保留頸后方韌帶復合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術治療脊髓型頸椎病的臨床效果▲

李東風 劉法敬 胡成棟 霍喜衛 陳懷志 周玉軍

(河北省邯鄲市中心醫院骨2科，邯鄲市 056001，E-mail：doctors2013@163.com)

論著·臨床研究

保留頸后方韌帶復合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術治療脊髓型頸椎病的臨床效果▲

李東風 劉法敬 胡成棟 霍喜衛 陳懷志 周玉軍

(河北省邯鄲市中心醫院骨2科，邯鄲市 056001，E-mail：doctors2013@163.com)

目的 探討保留頸后方韌帶復合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術治療脊髓型頸椎病的臨床效果。方法 36例多節段脊髓型頸椎病患者，均接受保留頸后方韌帶復合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術治療。于術前、術后3個月及末次隨訪時采用日本骨科協會(JOA)脊髓損害評分表評估手術療效，計算JOA評分神經功能改善率，術后3個月觀察軸性癥狀發生情況，術前及末次隨訪時采用X線測量頸椎曲度指數(CCI)。結果 所有患者均順利完成手術，未出現脊髓及神經損傷情況。隨訪時間為13～46個月，隨訪過程中無內固定物松動、折斷及“再關門”出現。患者術前、術后3個月及末次隨訪時的JOA評分分別為(8.2±2.5)分、(13.0±3.3)分和(13.9±3.6)分，JOA評分隨觀察時間延長而升高(P<0.05)，末次隨訪時JOA評分神經功能改善率為(64.8±18.5)%。術前CCI為(16.2±4.5)%，末次隨訪時減小為(14.7±4.7)%，CCI較術前減少(1.5±0.4)%。13.9%(5/36)的患者術后出現軸性癥狀。結論 保留頸后方韌帶復合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術能有效促進脊髓型頸椎病患者神經功能的恢復，在維持頸椎曲度的同時，可降低術后軸性癥狀的發生。

脊髓型頸椎病；椎管成形術；微型鈦板；韌帶復合體；軸性癥狀；頸椎曲度指數；神經功能

脊髓型頸椎病臨床較常見，約占頸椎病的10%～15%[1]。治療多節段脊髓型頸椎病多采用后路減壓的方法，與頸前路相比，其具有手術風險低、手術視野相對寬闊、學習曲線短等優點。在諸多頸后路脊髓減壓術式中，有關保留頸椎后方韌帶復合體的單開門椎管擴大成形術的臨床研究報告較多[2-3]，手術顯露過程中完整保留頸后方的韌帶復合體，減壓后再將其恢復到正常解剖位置，進而最大程度維持頸椎的生物力學穩定性。以往頸椎管成形術中椎板多采用絲線縫合法固定于對側關節囊處，而于淼等[3]采用錨定螺釘的方法將掀開后的椎板加以固定。近年來隨著骨科新型內固定器械的不斷涌現，頸后路解剖型微型鈦板逐步應用于臨床[4-5]。微型鈦板可以使椎板獲得良好的剛性支撐，不僅避免了“再關門”的發生，還可減少頸椎獲得度的丟失，同時降低軸性癥狀的發生[5]。本文將保留頸椎后方韌帶復合體這一方法應用到微型鈦板固定椎管成形術中，探討其治療脊髓型頸椎病的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年8月至2012年12月我科收治的36例多節段脊髓型頸椎病患者，均經影像學檢查確診，主要臨床癥狀為：上肢麻木無力，手內在肌肌力減弱，手指精細活動減弱，甚至持物困難；步態不穩，雙足有踩棉花感；腱反射亢進，病理征陽性，踝陣攣陽性等。其中男19例，女17例，年齡45～73歲，平均(58.3±20.5)歲；病程12～36個月，平均(20.5±16.7)個月。兩節段者6例(C3～51例，C4～62例，C5～73例)，三節段(C4～7)者17例，四節段(C3～7)者13例。

1.2 術前影像學檢查 術前常規行頸椎X線、頸椎CT掃描及頸椎MRI檢查。X線片用于觀察頸椎生理曲度變化情況；CT掃描用于觀察是否存在椎間盤鈣化及后縱韌帶骨化，測算椎管前后徑大小；MRI檢查用于觀察頸椎狹窄節段數、脊髓受壓程度以及脊髓內是否存在信號變化。

1.3 手術方法 靜吸復合麻醉成功后，翻轉至俯臥位，將頭置于Mayfield頭架上，保持頸椎前屈狀態，采用頸后正中入路，分離顯露至棘上韌帶，沿著棘突兩側骨膜下剝離顯露C3～7椎板；保留棘突、棘上/棘間韌帶，選擇癥狀較重側為開門側，在小關節突內側緣2 mm處開槽，以高速磨鉆打磨開門側椎板全層，門軸側打磨至內層骨皮質，切斷頭尾端棘上韌帶及棘間韌帶，超薄椎板鉗清除椎板間黃韌帶后，沿門軸將椎板完整掀起，“開門”過程要輕柔，避免門軸折斷。修整關節突內側緣，促進脊髓向后漂移。選擇合適長度微型可塑形鈦板，以4～5 mm長度螺釘一端固定于棘突根部，另一端用8～9 mm螺釘固定于頸椎側塊處。在棘突基底部鉆孔，將頸后肌群縫合固定在棘突基底部。術后給予脫水及神經營養藥物，并甲基強的松龍40 mg/d，1次/d，強化治療3 d，待引流量小于30 ml/d后拔除引流管，戴頸托下床活動。

1.4 評估指標 (1)術前、術后3個月及末次隨訪時采用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓損害評分表(17分法)，評估手術療效，JOA評分神經功能改善率=(末次隨訪時JOA評分-術前JOA 評分)/(17-術前JOA評分)×100%[6]。(2)術后3個月時評估頸椎軸性癥狀(axial symptom，AS)的發生情況，參照文獻[7]中的標準，按照術后嚴重程度及對生活的影響將AS分為優、良、可、差，其中優、良定為無軸性癥狀，可或差為有軸性癥狀。(3)影像學評價：根據石原法[8]在頸椎側位X線片上測量術前、末次隨訪時的頸椎度曲指數(cervical curvature index，CCI)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，兩組均數比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用單因素重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術完成情況及隨訪情況 所有手術均順利完成，手術過程中未出現脊髓及神經損傷情況，切口均愈合良好；手術時間82～140 min，平均(112.6±41.5)min；術中出血180～420 ml，平均(290±133.9)ml。隨訪時間13～46個月，平均(26.3±8.1)個月，隨訪過程中微型鈦板無松動、折斷及椎板“再關門”現象發生。

2.2 術前及術后JOA評分比較 患者術前、術后3個月及末次隨訪時的JOA評分分別為(8.2±2.5)分、(13.0±3.3)分、(13.9±3.6)分，JOA評分隨觀察時間延長而升高，差異有統計學意義(F=33.692，P=0.001)。末次隨訪時JOA評分神經功能改善率為(64.8±18.5)%。

2.3 術前及術后CCI比較 術前CCI為(16.2±4.5)%，末次隨訪時CCI減小為(14.7±4.7)%，CCI較術前丟失(1.5±0.4)%。但術前及術后CCI比較，差異無統計學意義(t=1.383，P=0.171)。典型病例影像學改變見圖1。

2.4 術后頸椎AS評定 頸椎AS評定為優15例，良16例，可4例，差1例，AS發生率13.9%(5/36)，給予藥物及物理治療后癥狀逐步消失。

① ② ③

圖1 術前及術后頸椎影像學改變

注：患者男，55歲，雙下肢行走無力伴雙手麻木2年加重1個月。① 為術前側位X線片：CCI為17.1%，椎體骨質增生。② 為MRI掃描：C4～6水平椎管狹窄伴黃韌帶肥厚。③ 為行C3～6單開門術后16個月X線片：頸椎生理曲度維持較好，CCI為15.7%，微型鈦板固定牢固。

3 討 論

脊髓型頸椎病外科治療術式很多，主要可分為前路直接減壓和后路間接減壓[2-5，7]。對于短節段或兩節段患者，主要采用前路椎間盤摘除或椎體次全切除植骨內固定；而對于多節段患者，過多的椎體切除會導致頸椎運動節段的大量丟失和生理曲度的喪失[7]，因此盡量選擇后路手術治療。在本研究中，通過影像學檢查發現36例患者為頸椎管狹窄嚴重、連續型頸椎后縱韌帶骨化或前后“鉗夾型”患者，由于前路減壓極大增加術后癱瘓風險，因此對所有患者亦采用了后路減壓術。因此，臨床上需對每例患者頸髓受壓情況進行具體分析，進而選擇合理的手術入路。

目前應用較多的頸后路減壓方式有全椎板切除脊髓減壓術、單開門錨釘(縫線)法椎管擴大成形術、單開門微型鈦板固定椎管成形術等[9-10]，其原理均是不同程度地解除脊髓后方壓迫，使脊髓向后“漂移”，從而達到間接減壓的目的。在臨床工作中，我們常發現全椎板切除后脊髓獲得的減壓最徹底，但接受此術式的患者易出現鵝頸畸形，且肌肉附著點的喪失使頸后肌群更易出現萎縮；而單開門椎管成形術由于保留了頸后方的椎板及部分棘突這些維穩結構，使術后頸椎后凸畸形的發生率較低。其他學者在單開門椎管成形術中采用保留頸后方韌帶復合體的方法來避免頸后肌群的萎縮及降低軸性癥狀的發生，獲得了較好的臨床效果[2-3]。

在本研究中，我們將頸椎棘突、棘上/棘間韌帶予以保留，在椎板開門側采用可塑形的微型鈦板支撐固定；同時，在棘突基底部鉆孔后，將頸后肌群縫合固定在棘突基底部以防止其萎縮。36例患者的JOA評分隨觀察時間延長而升高(P<0.05)，末次隨訪時JOA評分神經功能改善率為(64.8±18.5)%，提示術后所有患者神經功能均獲得不同程度恢復，與既往我們所報告的采用保留C7棘突單開門微型鈦板固定椎管成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥患者的神經功能恢復率(62.1%)相似[4]，但其CCI丟失率及AS發生率分別為2.3%和20.0%，而本研究的CCI丟失率(1.5%)、術后AS發生率(13.9%)更低，提示與單純微型鈦板固定法相比，保留棘突及韌帶結構并增加肌肉附著點的舉措能有效降低術后頸椎曲度的丟失。頸后方韌帶復合體及其上附著的肌肉是維持頸椎靜態穩定的主要因素，附著在棘突和椎板上的多裂肌、頸半棘肌是維持頸椎生理性前凸的姿勢肌群，以頭半棘肌為主的頸伸肌群是維持頸椎動態穩定的重要因素。AS是頸椎術后發生率較高的一種并發癥，與頸椎穩定性存在密切關系[2，4，9]。Zhang等[9]認為，保留肌肉附著點不僅可以預防頸后肌群的萎縮，還可降低AS的發生。因此，術中我們完整保留韌帶復合體，并在棘突根部重建了頸后肌群的附著點，恢復其正常的解剖位置，從而達到最低程度改變頸椎生物力學穩定性的目的。

此外，術中我們所采用的可塑形微型鈦板具有以下優點：能無縫地貼附于側塊與椎板表面，進而靈活地控制開門角度；以剛性固定的方式為頸椎提供即刻穩定性，有效促進門軸側椎板的骨性融合，從而有效避免了“再關門”的發生；堅強的固定有利于患者早期進行頸椎屈伸鍛煉，最大程度上降低了頸椎后伸肌群的粘連和萎縮。

綜上所述，保留頸后方韌帶復合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術能有效促進患者神經功能的恢復，可以有效地維持頸椎曲度，同時能降低術后軸性癥狀的發生。

[1] 李金虎.脊髓型頸椎病非手術診治的研究與進展[J].安徽醫藥,2012,16(8):1 171-1 173.

[2] 馬 先,孔 榮.保留頸后方韌帶復合體對頸椎后路單開門椎板成形術椎板開門角度的影響[J].臨床骨科雜志,2015,18(1):5-8.

[3] 于 淼,孫 宇,劉忠軍,等.保留單側肌肉韌帶復合體頸椎椎板成形術近期療效的比較研究[J].中國微創外科雜志,2011,11(1):76-81.

[4] 王 瑞,王 輝,霍喜衛,等.單開門微型鈦板固定椎管成形術治療老年脊髓型頸椎病患者的療效分析[J].山西醫藥雜志,2015,44(7):770-772.

[5] 霍喜衛,胡成棟,陳懷志,等.保留 C7棘突單開門微型鈦板固定椎管成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效分析[J].東南大學學報(醫學版),2013(6):755-758.

[6] Hirabayashi K,Miyakawa J,Satomi K,et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament[J].Spine(Phila Pa 1976),1981,6(4):354-364.

[7] 曾 巖,黨耕町,馬慶軍.頸椎前路融合術后頸部運動功能的評價[J].中華外科雜志,2004,42(24):1 481-1 484.

[8] Katsumi K,Yamazaki A,Watanabe K,et al.Analysis of C5 palsy after cervical open-door laminoplasty:relationship between C5 palsy and foraminal stenosis[J].J Spinal Disord Tech,2013,26(4):177-182.

[9] 于 斌,夏英鵬,杜文軍,等.頸椎單開門椎管成形微鈦板與絲線或錨釘固定術后C5神經根麻痹的對比分析[J].中華骨科雜志,2015,35(1):11-17.

[10]Zhang P,Shen Y,Zhang YZ,et al.Preserving the C7 spinous process in laminectomy combined with lateral mass screw to prevent axial symptom[J].J Orthop Sci,2011,16(5):492-497.

Clinical efficacy of expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervival posterior ligamentous complex for treatment of cervical spondylotic myelopathy

LIDong-feng,LIUFa-jing,HUCheng-dong,HUOXi-wei,CHENHuai-zhi,ZHOUYu-jun

(TheSecondDepartmentofOrthopedics,HandanCentralHospital,Handan056001,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervical posterior ligamentous complex for the treatment of cervical spondylotic myelopathy(CSM).Methods Thirty-six patients with multi-segment CSM were selected and underwent expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervical posterior ligamentous complex.Before treatment,after 3 months of treatment and during the last follow-up,the surgical efficacy was assessed using Japanese Orthopaedic Association(JOA) spinal injury scale,then the neurological function improvement rate of JOA score was calculated.After 3 months of treatment,the incidence of axial symptom was observed.Before treatment and during the last follow-up,cervical curvature index(CCI) was measured by X-ray examination.Results The surgery was completed successfully in all cases.No spinal cord and nerves injuries occurred.During the follow-up of 13-46 months,no internal fixation loosening/breaking or close-door for a second time was observed.The JOA scores before treatment,after 3 months of treatment and during the last follow-up were (8.2±2.5),(13.0±3.3) and (13.9±3.6)points,the JOA scores increased over the observation time(P<0.05).The neurological function improvement rate of JOA score was (64.8±18.5)% during the last follow-up.CCI was (16.2±4.5)% before surgery and decreased to (14.7±4.7)% during the last follow-up,and the loss of CCI was (1.5±0.4)% compared to the preoperative.The axial symptoms occurred in 13.9%(5/36) of the patients after surgery.Conclusion Expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervical posterior ligamentous complex can effectively promote the recovery of neurological function in patients with CSM,and reduce the postoperative incidence of axial symptom while maintaining the cervical curvature. 【Key words】 Cervical spondylotic myelopathy,Laminoplasty,Mini titanium plate,Ligamentous complex,Axial symptom,Cervical curvature index,neurological function

河北省醫學科學研究重點課題(20150452)

李東風(1972～)，男，碩士，副主任醫師，研究方向：脊柱退行性疾病。

R 681.5；R 687.3

A

0253-4304(2016)11-1502-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.06

2016-05-28

2016-08-09)