經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇、翼腭窩及顳下窩良性病變45例臨床分析

吳家森 殷 海 何 引 劉柏松 鄭 文

(廣西醫科大學第八附屬醫院暨貴港市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，貴港市 537100，E-mail：wjs120120@126.com)

臨床創新

經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇、翼腭窩及顳下窩良性病變45例臨床分析

吳家森 殷 海 何 引 劉柏松 鄭 文

(廣西醫科大學第八附屬醫院暨貴港市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，貴港市 537100，E-mail：wjs120120@126.com)

目的 探討經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇、翼腭窩、顳下窩良性病變的臨床效果。方法 上頜竇良性病變43例，翼腭窩神經鞘瘤1例，翼腭窩顳下窩非典型神經纖維瘤1例，均采用鼻內鏡下淚前隱窩入路手術，記錄手術時間、術中出血量、住院時間，觀察術后并發癥及療效。結果 45例患者均順利完成手術，術后無鼻腔干燥、無眼眶腫脹、無淤血、無鼻淚管損傷等并發癥；術后1～3個月上頜竇術腔上皮化；隨訪3 ～24個月，治愈好轉44例，復發1例。結論 經鼻內鏡淚前隱窩入路適用于浸潤上頜竇前壁、前內下壁、淚前隱窩及齒槽隱窩的病變，為內鏡治療翼腭窩、顳下窩良性病變提供微創手術徑路，該術式手術時間短、出血量少、創傷小、術后恢復快，可作為處理上頜竇翼腭窩顳下窩良性病變的理想術式之一。

鼻內鏡手術；淚前隱窩；上頜竇；翼腭窩；顳下窩；良性病變；神經鞘瘤；神經纖維瘤

上頜竇良性病變是耳鼻咽喉科常見病之一。翼腭窩顳下窩的良性占位病變手術是耳鼻喉較為復雜和困難的手術之一，因為其位置較深，周圍有頜內動脈、上頜神經及蝶腭神經節等重要血管神經。傳統鼻內鏡上頜竇進路較難充分暴露病灶及操作空間小，而經鼻側切開、柯-陸氏進路等開放手術則往往破壞較大、手術副損傷較多。選擇何種進路既能充分暴露病變而又能盡量減少手術損傷是該手術的關鍵。我科2011年1月至2015年12月行經鼻內鏡淚前隱窩入路手術治療上頜竇、翼腭窩及顳下窩良性病變45例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2015年12月我院收治上頜竇、翼腭窩、顳下窩良性病變患者45例，其中男30例，女15例，年齡14～75(56.0±10.6)歲，病程(3.5±2.3)年；累及上頜竇的上頜骨囊腫23例，上頜竇內翻性乳頭狀瘤13例，復發性上頜竇后鼻孔息肉5例，上頜竇出血壞死性息肉2例，翼腭窩神經鞘瘤1例，翼腭窩顳下窩非典型神經纖維瘤1例。術前所有患者均行鼻內鏡檢查、CT或(和)MRI檢查，術前、術中、術后行病理檢查均確診為上頜竇、翼腭窩、顳下窩良性病變。

1.2 手術方法 所有患者采用插管全身麻醉。常規消毒鋪巾，用0.1%腎上腺素棉片收縮局部鼻腔黏膜；使用德國STDRZ 0°鼻內鏡，切割器(美國Medtronic)切除鼻腔部位腫瘤，對出血較多者，邊切除邊電凝；根據CT及MRI結果決定是否行前后組篩竇、蝶竇、額竇的開放。30°內鏡下擴大上頜竇自然口，然后行淚前隱窩入路，鼻腔外側壁作一弧形切口，范圍由下鼻甲前緣與鼻內孔之間，至鼻底為界，切開鼻腔黏膜，切口深達骨膜。向后鈍性剝離鼻腔外側壁黏膜，暴露下鼻甲骨附著于鼻腔外側壁的骨性結構和骨性鼻淚管的下端。剪斷下鼻甲與鼻腔外側壁后，從下鼻甲根部開始，電鉆磨開局部骨壁，充分顯露膜性鼻淚管，形成鼻淚管-下鼻甲瓣，內移顯露上頜竇腔、暴露淚前隱窩，部分病例需要電鉆磨除鼻腔外側壁的骨質至上頜竇頂壁達眶底水平，對于累及齒槽隱窩的病變，去除上頜竇內壁的前內下，可充分暴露齒槽隱窩。根據病變范圍充分暴露上頜竇前、下、外側、頂壁、淚前隱窩及齒槽隱窩后，徹底清除腫瘤。復位、對位縫合鼻甲黏膜瓣。為了方便術后上頜竇的引流和術腔復查，給予行上頜竇下鼻道開窗；可降解耳鼻止血綿(納西綿)填塞術腔，術畢。見圖1。翼腭窩顳下窩病變者則在淚前隱窩入路進入上頜竇后，咬除上頜竇后外側壁骨質，根據腫瘤病變范圍，必要時去除部分翼外板及鼻腔外側壁中后段，暴露翼腭窩及顳下窩腫瘤及周圍軟組織，神經鞘瘤沿著腫瘤真包膜分離，非典型神經纖維瘤沿著腫瘤包膜分離，分離過程中注意上頜動脈走向避免損傷，注意保護好上頜神經及其分支眶下神經。翼腭窩顳下窩非典型神經纖維瘤沿著包膜先分離腫瘤內側，特別是顱中窩底注意硬腦膜完整性，再分離上、后外側。沿著腫瘤包膜分離大部分后再行瘤體中央減容，再沿著腫瘤包膜外分離，將腫瘤經淚前隱窩入口完整切除腫瘤，中鼻道及下鼻道開窗，納西綿填塞術腔。見圖2。

1.3 療效評定標準 根據患者臨床癥狀、鼻內鏡結果及影像學檢查評定療效。治愈：臨床癥狀消失；鼻內鏡下觀察下鼻甲前端附著良好，鼻腔鼻竇干凈，術腔上皮化良好；3個月后鼻竇CT或MR顯示上頜竇竇腔內無占位性病變。好轉：臨床癥狀明顯減輕；鼻內鏡下觀察下鼻甲前端附著良好，鼻腔鼻竇僅見少量膿性分泌物或滲出，術腔大部分上皮化，3個月后鼻竇CT或MR 顯示上頜竇竇腔內無明顯占位性病變。無效：臨床癥狀存在；鼻內鏡下鼻腔鼻竇仍有較多膿性分泌物和滲出，術腔黏膜水腫肉芽增生，開窗口狹窄甚至閉鎖；3個月后鼻旁竇CT或MR顯示上頜竇竇腔內仍有占位性病變。復發：臨床癥狀存在；鼻內鏡下鼻腔鼻竇仍有較多膿性分泌物和滲出，術腔見新生物，開窗口狹窄甚至閉鎖；3個月后鼻旁竇CT或MR顯示上頜竇竇腔內仍有占位性病變。

2 結 果

45例患者均順利完成手術，術后眼眶無腫脹、無淤血、無溢淚、無大出血、鼻腔無干燥；有2例乳頭狀瘤患者術后滲血較多，加填凡士林紗條后，出血停止。翼腭窩、顳下窩術后患者頭面部脹痛、患側面麻等臨床癥狀改善。定期隨訪3～24個月。術后治愈好轉44例，患者癥狀緩解，術腔均上皮化。復發1例，為乳頭狀瘤患者，于術后5個月時復查發現上頜竇內新生物，病理檢查確診為內翻性乳頭狀瘤；再次手術切除腫物后隨訪15個月未再次復發。不同疾病類型的手術時間、術中出血量、住院時間見表1。

表1 各種疾病類型的手術時間、術中出血量、住院時間(x±s)

圖1 鼻內鏡下淚前隱窩入路右側上頜竇內翻性乳頭狀瘤切除手術。

1a：分離膜性鼻淚管并內移(黑色箭頭)，暴露淚前隱窩腫瘤(綠色箭頭)；1b：將淚前隱窩腫瘤基底部切除干凈，磨除基底部分骨質并電凝(黑色箭頭)；1c：術后隨訪半年見腫瘤基底部上皮化良好。

圖2 鼻內鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路右側翼腭窩、顳下窩非典型神經纖維瘤切除手術。

2a：術前CT示右側翼腭窩顳下窩病變，顱中窩底及翼突外側板、翼突根骨質破壞；2b：翼腭窩顳下窩病變，病變邊界清楚，增強掃描后，病變呈不均勻強化；2c：淚前隱窩入路切除上頜竇后外側壁暴露翼腭窩、顳下窩腫瘤，見腫瘤包膜完整；2d：剝離切除完腫瘤后見顱中窩硬腦膜暴露(黑色箭頭)，上頜神經的分支眶下神經暴露(綠色箭頭)，翼腭窩脂肪組織(藍色箭頭)；2e：術后3月復查MR+增強右側翼腭窩、顳下窩腫瘤切除干凈，未見異常信號影，中鼻道開窗口通暢。

3 討 論

上頜竇包括5個壁及3個隱窩，前壁、上壁、內側壁、底壁、后外側壁、淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩。從中鼻道進路的上頜竇自然開口擴大術，暴露上頜竇竇壁范圍有限，對位于上頜竇前壁、靠前內側部位、淚前隱窩及齒槽隱窩的病灶難以暴露。上頜竇良性病變的病種多樣[1-2]，本研究所選取的43例患者中，包括累及上頜竇的上頜骨囊腫23例，上頜竇內翻性乳頭狀瘤13例，復發性上頜竇后鼻孔息肉5例，上頜竇出血壞死性息肉2例。本組其中43例患者，根據術前CT或MRI檢查及術中角度鏡明確病灶浸潤至上頜竇前壁、靠前內側部位或者淚前隱窩及齒槽隱窩難以暴露的部位，這些部位手術器械難以到達，病灶不能完全暴露。以往在處理類似病變時，手術入路方式包括傳統的鼻側切開、柯-陸氏進路以及在鼻內鏡下中鼻道上頜竇開窗術，將上頜竇自然開口擴大，向后咬開后囟及向上擴大，前后徑可達15 mm左右，上下徑可達8.0 mm左右，同時在下鼻道進行上頜竇穿刺，切割器擴大下鼻道開窗口，內鏡及手術器械分別行不同的位置進入進行手術操作。

本研究采用淚前隱窩入路行上頜骨囊腫開窗術[3-4]，對于囊壁不要求全部切除，術中出血少，手術時間短，術后無面部腫脹等不適，隨訪時見患者術腔上皮化。傳統的唇齦切口術式，囊壁需要全部切除，囊腫容易分離破裂，殘留復發。術后患者面部腫脹明顯，并且常因損傷眶下神經及牙槽神經，導致出血、牙齒及面部麻木感。本文上頜骨囊腫患者的手術時間為(15.5±1.8)min，出血量為(10.9±2.5)ml。有研究顯示[5]鼻內鏡上頜竇開窗入路在手術時間、出血量、術后并發癥方面具有明顯優勢。需要注意的是，并不是所有的囊腫均適用于行淚前隱窩入路，其只適合于無法經過中鼻道開窗，較大的突入鼻腔的上頜骨囊腫；較小的囊腫會由于開窗過小導致開窗口閉合而復發。本文有13例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，按照Krouse臨床分期標準[6]，T2期7例，T3期6例；內翻性乳頭狀瘤有術中出血多、容易復發的特點，其復發主要與術中切除腫瘤不徹底有關。傳統的鼻側切開術，雖然視野暴露好，但是患者并發癥多，如面部腫脹、畸形、瘢痕形成、長期溢淚等。周兵等[7]報告鼻內鏡下經鼻-鼻腔外側壁切開治療上頜竇病變，保留了鼻淚管及下鼻甲的功能,減少了術后面部瘢痕。 有學者[8-9]認為淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤是首選術式。本研究對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者，采用淚前隱窩入路，充分暴露腫物，完整切除腫物，但手術時間較長，出血較多，這是因為病灶浸潤、血供豐富。本組有1例復發，可能是腫瘤位于上頜竇頂壁，眼眶底部切除不徹底。本組5例復發性上頜竇后鼻孔息肉患者，既往手術均經鼻內鏡下中鼻道上頜竇開放術，本次復發后均采用淚前隱窩進路，能夠充分暴露基底部，完全切除基底黏膜。有學者[10-11]報告淚前隱窩進入上頜竇后，經過其后外側壁進入翼腭窩和顳下窩，進行該部位的腫物切除。本組翼腭窩和顳下窩病變患者不多，但通過內鏡下中鼻道聯合淚前隱窩-上頜竇入路，切除上頜竇后外側壁暴露翼腭窩、顳下窩腫瘤，采用瘤體內減容包膜外剝離技術也可以將腫瘤完整切除，術后癥狀明顯好轉，隨訪3～6個月未見復發。

總之，上頜竇、翼腭窩、顳下窩良性腫瘤的手術方式較多，鼻內鏡下淚前隱窩入路具有創傷小、視野清楚、最大限度保持鼻腔鼻竇正常結構及功能、術后恢復快等優點。與鼻內鏡下下鼻道開窗，中鼻道上頜竇自然開口進路相比較，本研究具有視野暴露更廣闊的優勢，特別是對于一些上頜竇內隱蔽病變及角度鏡及手術器械難以達到的病變部位，暴露良好、切除徹底、復發概率低。

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吳家森(1977～)，男，研究生，副主任醫師，研究方向：鼻內鏡外科學。

R 765.041

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0253-4304(2016)05-0717-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.35

2016-01-07

2016-03-18)