評分及愈合時間均為商環組>縫合器組>傳統組(P<0.05)。見表2。

表2 3組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、愈合時間比較(x±s)

2.2 3組術后并發癥發生率比較 3組術后水腫、感染發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，商環組術后水腫、感染發生率最高(P均<0.05)，傳統組與縫合器組水腫發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組術后出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手術滿意度調查顯示，商環組最高，達93.7%(89/95)，縫合器組略低(90.1%)，但與商環組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，傳統組滿意度(66.0%)明顯低于其他兩組(P<0.05)，見表3。

表3 3組術后水腫、出血及感染發生率、手術滿意度比較(n，%)

3 討 論

包莖和包皮過長是男性外生殖器的常見病，有學者對國內10 186名男性大學新生體檢結果發現，包皮過長患者占57.58%，包莖患者占8.12%[4]。包莖、包皮陰莖頭粘連是包皮龜頭炎的主要病因[5]，包莖和包皮過長患者包皮垢如未能及時清洗，易致細菌、病毒、滴蟲、真菌等感染，引發陰莖頭、包皮內板紅腫、糜爛、潰瘍等炎癥。包莖還可影響患者陰莖頭乃至整個陰莖發育，部分患者甚至由于包皮口過度狹小(針尖樣)而引起排尿困難，進而導致膀胱內壓升高，繼發尿液輸尿管反流，上尿路擴張，引起上尿路感染等嚴重并發癥。有研究顯示，92%～98%的陰莖癌患者有包莖、包皮過長史[6]。包皮過長和包莖亦是某些婦科炎癥和腫瘤的罪魁禍首，Joseph等[7]報告，陰莖癌與宮頸癌有關聯，陰莖癌患者配偶發生宮頸癌的風險增加。

包皮環切手術是包皮過長和包莖最常用的治療手段，可預防包皮龜頭炎、陰莖癌及交叉感染等[7]。傳統的包皮環切手術由于手術時間長，出血多、線結反應和感染發生率高、美觀效果差等缺點不被絕大多數患者所接受。隨著近年來醫療技術的不斷進步及廣大患者對生活品質的追求，要求更為簡單、高效、微創美觀的手術方式，各種新式包皮環切器械應運而生，并逐漸應用于臨床[2，9-10]。商環包皮環切器有大樣本隨機對照研究及手術標準化方案，與傳統手術方法相比，具有手術方式易于標準化、手術時間短、術中疼痛輕、容易完整保留系帶、完全暴露冠狀溝、術后外觀滿意度高等優點[11]。目前臨床常用的有術式有一次性包皮環切縫合器、商環吻合器及傳統術式。本研究結果表明，與傳統術式相比，縫合器和商環術式均具有耗時明顯縮短，出血量少，切緣美觀，患者滿意度高等優點，與國內其他報道一致[8]。

筆者臨床觀察發現，盡管商環吻合器術式的切口美觀效果好，但其缺點也很明顯：(1)水腫發生率高：術后包皮內板水腫發生率極高(83.2%)，患者常不滿意，甚至出現焦慮情緒。(2)疼痛明顯：戴環期間因持續卡壓，患者疼痛持續時間長，部分患者疼痛較重。本文結果顯示商環組疼痛評分顯著高于其余兩組。(3)術后感染風險大：拆環后消腫及愈合周期較長，護理較為麻煩；因無縫線和縫合釘，部分患者因陰莖勃起切口易開裂，甚至需二期縫合，感染率也比較高。一次性包皮環切縫合術(縫合器式)利用管形“胃-腸”吻合器的原理，包皮內外板的精確對合，“切-縫”兩步在瞬間同時完成；但初學者不易掌握技巧，容易出現術中血腫、術后出血、切口對合不佳或裂開、切除不完全等并發癥。該術式并不建議低年資醫師采用，術者需嫻熟掌握傳統術式，若缺乏經驗和技巧，常導致背側內板保留過多而導致術后水腫，或系帶切除過多導致切口張力失衡，有時系帶處術中開裂或術后開裂，需縫合。筆者應用縫合器行包皮環切術時總結了以下技巧：(1)先在陰莖頭最高點標記最大切除范圍，蚊式鉗同時鉗夾包皮內外板，對稱牽拉，確保包皮內外板切緣對稱，也避免包皮內板殘留過多；(2)尼龍帶結扎包皮口時，初期應保留一定空隙，將腹側包皮盡量回拉，調整切除范圍，再扎緊尼龍帶，可避免系帶被過多切除；(3)縫合器與“鐘罩”固定前，鐘桿縱軸向陰莖背側傾斜呈90°角左右，如此腹側外板呈牽拉狀態，可避免系帶被切除過多；(4)縫合器與“鐘罩”、包皮固定后，扳手兩側均等用力，同時擊發，直至完全閉合，動作切勿猶豫重復，否則導致切除不徹底，保持緊握狀態1～2 min(與說明書要求不同)，可減少血腫和切口滲血的發生；(5)退出“鐘罩”后立即以紗布環形壓迫2～3 min，避免或減輕切緣滲血、血腫形成，最后在系帶處，避開縫合釘加縫1～2針防止術后系帶處開裂。

本文對300例患者分為傳統組、商環組、縫合器組分別進行傳統剪刀法、商環式、縫合器式手術，結果顯示，在術后愈合情況、術后疼痛程度、術后并發癥、愈合時間上，縫合器式顯著優于商環吻合器手術，術后患者的滿意程度普遍較高(P<0.05)，其中滿意度與商環式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。而傳統術式手術時間、出血量和術后滿意度是其主要缺點。目前縫合器成本相對較高，術者需要有傳統術式基礎和經驗積累。

總之，包皮環切縫合器是一個里程碑式的進展，它綜合了吻合器和傳統手術的優點，克服了吻合器和傳統手術的缺點，手術操作易于標準化，包皮環切手術變得簡單、高效、微創，適合作為包皮環切手術標準術式之一，值得大力推廣。

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陸海旺(1986～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：泌尿男科疾病。

R 697.12

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0253-4304(2016)05-0726-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.39

2015-11-30

2016-02-20)