高危人乳頭瘤病毒感染患者病毒載量與宮頸病變程度的關系及鳳香洗液治療宮頸上皮內瘤變Ⅰ的臨床效果▲

李小寧 賀豐杰 李 翡

(陜西中醫藥大學附屬醫院婦科，咸陽市 712000，E-mail：lixiaoningguest@163.com)

論著·臨床研究

高危人乳頭瘤病毒感染患者病毒載量與宮頸病變程度的關系及鳳香洗液治療宮頸上皮內瘤變Ⅰ的臨床效果▲

李小寧 賀豐杰 李 翡

(陜西中醫藥大學附屬醫院婦科，咸陽市 712000，E-mail：lixiaoningguest@163.com)

目的 探討高危人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染患者HPV-DNA載量與宮頸感染病變程度的關系，以及鳳香洗液對宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅰ患者HPV-DNA載量和病變轉歸的影響。方法 選取HR-HPV陽性的患者150例，根據病理結果將其分無上皮內病變(NILM)組60例、CINⅠ組60例、CINⅡ組22例、CINⅢ組8例。NILM組和CINⅠ組分別隨機分為用藥組及非用藥組各30例，用藥組給予中藥鳳香洗液治療，非用藥組不給予任何治療。比較治療前NILM組、CINⅠ組、CINⅡ組、CINⅢ組的HR-HPV DNA載量。比較治療前及治療后6個月NILM、CINⅠ用藥組及非用藥組的HPV-DNA載量，并觀察CINⅠ用藥組及非用藥組宮頸病變的病理改變情況。結果 CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組HPV- DNA載量高于NILM組(P<0.05)，且CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組HPV- DNA載量依次升高(P<0.05)。在NILM、CINⅠ者中，治療后用藥組及非用藥組的HPV-DNA載量均較前降低，且用藥組的HPV-DNA載量低于非用藥組(P<0.05)。CINⅠ患者中，用藥組用藥后宮頸病理有效率為63.3%，高于未用藥組的23.3%(P<0.05)。結論 HR-HPV感染CIN患者宮頸病變程度越重，其HPV-DNA載量越高；而中藥鳳香洗液能夠有效降低CINⅠ患者的HR-HPV DNA載量，并提高其治療有效率。

人高危乳頭瘤病毒；宮頸病變；宮頸上皮內瘤變；鳳香洗液；臨床療效

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌的癌前病變，在90%的CIN和99%的宮頸癌組織中都可以檢測出高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)。目前已經確定HR-HPV感染可導致宮頸癌及癌前病變，人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)的清除與陰道免疫微環境有著密切的關系。有研究顯示，HPV病毒載量和宮頸病變的級別有關，隨著宮頸病變程度的加重，HPV病毒載量也相應升高[1-2]。我們在前期研究[3]中發現，HR-HPV感染的CIN Ⅰ患者使用中藥鳳香洗液后其宮頸局部灌洗液中白細胞介素(interleukin，IL)-4、IL-10表達下降，IL-2、IL-12的表達增強，Th1/Th2細胞因子比值恢復平衡，從而改善了陰道局部免疫狀態，這在理論上為HR-HPV病毒的清除和宮頸病變向正常組織轉化提供了有利的條件。本研究旨在分析HR-HPV感染患者的宮頸病變程度與HPV-DNA載量的關系，并探討宮頸局部應用鳳香洗液治療HR-HPV感染的CIN Ⅰ患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2015年9月在陜西中醫藥大學附屬醫院門診就診的患者150例，均經第二代雜交捕獲法檢測提示為HR-HPV陽性，同時液基細胞學檢測異常者(≥無明確診斷意義的鱗狀上皮細胞病變)；所有納入患者均有性生活史，無重大臟器疾患；無藥物及食物過敏史。剔除標準：免疫系統疾病、急性生殖道感染(淋球菌、支原體、衣原體感染等)、妊娠期、哺乳期婦女、近期陰道放藥或治療者。150例患者年齡20～60(38.21±6.42)歲。根據陰道鏡下宮頸組織病理檢查結果分為4組：無上皮內病變(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)組60例、CIN Ⅰ組60例、CIN Ⅱ組22例、CINⅢ組8例。應用隨機數字表，將NILM組和CIN Ⅰ組分別分為用藥組和非用藥組，其中用藥組30例，給予中藥鳳香洗液治療，非用藥組30例，不給予任何治療。NILM組、CIN Ⅰ組、CIN Ⅱ組、CINⅢ組患者的年齡、學歷等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。NILM組和CIN Ⅰ組中，各亞組患者的年齡、學歷比較，差異也無統計學意義(P>0.05)，見表2、表3。患者均知情同意簽署同意書。本課題研究已通過陜西中醫藥大學倫理委員會審核。

表1 NILM組、CINⅠ組、CINⅡ組、CINⅢ組一般資料比較

表2 NILM患者用藥組與非用藥組一般資料比較

表3 CIN Ⅰ患者用藥組與非用藥組一般資料比較

1.2 檢測方法

1.2.1 宮頸薄層液基細胞學檢查：患者排空膀胱，以截石位臥于檢查床上，用陰道窺器充分暴露宮頸，擦拭宮頸表面黏液，采集刷于宮頸外口鱗柱狀上皮交接部順時針旋轉5圈，刷取脫落細胞，放置于保存瓶中送檢，采用液基薄層細胞檢測系統檢測宮頸細胞并進行細胞學分類診斷。

1.2.2 陰道鏡檢查：患者排尿后截石位臥于檢查床上，陰道窺器暴露宮頸，陰道鏡下觀察。如可見完整的鱗柱狀交接，則為陰道鏡檢查滿意，通過醋酸白試驗、碘試驗在異常或可疑部位取材；如完整的鱗柱狀交接不可見，則為陰道鏡不滿意，行宮頸管搔刮；如未發現異常病灶，則常規在3、6、9、12點取材。將所取標本放于40%甲醛溶液中送組織病理學檢查。

1.2.3 HPV-DNA檢測方法：患者排尿后截石位臥于檢查床上，陰道窺器暴露宮頸，采集刷于宮頸管內順時針5圈刷取標本，保存液中固定，采用德國凱杰公司的digene HC-2 HR-HPV檢測試劑盒檢測HPV16、18、31、33、52、58等常見高危型病毒載量，將相對光單位/標準陽性對照平均值(relative light unit/cut off，RLU/CO)作為 HR-HPV 載量，RLU/CO≥1.0 pg/ml為陽性。

1.3 藥物制備 鳳香洗液(由地龍、丁香、苦參、蛇床子、黃柏等七味藥物組成)由陜西中醫藥大學制藥廠提供。將藥物粉碎成粗粉，按等量遞增法將粗粉混勻，每100 g粗粉加入375 ml無水乙醇-石油醚(60℃～90℃，1 ∶1)，室溫下浸漬48 h后回流提取，濾過，濾過液回收，高壓滅菌備用。

1.4 用藥方法 NILM組、CIN Ⅰ組和用藥組患者均在行HPV-DNA檢測和宮頸薄層液基細胞學檢查后用藥。用藥組患者在月經干凈第3天開始用藥，放置窺器，大棉球擦拭宮頸表面黏液，用醮有鳳香洗液的棉球涂擦宮頸及陰道上段，有糜爛者置浸藥帶線棉球，6 h后由患者牽拉取出。1次/d，10次1個療程，連續使用3個療程。治療期間要求性生活使用避孕套。

1.5 觀察指標 NILM組、CIN Ⅰ組于治療結束后6個月復診，月經干凈3 d行HPV-DNA載量檢測，觀察HPA-DNA載量變化。CIN Ⅰ 組患者在治療結束6個月復診時行在陰道鏡下宮頸活檢，對比CINⅠ的消退情況。病理療效判定，有效：CIN Ⅰ 消失或好轉為炎癥。無效：病變持續存在或進展。1.6 統計學分析 應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多組間均數比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同宮頸組織HPV-DNA載量比較 CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ組HPV-DNA載量顯著高于NILM組(P<0.05)，且CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組患者HPV-DNA載量依次逐漸升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者HPV-DNA載量比較(x±s，pg/ml)

注：與NILM組比較，*P<0.05；與CINⅠ組比較，▲P<0.05；與CINⅡ組比較，■P<0.05。

2.2 NILM者治療前后宮頸組織HPV-DNA載量比較 治療前用藥組、非用藥組HPV-DNA載量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組的HPV-DNA載量均較前降低，且用藥組的HPV-DNA載量低于非用藥組(P<0.05)。見表5。

表5 NILM患者治療前后 HPV-DNA載量比較(x±s，pg/ml)

2.3 CINⅠ患者治療前后宮頸組織HPV-DNA載量比較 治療前用藥組、非用藥組HPV-DNA載量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組的HPV-DNA載量均較前降低，且用藥組的HPV-DNA載量低于非用藥組(P<0.05)。見表6。

表6 CINⅠ患者治療前后 HPV-DNA載量比較(x±s，pg/ml)

2.4 CINⅠ組治療效果 用藥組用藥后6個月的有效率為63.3%(19/30)，明顯高于非用藥組的23.3%(7/30)(χ2=9.774，P=0.002)。

3 討 論

3.1 HPV-DNA病毒載量和宮頸病變程度的關系 世界衛生組織已將持續HR-HPV感染認定為CIN及宮頸癌的確定病因[3]，HPV具有嗜鱗狀上皮性，病毒DNA和衣殼蛋白通過受損的上皮進入鱗狀細胞并在其內復制，與宿主基因組發生整合，干擾鱗狀細胞正常復制從而發生異常增生。有學者認為，位于一個解剖學位置或一個細胞內的HR-HPV DNA的拷貝數與HPV相關疾病的形成可能有直接關系[1]。大多數學者認為，HPV載量和宮頸病變程度之間具有明顯的相關性，隨著病毒載量的增加，發生宮頸病變的可能性增加，而在高HPV載量的患者中，患子宮頸癌的風險亦明顯增加[4]。楊燁等[1]發現宮頸組織HPV 載量越高，發生CIN的危險度越高。安紅梅等[2]研究發現不同宮頸病變級別患者間宮頸局部HPV 載量有差別，HPV 載量可作為診斷 CINⅡ以上病變的指標。本研究結果顯示，有宮頸病變的CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組的HPV-DNA載量明顯高于未形成宮頸病變的NILM組(P<0.05)，且CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組HR-HPV DNA載量依次升高(P<0.05)，提示HPV在宮頸局部復制越活躍，宮頸病變程度越重，HPV-DNA拷貝數和HPV繼發的相關疾病之間可能存在著直接關系。因此有學者提出，HPV病毒載量有望成為預測宮頸病變嚴重程度的一個重要因素[5]，然而也有學者發現HPV-DNA載量與宮頸病變程度無相關性[6]。因此，HPV載量與宮頸病變嚴重程度之間的關系尚存爭議。

3.2 鳳香洗液對CINⅠ和HR-HPV感染的影響 已有研究結果顯示，僅僅有HR-HPV感染尚不足以導致CIN及宮頸癌變，而HPV-DNA整合到宿主基因組中是致癌的一個關鍵步驟[7]。HR-HPV通過與宿主染色體的整合，可使癌基因得以長期存在，而這個過程通過持續感染HR-HPV，最終從量變走到質變。因此，減少HPV的感染及感染持續時間是阻斷CIN病變進展的病因學治療。

目前關于宮頸高級別上皮內瘤變如 CINⅡ、CINⅢ的治療已達到共識，主要采取宮頸環形電切術手術、冷刀錐切或子宮切除等治療，但對于有HR-HPV 感染的低度病變CINⅠ尚缺少國際及國內公認的治療準則[8]。由于約60%的CINⅠ會自然消退，可僅對此類患者進行隨訪觀察[9]，故本研究在NILM組和CINⅠ的患者中均設有未用藥組作為對照。但也有學者認為 CINⅠ是一種不穩定的狀態，50%～60%的患者在隨訪中其病變可以自然消退，但20%患者的病變持續存在，還有10%～20%患者的病變進展[10]。臨床中合并HR-HPV 感染的CINⅠ患者其病變不易自然消退，隨著感染時間的延長，時間作用的累積，HPV-DNA與宿主基因組發生整合，促使了宮頸上皮發生惡性轉化；且在隨訪過程中患者情緒焦慮，頻繁的復查又加重了患者經濟負擔。因此積極地給予干預不僅可以緩解患者的焦慮情緒，也可以阻斷HPV的持續感染，從而從病因學上阻斷CIN的進程。

研究證實，HPV的清除和機體全身免疫及宮頸陰道的局部免疫有關，多種中藥有抗病毒、增強機體免疫力的作用，中醫藥防治HR-HPV感染可以阻斷CIN的惡性轉化[10]。鳳香洗液是我院賀豐杰教授研發的中藥制劑，由地龍、苦參、丁香、蛇床子等7味中藥組成。其中君藥地龍俗稱蚯蚓，含有酶類、蛋白質及多肽、脂類、氨基酸、核苷酸、微量元素等化學成分，具有高效殺蟲、抗菌、抗病毒作用[11]。地龍提取物作為免疫調節劑，可增加胸腺、脾的重量以及細胞數目，消除放療引起的T細胞免疫功能的低下和輻射引起的體液免疫功能低下，具有良好的抗炎及免疫增強作用，除此之外，地龍還被證實有良好的抗腫瘤作用[11]。本研究結果顯示，無論是在單純高危HPV感染的NILM者還是已經發生宮頸病變的CINⅠ患者中，治療后6個月用藥組及非用藥組的HPV-DNA載量均較前降低，且用藥組的HPV-DNA載量低于非用藥組(P<0.05)，提示鳳香洗液治療可以加速高危HPV病毒的清除。此外，用藥后6個月CINⅠ組用藥患者的治療有效率達63.3%，高于未用藥患者的23.3%(P<0.05)，提示鳳香洗液加速了CINⅠ向正常組織轉化，原因可能在于中藥通過其免疫調節作用，改善陰道及宮頸的局部免疫，促進HPV的及時清除，終止了CIN病因的惡性循環。

綜上所述，HR-HPV感染CIN患者宮頸病變程度越重，其HPV-DNA載量越高；而中藥鳳香洗液能夠有效降低CINⅠ患者及NILM者的HR-HPV DNA載量，提高CINⅠ患者的治療有效率。

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Relationship of viral load with severity of cervical lesion in patients with high-risk human papillomavirus infection and clinical effect of Fengxiang lotion for cervical intraepithelial neoplasia Ⅰ

LIXiao-ning,HEFeng-jie,LIFei

(DepartmentofGynaecology,theAffiliatedHospitalofShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xianyang712000,China)

Objective To explore the relationship between human papillomavirus(HPV)-DNA load and severity of cervical lesions in patients with high-risk HPV(HR-HPV) infection,and the effect of Fengxiang lotion on HPV-DNA load and outcome of lesions in patients with cervical intraepithelial neoplasia(CIN) Ⅰ.Methods A total of 150 patients with positive HR-HPV were divided into negative for intraepithelial lesion or malignancy(NILM) group(n=60),CINⅠ group(n=60),CIN Ⅱ group(n=22) and CIN Ⅲ group(n=8) according to the result of pathological examination.And the patients in NILM group and CINⅠ group were randomly divided into treatment group and non-treatment group,with 30 cases in each group.Fengxiang lotion was administered in the treatment group and no treatment was performed in the non-treatment group.The HR-HPV DNA loads before treatment were compared among NILM group,CINⅠ group,CINⅡ group and CINⅢ group.And in the patients with NILM or CINⅠ,the HPV-DNA loads were compared between the treatment group and the non-treatment group before treatment and after 6 months of treatment.The pathological changes were observed in the patients with CINⅠof the treatment group and the non-treatment group.Results The HPV-DNA loads of CINⅠgroup,CINⅡ group and CINⅢ group were higher than that of NILM group(P<0.05).The HPV-DNA load increased in the order of CINⅠ group,CINⅡ group and CINⅢ group(P<0.05).In the patients with NILM and CINⅠ,the HPV-DNA loads of the treatment group and the non-treatment group decreased after treatment(P<0.05),and the HPV-DNA load of the treatment group was lower than that of the non-treatment group(P<0.05).In the patients with CINⅠ,the effective rate of cervical pathology after treatment in the treatment group was 63.3%,and was higher than that in the non-treatment group(23.3%,P<0.05).Conclusion In the CIN patients with HR-HPV infection,the HPV-DNA load is higher with the increasing severity of cervical lesion.Fengxiang lotion can effectively reduce HR-HPV DNA load and improve the therapeutic effective rate in the patients with CINⅠ.

High-risk human papillomavirus,Cervical lesion,Cervical intraepithelial neoplasia,Fengxiang lotion,Clinical efficacy

陜西省教育廳自然科學專項(2013JK0799)

李小寧(1971～)，女，碩士，講師、主治醫師；研究方向：女性生殖道微生態相關疾病研究。

李翡(1985～)，男，碩士，講師，主治醫師，研究方向：婦科良性腫瘤的微創治療，E-mail：13595024@qq.com。

R 711.74

A

0253-4304(2016)11-1513-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.10

2016-06-24

2016-09-07)