關節(jié)鏡輔助下綜合手術治療復發(fā)性髕骨脫位的臨床研究

孫忠良 吳術紅 仲鶴鶴 鄧鈺泓 劉 毅

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨一科，遵義市 563003，E-mail：261238593@qq.com)

論著·臨床研究

關節(jié)鏡輔助下綜合手術治療復發(fā)性髕骨脫位的臨床研究

孫忠良 吳術紅 仲鶴鶴 鄧鈺泓 劉 毅

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨一科，遵義市 563003，E-mail：261238593@qq.com)

目的 探討關節(jié)鏡下外側支持帶松解、Fulkerson截骨和內側髕股韌帶(MPFL)重建術綜合手術治療對復發(fā)性髕骨脫位的臨床效果，總結圍術期的治療體會。方法 選取復發(fā)性髕骨脫位患者45例(47膝)，均在關節(jié)鏡輔助下行三聯(lián)手術治療，手術前后影像學檢查測量髕股合適角(CA)、髕骨傾斜角(PTA)及脛骨結節(jié)-滑車間距(TT-TG)，采用Kujala髕股關節(jié)評分、Lysholm膝關節(jié)功能綜合評分及國際膝關節(jié)文獻編制委員會(IKDC)評分來評估患者膝關節(jié)功能。結果 40例患者(42膝)獲得隨訪，所有患者癥狀均緩解，術后均未發(fā)生髕骨再脫位。手術后CA、PTA及TT-TG分別由(21.61±9.55)°、(24.15±6.10)°、(24.14±1.64)mm降低到(6.84±2.37)°、(15.3±3.10)°、(13.10±2.22)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Kujala、Lysholm和IKDC評分分別由術前的(49.03±12.59)分、(54.88±10.29)分、(51.20±9.76)分提高到(91.13±4.32)分、(88.75±4.19)分、(88.10±3.84)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 關節(jié)鏡輔助下三聯(lián)手術能有效治療復發(fā)性髕骨脫位，可緩解患者癥狀、恢復膝關節(jié)功能，并可防止復發(fā)。

復發(fā)性髕骨脫位；關節(jié)鏡；截骨術；內側髕股韌帶重建術；外側支持帶松解

復發(fā)性髕骨脫位好發(fā)于女性青少年群體，由骨性結構異常、軟組織損傷或異常及周圍肌肉功能不全等多致病因素綜合作用，導致膝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀，嚴重影響患者生活質量。因保守治療無法有效保證髕骨的穩(wěn)定性，復發(fā)率高，且隨病程遷延可誘發(fā)滑膜炎、髕骨軟化、髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎及游離體形成等并發(fā)癥，故目前臨床上多建議手術治療。手術目的在于恢復正常的髕股關節(jié)對合關系并最大限度恢復髕骨的力學平衡，重建髕骨的穩(wěn)定性，減輕患者臨床癥狀，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。目前本病術式選擇眾多，尚未形成統(tǒng)一標準。我科針對部分復發(fā)性髕骨脫位患者采取關節(jié)鏡輔助下三聯(lián)手術治療即外側支持帶松解、Fulkerson截骨、內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建術，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2015年1月我科收治的復發(fā)性髕骨脫位患者45例(47膝)，其中男8例(8膝)，女37例(39膝)；左膝25例、右膝22例；年齡15～35歲，平均19.5歲；初次脫位年齡10～21歲，脫位次數(shù)2次及以上。復發(fā)性髕骨脫位診斷標準：髕骨于屈膝早期出現(xiàn)一過性外向脫位，可自行復位，呈發(fā)作性，脫位時伴有明顯疼痛、腫脹等癥狀。本組病例均有扭傷、摔傷等外傷史，傷后多次出現(xiàn)髕骨錯位感，可自行復位，多表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹、疼痛、彈響、無力或不穩(wěn)等癥狀。查體：髕骨外推試驗提示髕骨外移活動度為Ⅱ～Ⅲ度，髕骨傾斜試驗、髕骨外推恐懼試驗及改良恐懼試驗陽性，部分患者行外推恐懼試驗時可再現(xiàn)髕骨脫位。對患者攝膝關節(jié)正位、屈膝30°側位片進一步明確診斷并評估髕骨高度、股骨滑車發(fā)育情況。納入標準：復發(fā)性髕骨脫位；臨床查體或麻醉下可再現(xiàn)脫位；髕骨傾斜試驗陽性；脛骨結節(jié)-滑車間距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)>20 mm。排除標準：初發(fā)急性、習慣性、固定性髕骨脫位者；合并其他膝關節(jié)韌帶損傷者；重度股骨滑車發(fā)育不良者；下肢力線異常者；股四頭肌肌力異常者；多發(fā)關節(jié)松弛癥及膝關節(jié)局部松弛癥患者。

1.2 手術方法 取標準仰臥位，采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后檢查髕骨能否再現(xiàn)脫位，建立標準關節(jié)鏡前內、前外側入路，常規(guī)檢查髕骨運動軌跡、髕股關節(jié)對合關系及髕骨軟骨損傷情況。

1.2.1 外側支持帶松解：關節(jié)鏡監(jiān)視下射頻松解外側支持帶，切斷髕骨外側緊張纖維結構至深筋膜，過程中注意觀察髕骨傾斜恢復情況及髕骨運動軌跡，嚴格避免過度松解。關節(jié)鏡下見外側支持帶纖維攣縮帶形成，髕骨軌跡向外側偏離，給予適度松解纖維攣縮帶至深筋膜，松解范圍距髕骨上、下極約1 cm。見圖1。

圖1 外側支持帶松解術鏡下所見

1.2.2 Fulkerson截骨：取脛骨結節(jié)前外側縱向切口，暴露脛骨結節(jié)及其以遠約3 cm脛骨嵴，以間隔鉆孔、骨刀孔線連通的方法制作截骨范圍，截骨平面與冠狀面成45°角，自脛骨結節(jié)內側緣向脛骨外側面斜行截骨，自髕韌帶脛骨結節(jié)止點上緣向遠端截下長約5～7 cm骨塊，過程中注意保護髕韌帶，根據術前規(guī)劃截下骨塊沿截骨平面內移約1 cm，復查脛骨結節(jié)位置滿意后，用皮質骨螺釘2枚牢固固定。手術過程及術后X線片見圖2a、圖2b。

ab

圖2 Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高截骨術中表現(xiàn)及術后X線表現(xiàn)。 注：a：脛骨結節(jié)內移及抬高位置滿意，予螺釘牢固固定。b：術后脛骨結節(jié)內移及抬高位置滿意，螺釘固定牢固，符合術前規(guī)劃。

1.2.3 MPFL重建術：常規(guī)顯露、分離腓骨長肌腱，取半束自體腓骨長肌腱并予聚丁酯不可吸收縫合線編織備用。顯露髕骨內側緣的內上角至中點，制作骨槽并局部新鮮化，在髕骨內側緣中點及中上1/3交界處骨槽內各置入一枚5 mm帶線錨釘，將移植腱置于錨釘上，調整相對位置使韌帶中點位于上述2枚錨釘連線中點并縫合捆扎固定。定位內側髕股韌帶股骨止點足印區(qū)中點(股骨內上髁最高點與內收肌結節(jié)的連線中點略偏后)，克氏針引導下使用6 mm鉆頭由內向外建立股骨隧道。潛行分離內側副韌帶淺層與深層之間(即髕骨內側軟組織第1、2層之間)形成移植腱通過間隙，并進行移植腱等長性評估。評估滿意后，在克氏針引導下使用6 mm鉆頭由內向外建立股骨隧道。移植腱通過該組織間隙引入股骨隧道并設置適度原始張力至髕骨運動軌跡以及髕股關節(jié)對合關系恢復正常，股骨隧道內側口給予可吸收界面擠壓螺釘固定(見圖3)。再次關節(jié)鏡下檢查并評估髕骨運動軌跡及穩(wěn)定性，關節(jié)腔內放置負壓引流管1枚，縫合包扎。

圖3 MPFL重建過程

注：鏡下見外側支持帶纖維攣縮帶形成，髕骨軌跡向外側偏離，給予適度松解纖維攣縮帶至深筋膜，松解范圍距髕骨上、下極約1 cm。

1.3 術后處理與康復 常規(guī)使用抗生素1～2 d，膝關節(jié)加壓包扎、負壓引流24～48 h，膝關節(jié)支具保護8周。術后第2日開始提踵訓練、股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練、被動屈膝鍛煉，可在支具保護下扶拐行部分負重活動，4周后允許患者完全負重。術后第2日開始主動屈膝鍛煉，4周內膝關節(jié)主動屈曲活動度不超過90°，4～6周膝關節(jié)主動屈曲活動度不超過120°，8周后膝關節(jié)活動度恢復正常。

1.4 術后隨訪與評價 術后6周、3個月、6個月、12個月至門診復診隨訪，隨后每間隔6個月定期隨訪。以詢問、查體等方式了解患者主觀癥狀和客觀體征的變化、有無相關并發(fā)癥的發(fā)生。行膝關節(jié)正側位片、軸位片及CT斷層掃描等檢查觀察患肢愈合情況、髕股關節(jié)對合關系，測量并記錄髕骨合適角(congruance angle，CA)、髕骨傾斜角(patellar tilt angle，PTA)及TT-TG。以問卷調查的方式完成Kujala髕股關節(jié)評分、Lysholm膝關節(jié)功能綜合評分、國際膝關節(jié)文獻編制委員會(International Knee Documentation Committee Knee，IKDC)膝關節(jié)評估表評分。術后相關影像學指標及評分均以末次隨訪時評分數(shù)據為準。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

40例患者(42膝)獲得隨訪，時間12～44個月，平均24.5個月，所有患者癥狀均緩解，日常運動均恢復正常，無錯位感、恐懼感，均未發(fā)生髕骨再脫位現(xiàn)象。查體髕骨外推、傾斜試驗均較術前明顯好轉，髕骨外推恐懼試驗及改良恐懼試驗陰性。手術后CA、PTA及TT-TG較術前減小(P<0.05)；手術后Kujala評分、Lysholm評分和IKDC評分較前升高(P<0.05)。見表1及表2。

表1 手術前后髕骨相關參數(shù)比較(x±s)

表2 手術前后髕股關節(jié)功能評分比較(x±s，分)

3 討 論

復發(fā)性髕骨脫位的治療依賴于對其發(fā)病機制的掌握。保守治療包括閉鏈式功能康復鍛煉、使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物對癥治療以及石膏、支具及髕骨固定帶固定制動等。然而，復發(fā)性髕骨脫位是多致病因素綜合作用的結果，單純的保守治療無法保證髕骨的穩(wěn)定性，且復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。據相關文獻報道，對于有2次髕骨脫位史的患者，即使通過有效的保守治療其脫位復發(fā)率仍達到50%[1]。對于經MRI證實內側髕股韌帶松弛或斷裂的患者而言，復發(fā)脫位的幾率則更高。因此，對于髕骨脫位2次及以上或MRI證實有明確MPFL松弛或撕裂的患者，建議積極手術治療以改善髕股關節(jié)對合關系及髕骨的力學平衡，重建髕骨穩(wěn)定性，減輕患者臨床癥狀，避免復發(fā)。因單一的術式難以應對其復雜的發(fā)病機制，故根據患者情況制定個性化的聯(lián)合手術方案成為了目前的主流。本組病例采用關節(jié)鏡輔助下外側支持帶松解、Fulkerson截骨、MPFL重建術三聯(lián)手術治療，獲隨訪患者術后均未發(fā)生髕骨再脫位現(xiàn)象，髕骨外推、傾斜試驗均明顯改善，髕骨外推恐懼試驗及改良恐懼試驗呈陰性。術后CA、PTA、TT-TG及Kujala、Lysholm和IKDC評分較術前均有明顯改善(P<0.05)。提示該聯(lián)合術式可有效糾正髕骨內外側軟組織平衡異常及脛骨結節(jié)外偏等骨性結構異常，手術療效滿意。現(xiàn)將圍術期的手術注意事項及治療體會總結如下。

3.1 外側支持帶松解 外側支持帶松解可通過松解緊張攣縮的外側支持帶，有效減小髕骨外側軟組織牽拉力，增加髕骨內移，以恢復髕股關節(jié)的排列關系。因該術式無法直接干預髕骨內側軟組織及髕股關節(jié)骨性結構，故通常只適用于僅存在輕微骨排列不齊或滑車發(fā)育不良的髕骨不穩(wěn)定患者，或僅作為其他術式治療的聯(lián)合輔助措施以提供額外的軟組織平衡。因其單獨使用可導致髕骨外側不穩(wěn)定而發(fā)生醫(yī)源性髕骨內脫位，且單純外側支持帶松解的復發(fā)率高達40%，故不能單獨用于髕骨不穩(wěn)定的治療[2-3]。因此我們僅對髕骨內移活動度小于Ⅰ度、髕骨傾斜試驗示外側支持帶過度緊張患者行鏡下松解，并僅作為聯(lián)合手術治療的一部分使用。松解過程需嚴格在關節(jié)鏡監(jiān)視下進行，并及時復查髕骨運動軌跡，嚴格避免過度松解。

3.2 脛骨結節(jié)截骨術 復發(fā)性髕骨脫位的患者往往合并有脛骨結節(jié)外偏畸形等骨性結構異常，對于此類患者，通過脛骨結節(jié)截骨矯正伸膝裝置力線、優(yōu)化髕股關節(jié)力學環(huán)境是MPFL重建等相關治療的先決條件。目前常用的脛骨結節(jié)外偏評估指標為Q角和TT-TG值。因Q角的測量方法和正常范圍仍存在較多爭議，且易受髕骨外移狀態(tài)、肥胖等因素影響，其測量值無法準確評估病情，故筆者更傾向于通過CT檢查測量TT-TG值來評估脛骨結節(jié)外偏程度。相關研究表明，TT-TG值的平均正常值，為10～15 mm，20 mm或更大的TT-TG值與髕骨不穩(wěn)定有極強的相關性[4]。我們對TT-TG>20 mm的患者均采用脛骨結節(jié)截骨治療，通過術中脛骨結節(jié)的內移將TT-TG值控制在10～15 mm。

脛骨結節(jié)截骨術適用于中、重度脛骨結節(jié)外偏畸形(即TT-TG>20 mm)的髕骨不穩(wěn)定患者[5]。常用術式包括Elmslie-Trillat截骨術和Fulkerson截骨術。其中Fulkerson截骨術因可減輕髕骨遠端及外側關節(jié)軟骨壓力并抬高髕骨軌跡，故適用于合并髕骨、股骨滑車局部軟骨損傷患者。本組病例均合并有不同程度的髕骨、股骨滑車局部軟骨損傷及髕股關節(jié)炎，故均采用Fulkerson內移抬高截骨治療，術后隨訪髕前疼痛癥狀緩解明顯，無繼發(fā)性高位髕骨等發(fā)生。脛骨結節(jié)截骨術相關并發(fā)癥包括髕骨過度移位、術后骨不愈合、脛骨結節(jié)骨折以及脛骨骨折等。髕骨適宜移位距離的術前規(guī)劃可有效避免髕骨過度位移的發(fā)生。脛骨結節(jié)截骨術術后骨不愈合并不常見，通常與術中固定不牢固及肌體愈合能力不良有關。脛骨結節(jié)骨折可以通過規(guī)范術中截下骨塊長度和寬度來加以避免，一般骨塊的長度建議不小于5 cm。脛骨骨折的發(fā)生風險與術中截骨的深度、截骨平面的傾斜度成正比，在過早負重的情況下更易發(fā)生。因此，嚴謹?shù)男g前規(guī)劃、術中規(guī)范操作及術后相對保守的負重鍛煉極為重要，建議術后6～8周內需在支具或石膏保護下負重。需注意的是，高位髕骨是復發(fā)性髕骨脫位的一個重要致病因素，其可使髕骨在屈膝20°～30°時不能順利進入股骨滑車溝，股骨外側髁無法發(fā)揮其骨性阻擋作用，髕骨與股骨滑車的接觸面減少，髕骨穩(wěn)定性僅依靠髕周軟組織提供，脫位發(fā)生風險驟增。針對存在高位髕骨的患者，需根據術前規(guī)劃及術中測量將脛骨結節(jié)內移的同時進行遠端方向移位，以修正髕骨位置。截骨完成后需臨時固定，通過臨床查體及關節(jié)鏡檢查再次評估髕骨軌跡及髕骨穩(wěn)定性，明確脛骨結節(jié)位置滿意后，予雙皮質拉力螺釘垂直于截骨平面牢固固定于脛骨后皮質。釘?shù)楞@孔時取膝關節(jié)屈曲90°位，避免鉆頭暴力損傷后方神經、血管等結構。

3.3 MPFL重建 相關生物力學研究顯示， MPFL是膝關節(jié)內側最主要的髕骨穩(wěn)定結構，是防止髕骨向外側脫位最重要的韌帶，可提供髕骨內側總張力的53%～60%[6]。MPFL異常是導致髕骨內側力量缺失而反復向外脫出的最重要因素。對于復發(fā)性髕骨脫位患者，合并MPFL的松弛或斷裂極為普遍。研究表明，以MPFL重建為基礎的聯(lián)合手術治療復發(fā)性髕骨脫位均取得了滿意的療效[7-10]。

MPFL的髕骨側解剖止點定位相對明確，即髕骨的內上緣。相關研究的重點主要集中在理想的股骨側解剖止點定位。MPFL的股骨止點附著區(qū)的平均寬度為11～20 mm，附著區(qū)的中心點位于股骨內上髁和收肌止點之間[11-12]。MPFL股骨側解剖止點的影像學標志即Schottle點，可以被描述為股骨干后方皮質骨延長線前1 mm，股骨內側髁的后部關節(jié)面與皮質骨的交匯點水平和股骨髁間窩皮質線(Blumensaat線)后點水平之前所形成的區(qū)域[13-14]。MPFL重建技術要求較高，其目的在于重建髕骨內側最主要的限制結構，高質量的重建可實現(xiàn)良好的髕骨穩(wěn)定性。我們根據內側髕股韌帶的解剖學特點，行MPFL的雙束解剖重建，對其解剖學形態(tài)及生理功能做到了最大化的重建。移植物的選擇使用自體同側半束腓骨長肌腱，可有效保證移植物的長度及質量，避免因肌腱長度、直徑等個體差異而影響預后，且具有操作簡單、可重復性高、對患者肌體影響小等優(yōu)點。移植物固定技術方面，我們采用髕骨側雙帶線錨釘縫合固定、股骨側骨隧道界面擠壓螺釘固定技術，該技術無需制備髕骨骨隧道，避免了髕骨骨折的發(fā)生風險。且髕骨側固定方案對移植物長度占用小，使股骨側骨隧道內腱骨接觸面積更大，并通過髕骨骨槽的制作，有效保障髕骨、股骨雙側腱骨愈合。MPFL的重建必須為髕骨提供必要的內側限制力，且不會發(fā)生膝關節(jié)運動受限、髕骨內側面高壓或髕骨半脫位等情況。為了達到上述要求，精確的移植位點和原始張力尤為重要。正常生理條件下，MPFL在完全伸膝時的張力最大，正常應力變形約10 mm。相關研究表明，5 mm的錯位、3 mm的縮短或10 N的張力異常即可導致明顯的髕骨內側面壓力增加[15-16]。重建位點的異常還可導致髕骨骨折、關節(jié)僵硬、骨關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥。然而，非解剖位置的MPFL重建并不少見，Servien等[17]進行了影像學定位分析，結果顯示35%的MPFL重建患者韌帶股骨側止點的位置存在錯誤。McCarthy等[18]的回顧性研究表明，64%的MPFL重建股骨隧道定位是非解剖的。MPFL重建術術后并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%，其中15.8%的患者進行了再次手術治療[19]。故筆者認為，MPFL重建需謹慎操作，其中股骨側止點的精確定位及移植物等長性的評估為其成功的關鍵。本組病例使用解剖標志手法定位，定位后以克氏針臨時固定，并在C臂透視下以影像學定位法(即Schottle定位法)復查確認準確性。移植腱髕骨側固定后，適度切開并手法探查MPFL股骨側止點，清楚辨別、定位內收肌結節(jié)和肱骨內上髁，定位并建立股骨側骨隧道。將移植物通過股內側肌下一層面引入股骨側止點骨隧道，避免對股內側肌髕骨止點處纖維的不必要剝離。通過全范圍的膝關節(jié)屈伸活動評估MPFL移植物的等長性。如股骨側止點定位準確，膝關節(jié)屈伸運動范圍應不受限，伸直位髕骨外推應在約1 cm范圍，膝關節(jié)屈伸運動過程中移植物長度變化應小于5 mm。評估完成后，取膝關節(jié)屈曲90°位并適度拉緊移植腱致髕骨居中，使用可吸收界面擠壓螺釘牢固固定股骨止點。

現(xiàn)階段國內外對復發(fā)性髕骨脫位的術式選擇仍無統(tǒng)一標準。隨著相關研究的深入，針對患者的損傷類型、解剖危險因素而制定個性化的聯(lián)合治療方案已成為目前的主流。關節(jié)鏡輔助下三聯(lián)手術可有效治療復發(fā)性髕骨脫位，短期隨訪結果滿意，但遠期效果仍待進一步觀察。

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Clinical study on arthroscope-assisted comprehensive surgery for treatment of recurrent patellar dislocation

SUNZhong-liang,WUShu-hong,ZHONGHe-he,DENGYu-hong,LIUYi

(TheFirstDepartmentofOrthopedics,theAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China)

Objective To explore the clinical efficacy of arthroscope-assisted lateral retinaculum release combined with Fulkerson osteotomy and medial patellofemoral ligament(MPFL) reconstruction for recurrent patellar dislocation,and to summarize the experience of perioperative therapy.Methods Forty-five patients(47 knees) with recurrent patellar dislocation were enrolled.And the arthroscope-assisted triple surgical procedure was conducted in all patients.Before and after surgery,the patellofemoral congruance angle(CA),patellar tilt angle(PTA) and tibial tuberosity-trochlear groove distance(TT-TG) were measured by imaging examinations,and the function of knee was evaluated using Kujala Patellofemoral Scale,Lysholm Knee Scale and International Knee Documentation Committee(IKDC) Evaluation Form.Results Follow-up was conducted in 40 patients(42 knees).The symptoms were released in all patients,and no recurrent patellar dislocation occurred after surgery.After surgery,CA reduced from(21.61±9.55)° to (6.84±2.37)°,PTA reduced from(24.15±6.10)° to (15.31±3.10)°,TT-TG reduced from (24.14±1.64)mm to (13.10±2.22)mm,and there was significant difference in CA,PTA and TT-TG between the preoperative and the postoperative(P<0.05).After surgery,Kujala score,Lysholm score and IKDC score increased from (49.03±12.59),(54.88±10.29) and (51.20±9.76) to (91.13±4.32),(88.75±4.19) and (88.10±3.84) respectively.And there were statistical differences in all scores between the preoperative and the postoperative(P<0.05).Conclusion Arthroscope-assisted triple surgery is effective for recurrent patellar dislocation.This approach can release the symptoms of the patients,resume the function of knee joint and prevent the recurrence.

Recurrent patellar dislocation,Arthroscope,Osteotomy,Medial patellofemoral ligament reconstruction,Lateral retinaculum release

孫忠良(1989～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：創(chuàng)傷骨科、運動醫(yī)學。

劉毅(1962～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：關節(jié)外科、運動醫(yī)學，E-mail：13308529536@163.com。

R 684.7

A

0253-4304(2016)05-0651-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.15

2015-12-01

2016-03-02)