高滲氯化鈉羥乙基淀粉復合麻黃堿在蛛網膜下腔聯合硬膜外腔阻滯麻醉剖宮產中對產婦和新生兒的影響

黃 珩 陳 俊 李 萌 黃金暉 何 藝 黃 格

(廣西醫科大學附屬民族醫院麻醉科，南寧市 530001，E-mail：hangyannanning@163.com)

論著·臨床研究

高滲氯化鈉羥乙基淀粉復合麻黃堿在蛛網膜下腔聯合硬膜外腔阻滯麻醉剖宮產中對產婦和新生兒的影響

黃 珩 陳 俊 李 萌 黃金暉 何 藝 黃 格

(廣西醫科大學附屬民族醫院麻醉科，南寧市 530001，E-mail：hangyannanning@163.com)

目的 探討靜脈預注射高滲氯化鈉羥乙基淀粉復合麻黃堿在蛛網膜下腔聯合硬膜外腔阻滯麻醉剖宮產中對產婦和新生兒的影響。方法 足月妊娠行蛛網膜下腔聯合硬膜外腔阻滯麻醉剖宮產術的產婦120例，分為A組、B組、C組，每組40例。A組麻醉前靜脈滴注高滲氯化鈉羥乙基淀粉，B組、C組靜脈滴注乳酸鈉林格液；A組、B組在蛛網膜下腔阻滯麻醉開始注射藥物的同時靜脈注射麻黃堿，術中均用乳酸鈉林格液維持。監測3組產婦麻醉前(T1)、注射麻醉藥物后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、15 min(T5)、30 min(T6)的收縮壓及心率。并監測新生兒出生時臍靜脈血pH、PaCO2、PaO2、堿剩余(BE)，評估出生后1 min、5 min Apgar評分、HR。結果 3組的收縮壓及心率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，各組的收縮壓及心率有隨時間變化的趨勢(P<0.05)，其中A組產婦的收縮壓變化幅度小；B組產婦的收縮壓在麻醉后前半程較平穩，但是在麻醉15 min(T5)后出現明顯下降趨勢，C組產婦的收縮壓在麻醉后即開始出現劇烈下降；3產婦的心率在整個過程的變化幅度均小。A組無在麻醉后及術中發生劇烈血壓下降而需要使用麻黃堿的病例，B、C組使用麻黃堿的產婦比例均顯著高于A組(P<0.05)。A組新生兒臍靜脈血pH、PaO2、BE值及生后1 min Apgar評分均高于B、C組(P<0.05)。結論 靜脈預注高滲氯化鈉羥乙基淀粉和麻黃堿對剖宮產術中產婦的低血壓有防治作用，且有利于維持胎兒酸堿平衡穩定和提供足夠氧供。

蛛網膜下腔聯合硬膜外腔阻滯麻醉；剖宮產術；高滲氯化鈉羥乙基淀粉；麻黃堿；低血壓；新生兒；產婦

蛛網膜下腔聯合硬膜外腔阻滯麻醉(簡稱“腰硬聯合麻醉”)結合了腰麻的起效快、麻醉效果確切、肌松完善以及硬膜外麻醉的靈活性且便于術后鎮痛等優點，因此廣泛應用于剖宮產術的麻醉[1]。但是麻醉后繼發的低血壓給產婦和新生兒帶來一定風險[2]。本研究旨在觀察靜脈預注麻黃堿和高滲氯化鈉羥乙基淀粉在腰硬聯合麻醉下剖宮產術中對產婦低血壓的防治效果及對新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2015年6月在我院行剖宮產術的足月妊娠產婦120例，年齡22～35歲，體重56～80 kg。納入標準：美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；均為首產、單胎、頭位，無蛛網膜下腔或硬脊膜外腔阻滯麻醉禁忌證。排除標準：存在妊娠合并癥及內科合并癥者。采用隨機數字表法將產婦分為高滲氯化鈉羥乙基淀粉和麻黃堿組(A組)、乳酸林格液及麻黃堿組(B組)、乳酸林格液組(C組)，每組40例。產婦及新生兒無異常。3組產婦的年齡、身高、體重、麻醉平面、孕周等比較，差異無統計意義(P>0.05)，見表1。本研究已經本院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 3組產婦基本情況比較(x±s)

1.2 麻醉方法 所有產婦均術前常規禁食禁飲6 h。入室后常規檢測血壓、HR和脈搏血氧飽和度。開放上肢靜脈通道，A組麻醉前靜脈滴注高滲氯化鈉羥乙基淀粉(上海華源長富藥業有限公司生產，批號07112514)6 ml/kg，B組、C組靜脈滴注乳酸鈉林格液(湖南科倫制藥有限公司，批號A15042002-2)10 ml/kg，滴速均為15～20 ml/min，30 min內輸注完。3組術中均用乳酸鈉林格液8 ml/kg維持。 麻醉前持續面罩給氧2～3 L/min，產婦取左側臥位，于L2～L3椎間隙硬脊膜外腔穿刺成功后，用25 G腰椎穿刺針刺破蛛網膜，待腦脊液順利緩慢流出后注入局麻藥(局麻藥配方：0.75%布比卡因1.2 ml+1.3 ml腦脊液混合液)，注藥時間15 s。局麻藥注射完畢后向頭端置入硬膜外導管3 cm，轉為平臥位。硬膜外導管給予2%利多卡因3 ml作為試探劑量，根據麻醉平面適當追加局麻藥，使麻醉平面上界維持在T5～T6平面。A組、B組在蛛網膜下腔阻滯麻醉開始注射藥物的同時靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號120708-2)10 mg。在靜脈注射麻黃堿10 mg之后，如果患者收縮壓低于90 mmHg或者下降幅度超過基礎值的30%，則靜脈給予麻黃堿6 mg，必要時可重復給藥；如果患者心率低于60次/min或者下降幅度超過30%基礎值，則靜脈注射阿托品0.3 mg，必要時可重復給藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 產婦觀察指標：(1)產婦的術中麻黃堿使用量、惡心嘔吐及呼吸窘迫的發生率。(2)麻醉前(T1)、注射腰麻藥物后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、15 min(T5)、30 min(T6)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)及HR。(3)測定產婦術后30 min取動脈血1 ml，使用ABBOTTi-STAT便捷式血氣分析儀行血氣分析測電解質Na+、Cl-離子濃度。

1.3.2 記錄新生兒1 min、5 min的Apgar評分及HR。在胎兒娩出后尚未出現第1呼吸之前用兩把血管鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器抽取臍靜脈血1 ml，使用ABBOTTi-STAT便捷式血氣分析儀行血氣分析，檢測pH、PaO2、PaCO2、堿剩余值(buffuer excess，BE)、碳酸氫根離子濃度(HCO3-)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，重復測量資料采用重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組產婦不良反應發生情況、術后電解質濃度及麻黃堿使用情況的比較 所有產婦均在腰硬聯合麻醉下順利完成手術，均未發生缺氧、呼吸窘迫、惡心嘔吐等不良反應。3組產婦術前血清Na+、Cl-濃度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但是A組產婦術后的Na+和Cl-均較B組及C組顯著升高(P<0.05)，但是均在正常范圍之內，見表2。A組無在麻醉后及術中發生劇烈血壓下降而需要使用麻黃堿的病例，B、C組使用麻黃堿的產婦比例均顯著高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 3組產婦手術前后電解質及術中麻黃堿使用情況(x±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2 3組產婦血流動力學變化 3組的收縮壓比較，差異有統計學意義(F組間=9.049，P組間<0.001)，各組的收縮壓有隨時間變化的趨勢(F時間=11.830，P時間<0.001)，組間與時間有交互效應(F交互=6.475，P交互<0.001)。其中A組產婦的收縮壓變化幅度小；B組產婦的收縮壓在麻醉后前半程較平穩，但是在麻醉15 min(T5)后出現明顯下降趨勢；C組產婦的收縮壓在麻醉后即開始出現劇烈下降，但在最后血壓基本恢復至基礎值。3組的心率比較，差異有統計學意義(F組間=4.723，P組間=0.011)，各組的心率有隨時間變化的趨勢(F時間=4.116，P時間=0.001)，組間與時間無交互效應(F交互=1.006，P交互=0.437)。3產婦的心率在整個過程的上升變化幅度均小。見表3。

表3 3組產婦血流動力學變化(x±s)

2.3 新生兒生后Apgar評分、HR及血氣分析結果 A組新生兒在出生后1 min的Apgar評分顯著高于B、C組(P<0.05)。新生兒出生后1 min心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，出生后5 min時，3組新生兒的Apgar評分均達到10分。3組新生兒臍靜脈血的pH值均在正常范圍內，但是A組的pH值顯著高于B、C組(P< 0.05)。A組的臍靜脈血PaO2、BE值也顯著高于B、C組(P<0.05)。但3組新生兒臍靜脈血的PaCO2值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組臍靜脈血HCO3-顯著高于B組，C組新生兒的臍靜脈血HCO3-顯著高于B組(P<0.05)，見表4。

表4 3組新生兒生后Apgar評分、HR及血氣分析結果(x±s)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

3 討 論

腰-硬聯合麻醉為剖宮產手術提供了迅速優良的麻醉效果，但麻醉后由于快速及較大范圍地阻滯交感神經節前纖維，引起外周血管迅速擴張，血液重新分布，導致回心血量下降、血壓降低。嚴重的低血壓會造成產婦惡心嘔吐甚至意識消失。同時長時間的低血壓也會造成子宮胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經系統損傷[3]。因此，如何預防腰硬聯合麻醉后產婦低血壓在剖宮產手術中顯得尤為重要。目前臨床上常見的預防措施包括減少局麻藥使用量、調整產婦體位、減慢給藥速度、麻醉前預擴容、升壓藥的預防性使用等[3-5]。

治療或預防椎管內麻醉剖宮產手術時產婦出現低血壓，以往一般選擇麻黃堿作為血管收縮藥。麻黃堿是交感類血管活性藥物，激動α和β受體，收縮外周血管和增強心肌收縮力，使靜脈回心血量增加、心輸出量增加，導致血壓上升、心率加快。但近年來，一些研究認為麻黃堿可使產婦和胎兒心率增快，導致新生兒酸血癥[6]，但也有研究表明適當劑量麻黃堿對新生兒臍帶血酸堿值無顯著影響[7-8]。使用麻黃堿來收縮血管，只能短暫升高血壓，其具有快速耐受性，連續使用即失去升壓作用。因此臨床上常常使用液體來糾正低血壓。

高滲氯化鈉羥乙基淀粉的主要成分是4.2%氯化鈉和7.6%羥乙基淀粉。靜脈滴注后，能夠迅速提高血漿晶體滲透壓使組織液和細胞內液迅速轉移到血管內，迅速提高血容量。同時，羥乙基淀粉可提高膠體滲透壓，使血管內的液體得以較長時間地保留。且有研究顯示高滲氯化鈉羥乙基淀粉不但能夠維持血流動力學穩定，優化組織灌注，保證氧供，還能預防內皮細胞缺氧后損傷等作用[9]。為了觀察不同處理措施對預防腰硬聯合麻醉后低血壓的效果，本研究對各組患者使用升壓藥麻黃堿的比例進行了分析。結果顯示，A組無在麻醉后及術中因發生劇烈血壓下降而需要使用麻黃堿的病例，B、C組使用麻黃堿的產婦比例均顯著高于A組(P<0.05)，提示預先使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉擴容及麻黃堿可有效降低低血壓的發生，從而減少麻黃堿的使用。由于高滲氯化鈉羥乙基淀粉中的氯化鈉濃度較臨床上常使用的液體含更高濃度的氯化鈉，因此我們在本研究中對患者術前和術后的氯化鈉都進行了監測，且觀察了產婦在整個手術過程中有無低血壓所帶來的不良反應如惡心嘔吐等，結果顯示A組術后的Na+和Cl-均較B組及C組顯著升高(P<0.05)，但是均在正常范圍之內，提示預先使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉擴容及麻黃堿雖然會一定程度升高鈉離子和氯離子濃度，但不會導致高鈉血癥、高氯血癥等不良后果，與其他學者等研究結果相似[10-11]。

本研究中，A組產婦在整個麻醉過程中及術中，血流動力學未發生劇烈變化。但是B組(麻黃堿組)產婦在注射腰麻藥物5 min后，血壓發生了明顯下降，直到30 min后，產婦的血壓才通過自身調節恢復到基礎值。而C組產婦在注射腰麻藥物后即刻便開始出現劇烈血壓變化，而在一定時間內不能通過自身調節維持血壓穩定。因此，高滲氯化鈉羥乙基淀粉組的血流動力學變化顯著小于空白對照組，同時復合麻黃堿的產婦，能夠使產婦更加平穩地度過麻醉誘導和手術過程。

Apgar評分是一種簡易評價新生兒出生時窒息程度的方法，國內外一直將其作為新生兒窒息的診斷標準，但它具有一定的主觀性。胎兒宮內窘迫和新生兒窒息的主要改變是低氧血癥和酸中毒，因此新生兒的血氣分析可直接反映體內的氧合和酸堿狀況[12]。由于臍靜脈血含氧量較臍動脈高，臍靜脈血更能反映新生兒血氣狀況，因此在新生兒娩出后，我們還采取了新生兒臍靜脈血進行血氣分析，以觀察新生兒的氧供情況。本研究結果顯示，A組新生兒臍靜脈血的pH、BE值、PaO2及1 min Apgar評分均高于B、C組(P<0.05)，提示A組新生兒在娩出前的氧供和氧合狀態可能優于比其余兩組，這可能與A組產婦的血流動力學更加穩定、胎盤供血更加豐富有關。表明高滲氯化鈉羥乙基淀粉復合小劑量麻黃堿不但可以有效預防產婦麻醉后及術中低血壓，還對改善新生兒的供氧及氧合狀態有積極作用。

本研究存在一定不足，首先由于既往已有大量的關于預充高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液用于預防剖宮產產婦低血壓的研究，因此本研究并未設置單獨到的組別研究；其次不同類的血漿代用品對凝血功能的影響不同，本研究由于技術有限，也并未觀察不同組別的患者的術后凝血功能變化是否有差異，期待以后有更多高質量、大樣本的研究能夠關注以上變化。

綜上所述，在腰硬聯合麻醉剖宮產手術中，預防性使用麻黃堿和高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液不但能夠有效維持產婦的血流動力學穩定，還能預防新生兒缺氧和酸中毒，以保證母嬰安全。

[1] 黃紹強.預防剖宮產脊麻后低血壓的研究進展[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(1):88-90.

[2] Lirk P,Haller I,Wong CA.Management of spinal anaesthesia-induced hypotension for caesarean delivery:a European survey[J].Eur J Anaesthesiol,2012,29(9):452-453.

[3] Allen TK,Muir HA,George RB,et al.A survey of the management of spinal-induced hypotension for scheduled cesarean delivery[J].Int J Obstet Anesth,2009,18(4):356-361.

[4] Mercier FJ,Bonnet MP,De la Dorie A,et al.Spinal anaesthesia for caesarean section:fluid loading,vasopressors and hypotension[J].Ann Fr Anesth Reanim,2007,26(7-8):688-693.

[5] Dahlgren G,Granath F,Pregner K,et al.Colloid vs.crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(8):1200-1206.

[6] Cooper DW,Gibb SC,Meek T,et al.Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anaesthesia and fetal acid-base equilibrium[J].Br J Anaesth,2007,98(5):649-656.

[7] Gunusen I,Karaman S,Ertugrul V,et al.Effects of fluid preload(crystalloid or colloid) compared with crystalloid co-load plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anaesthesia for caesarean delivery[J].Anaesth Intensive Care,2010,38(4):647-653.

[8] 畢嚴斌,王月蘭.麻黃堿治療腰麻剖宮產術低血壓對臍動脈血氣及胎兒的影響[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(7):580-582.

[9] 黃紹農,袁世熒.高晶體-高膠體滲透壓混合液對內皮細胞容積和存活率的影響[J].中華實驗外科雜志,2003,20(7):600-601.

[10]孟凡民,董鐵立,姜麗華,等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40成人腰-硬聯合麻醉的應用[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(8):649-652.

[11]趙 蔚,邵 偉,時鵬才,等.預注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對凝血功能和電解質、血糖的影響[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(10):815-817.

[12]Sykes GS,Molloy PM,Johnson P,et al.Do Apgar scores indicate asphyxia?[J].Lancet,1982,1(8 270):494-496.

Effect of hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch combined with ephedrine on delivery women and neonates in combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section

HUANGYan,CHENJun,LIMeng,HUANGJin-hui,HEYi,HUANGGe

(DepartmentofAnesthesiology,MinzuHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530001,China)

Objective To investigate the effect of hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch combined with ephedrine on delivery women and neonates in combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section.Methods One hundred and twenty delivery women with term pregnancy underwent combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section,and were divided into Group A,Group B and Group C,with 40 women in each group.Before anesthesia,Group A was intravenously administered hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch and ephedrine,Group B and Group C were intravenously administered sodium lactate Ringer′s injection.Drug injection for combined spinal-epidural anesthesia was conducted in Group A and Group B,meanwhile intravenous injection with ephedrine was performed.Sodium lactate Ringer′s injection was used for fluid maintenance in all groups.Before anesthesia(T1),at 1 minute(T2),3 minutes(T3),5 minutes(T4),15 minutes(T5) and 30 minutes(T6) after anesthetic injection,systolic blood pressure(SBP) and HR were monitored in three groups.pH,PaCO2,PaO2and base excess(BE) of umbilical vein blood were measured at birth,and 1- and 5-minute Apgar scores as well as HR were evaluated in neonates after birth.Results There were significant differences in SBP and HR among three groups(P<0.05),and the SBP and HR trended to change over time(P<0.05).The variation of SBP in Group A was mild.SBP was stable during the first half of anesthesia,but tended to decrease obviously after 15 minutes of anesthesia(T5) in Group B.SBP began to decrease dramatically right after anesthesia in Group C.And the variation of HR was mild in three groups.There was no case treated with ephedrine due to the obvious decline of blood pressure in Group A.And the proportion of delivery women treated with ephedrine in Group B or Group C was significantly higher than that in Group A(P<0.05).pH,PaO2,BE value and 1-minute Apgar score in Group A were higher than those in Group B or Group C(P<0.05).Conclusion Intravenous pre-infusion with hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch and ephedrine can prevent hypotension in delivery women with hypotension during cesarean section,and is benefit for maintaining the acid-base balance and adequate oxygen supply for fetus.

Combined spinal-epidural anesthesia,Cesarean section,hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch,Ephedrine,Hypotension,Neonate,Delivery woman

黃珩(1980～)，男，本科，主治醫師，研究方向：婦產科及普外科麻醉。

黃格(1970～)，男，碩士，主任醫師，研究方向：婦產科及普外科麻醉，E-mail：huanggenanning@163.com。

R 614

A

0253-4304(2016)05-0656-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.16

2015-12-31

2016-03-23)