術前肝血管3D重建聯合術中區域血流阻斷及持續性亞甲藍染色輔助行精準肝切除術的臨床效果

李 禎 劉昭明 許丙輝 齊雙玉 姚 皓 鄭少華 李恒力

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院1 介入科，2 肝膽外科，衡水市 053000，E-mail：lz33894487@sina.com)

論著·臨床研究

術前肝血管3D重建聯合術中區域血流阻斷及持續性亞甲藍染色輔助行精準肝切除術的臨床效果

李 禎1劉昭明2許丙輝2齊雙玉2姚 皓2鄭少華2李恒力2

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院1 介入科，2 肝膽外科，衡水市 053000，E-mail：lz33894487@sina.com)

目的 評價術前肝血管3D重建聯合術中區域血流阻斷及持續性亞甲藍染色輔助行精準肝切除術的臨床效果。方法 選擇52例原發性肝癌患者納入研究組，術前實施肝血管成像3D重建、術中區域血流阻斷并持續性亞甲藍染色以輔助行精準肝切除術。同時選擇52例原發性肝癌患者作為對照組，行常規肝切除術。對比兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率。檢測兩組患者術前、術后1 d、3 d及7 d的肝功能[血清谷草轉氨酶(AST)、白蛋白(Alb)、膽堿酯酶(Che)及總膽紅素]及活化部分凝血活酶時間(APTT)。結果 全部病例手術成功。與對照組比較，研究組手術時間較長，但術中出血量及住院時間較少(P<0.05)。研究組術后并發癥總發生率為11.54%，低于對照組的42.31%(P<0.05)。兩組AST、Che及APTT均有隨時間變化的趨勢(P<0.05)，術后AST水平較前升高，Che水平較術前降低，而APTT較術前延長；但術后各時間點研究組AST低于對照組，而Che高于對照組，同時APTT短于對照組(P<0.05)。結論 術前肝血管成像3D重建聯合術中區域血流阻斷持續性亞甲藍染色輔助行精準肝切除術可顯著降低術后并發癥，對患者術后肝功能及凝血功能的影響更小，有助于患者的術后恢復。

原發性肝癌；肝切除術；肝血管3維重建；區域血流阻斷；亞甲藍；染色

Clinical efficacy of accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular 3D reconstruction

我國肝細胞癌患者數量始終位于世界前列。由于近年來我國居民健康保健觀念意識不斷提高，各大醫療機構及企事業單位均大力推廣定期體檢，這使得許多肝癌患者在早期即能被檢出并得到根治的機會。肝切除術是治療肝癌的首選方法，然而由于各肝段之間無顯著解剖學標志，使得肝癌根治術的手術切除界限難以精準地判斷。肝臟血供豐富，手術過程中可能大量出血，若實施盲目鉗夾切除可遺漏腫瘤殘灶或切除范圍過大、誘發肝臟內管道損傷，輕則導致患者術后長期肝功能難以恢復，重則誘發急性肝衰竭[1-3]。因此，近年來均主張對原發性肝癌患者實施精準肝切除[4-6]。隨著影像學及介入造影技術的發展，這一理想化術式已在臨床上得以逐步實現。我院近年來開展了雙源CT下肝血管造影成像技術，對肝臟解剖形態作以術前的系統了解，并在手術過程中實施肝臟血流區域阻斷，同時給予染色劑亞甲藍標記切除范圍的臨床專項研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月至2015年7月我院收治的原發性肝癌患者52例。其中男性38例、女14例，年齡37～64歲。納入標準：經肝CT增強掃描及肝穿刺病理活檢確診，且肝功能Child-Pugh分級均為A 級，經影像學檢查及肝臟儲備功能評估后符合精準肝切除的治療標準。排除標準：嚴重心腦血管疾病、嚴重糖尿病、嚴重臟器功能不全、肝切除術禁忌證、合并有其他器官癌灶、晚期惡病質等不適宜納入研究者。同時選取在我院實施常規肝切除術的52例原發性肝癌患者作為對照組，均經增強CT或病理穿刺確診為肝癌，排除標準同研究組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究獲得我院倫理委員會批準開展。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 研究組：本組肝癌患者均實施擇期精準肝切除術，分為影像學構建評估及手術兩部分。

1.2.1.1 影像學構建評估：術前實施肝臟雙源CT(GE公司)掃描血管成像，對圖像實施三維重建，隨后對肝臟體積進行精細化測算。囑患者檢查前飲清水1 000 ml以使胃腸道充分充盈，建立肘正中靜脈通道，常規留置套管針。對比劑應用非離子碘對比劑碘帕醇注射液[商品名：碘必樂；上海博萊科信誼藥業有限責任公司分裝生產，國藥準字J20100025，規格為370 mg(I)/ml]，注射劑量為1.5 ml/kg。各掃描參數：管電壓為120 kV，管電流為240～260 mA，螺距設定為0.6 mm，矩陣為512×512，重建層厚設定為0.75 mm，層距設定為0.5 mm。CT機掃描范圍自膈頂開始至恥骨上方結束。首先實施平掃，而后在動脈期、門脈期和平衡期實施增強掃描，動脈期掃描延遲時間為25 s，門脈期掃描延遲時間為55 s、平衡期掃描時間為180 s。將得到的圖像傳送至后臺工作站進行最大密度投影、多平面重建及容積再現實施后續處理，重建肝臟局部解剖三維影像。然后通過三維立體重建技術軟件測算出切除肝臟體積及剩余肝臟體積，通過肝功能、凝血功能等指標對剩余肝臟體積進行肝功能代償評估，并進行肝臟切除計算機模擬手術，確定手術可行性。

1.2.1.2 精準肝切除：實施氣管插管，全麻靜脈麻醉。在患者右肋緣下實施弧形切口，將右肋弓向上牽拉以充分暴露術野并提供手術空間。先切斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，然后切斷其他手術必需的肝周韌帶，如有必要則將膽囊切除，解剖肝十二指腸韌帶并清掃肝十二指腸韌帶淋巴結，充分游離肝左右動脈、門靜脈左右支，若需顯露3級分支則將肝實質切開，最終鎖定腫瘤所在肝段門靜脈屬支，以軟管針穿刺注入染色劑亞甲藍注射液(西南藥業股份有限公司生產，國藥準字H50020109，規格為2 ml：20 mg)2～4 ml，對計劃切除的肝臟區域實施染色標記，然后對該區域的門靜脈分支實施夾閉或離斷，對殘余斷端以4-0可吸收縫線縫合。若計劃切除肝臟部分所屬門靜脈血供上附著癌栓或染色發生困難，可經由膽管進行染色。然后對肝上下腔靜脈右側實施解剖，將靜脈韌帶開放，將肝外段的肝靜脈至下腔靜脈區域實施游離，最后將肝上下腔靜脈進行游離。妥善將擬切除肝臟區域的門靜脈和肝動脈阻斷或結扎，徹底控制擬切除段入肝血流，必要時將游離出的肝靜脈和肝下下腔靜脈進行鉗夾以將一定比例的出肝血流阻斷，將亞甲藍染色的肝組織應用超聲刀離斷，肝內管道結扎或縫扎，最終將癌灶所在的肝葉或肝段實施徹底切除，肝臟斷面仔細止血，檢查有無出血及膽瘺。

1.2.2 對照組：根據術前影像學資料簡單評估腫瘤負荷情況，根據傳統手術經驗以判定手術可行性。手術常規步驟同研究組，但是在處理肝臟血供時，以傳統的Pringle法將全肝的血液灌注阻斷，每次阻斷時長在15 min內，而后將切除邊界設定為肉眼下距離腫瘤邊緣大于1 cm的位置，并進行徹底切除，最后妥善縫合或結扎切除后的肝臟斷面。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組手術時間、術中出血量、住院時間。(2)對比兩組術后并發癥發生率。(3)對比兩組術前、術后1 d、術后3 d及術后7 d的肝功能[AST、白蛋白(albumin，Alb)、膽堿酯酶(cholinesterase，Che)及總膽紅素]及活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。均為早晨空腹抽取血標本，抽取靜脈血約2 ml至促凝，3 000 r/min離心10 min后行肝功能檢測，靜脈采血1.8 ml至枸櫞酸鈉抗凝管行APTT檢測，所有標本統一送往檢驗科檢驗，然后記錄檢驗結果。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，重復測量資料的比較采用重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術一般情況 全部病例手術均成功完成。研究組中29例實施右半肝切除，其余23例實施肝段選擇性切除，其中實施Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段肝切除4例，單純Ⅳ段肝切除及單純Ⅴ段肝切除各3例，Ⅳ+Ⅴ段肝切除及Ⅴ+Ⅵ段肝切除各4例、Ⅵ+Ⅶ段肝切除5例。對照組27例實施腫瘤局部肝切除，9例實施肝左外葉切除，10例實施右半肝切除，6例實施左半肝切除。

2.2 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較 研究組手術時間長于對照組(P<0.05)，但術中出血量及住院時間少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較(x±s)

2.3 兩組術后并發癥發生率的比較 研究組并發癥總發生率為11.54%(6/52)，低于對照組的42.31%(22/52)(χ2=12.510，P=0.029)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比[n(%)]

2.4 兩組治療前后肝功能及凝血功能的比較 兩組AST水平有隨時間變化的趨勢(F時間=19.931，P時間<0.001)，術后AST均高于術前，術后呈下降趨勢；兩組AST水平比較，差異有統計學意義(F組間=7.361，P組間=0.017)，研究組術后各時間點AST水平低于對照組；時間與分組有交互效應(F交互=27.385，P交互<0.001)。兩組Alb有隨時間變化的趨勢(F時間=6.447，P時間=0.004)，術后Alb均較術前降低，但術后7 d有所回升；兩組Alb水平比較，差異并無統計學意義(F組間=0.361，P組間=0.203)；時間與分組有交互效應(F交互=11.271，P交互<0.001)。兩組Che水平有隨時間變化的趨勢(F時間=16.718，P時間<0.001)，術后Che均較術前降低，但術后7 d有所回升；兩組Che水平比較，差異有統計學意義(F組間=13.607，P組間<0.001)，研究組術后各時間點Che水平均高于對照組；時間與分組有交互效應(F交互=18.341，P交互<0.001)。兩組患者總膽紅素水平有隨時間變化的趨勢(F時間=6.034，P時間=0.013)，術后總膽紅素水平均高于術前，但術后7 d呈下降趨勢；兩組總膽紅素水平比較，差異無統計學意義(F組間=0.729，P組間=0.153)；時間與分組有交互效應(F交互=12.338，P交互<0.001)。兩組APTT有隨時間變化的趨勢(F時間=11.471，P時間<0.001)，術后APTT均較術前延長，但術后7 d較前縮短；兩組APTT比較，差異具有統計學意義(F組間=8.073，P組間<0.001)，研究組術后各個時間點APTT均短于對照組；時間與分組有交互效應(F交互=9.062，P交互<0.001)。見表4。

表4 兩組治療前后肝功能及凝血功能對比(x±s)

續表4

續表4

3 討 論

過去由于技術條件的限制，無法實現肝臟精準切除術。而隨著現代醫學影像技術的飛速發展，術前通過影像學檢查能夠構建患者肝臟本體的三維圖像，實現了輔助科室與臨床科室的技術融合[7-9]，使手術醫師能夠在術前全面細致地掌握患者肝臟的綜合局部解剖狀態，并且通過會診和討論對患者手術可行性尤其是精準切除術的可行性進行詳細的評估，最后通過模擬手術來測定切除體積與被切除后剩余肝臟的狀態，評估剩余肝臟的肝功能儲備，在兼顧手術根治性的同時又全面保障了手術的安全性，最終制定科學、完善、系統的手術方案，從而達到治療目的的同時最大限度地減輕肝臟所受的外科創傷，促進患者術后的恢復。

雙源CT肝臟血管造影成像是近年來逐步應用于臨床的全新影像學科技，該技術將所獲得的斷層掃描影像實施模擬三維重建，形成三維立體影像，而這一技術在肝膽外科的應用價值在于：首先能夠極大地提升術前的肝腫瘤診斷率，不但精確性、敏感性極高，而且安全無創；其次，通過3D肝臟圖像的建立，醫師可以精確測定切除范圍及肝臟剩余體積，進而實現剩余肝功能的評測，計算出肝切除后患者的肝臟儲備功能，極大避免了傳統肝切除后剩余肝臟組織的功能儲備不足誘發的急性肝功能失代償，導致肝功能衰竭；再次，通過該技術能以立體化角度全面系統地觀察肝臟的局部解剖結構，深入而完善地了解肝臟內各組織的形態、數量、分布、毗鄰關系、個性化變異、癌灶血供等[10]，使醫師通過術前討論能夠徹底敲定手術乃至精準切除的臨床可行性，而后即可以對整體手術方案包括術式、入路、切除范圍等進行全面細致的設計，力求在達到切除目的的同時避免不必要的肝臟管道結構損毀。本研究中，研究組無一例出現肝衰竭，提示肝臟血管3D成像技術能夠顯著地保障術式執行后剩余肝組織的生理代償能力。

由于肝臟內管道系統錯綜復雜，實施大體積肝組織離斷時經常造成切除范圍偏離，導致癌灶殘留或切除范圍過大，不但未能達到預期的治療目的，還嚴重損害了患者術后的整體肝功能[11-13]。同時，常規肝切除術可導致顯著的脈管損傷，進而誘發肝臟組織織缺氧、變性及壞死，間接刺激了血管內皮生長因子的合成，使肝臟內新生血管逐漸形成，這些新生血管很容易被殘存的微小癌灶利用并成為腫瘤血供，進而迅速生長而復發[14-15]。而在本次研究中，研究組實施了區域性肝臟組織血流阻斷，對照組采用了全肝血流阻斷的方法，兩組術后AST水平較前升高、Che水平較術前降低而APTT較術前延長，但術后各時間點研究組AST低于對照組，而Che高于對照組，同時APTT短于對照組(P<0.05)。這是由于區域性肝臟組織血流阻斷極大地保障了術中無需切除的正常肝組織的血液供應，避免了傳統手術中全肝阻斷引發的保留肝組織血供受阻，使剩余肝臟組織在術后極大地避免了缺血再灌注損傷，保護了剩余肝組織的功能，因此與對照組比較，研究組的手術方法對術后患者肝功能及凝血功能的影響更小，同時這也避免了可能發生的復發風險。

對于研究組患者，本研究手術小組術前采用肝血管成像3D重建技術對患者肝臟的局部解剖形態實現了完善的構建，并經充分評估后設計了手術術式，同時模擬了肝臟切除手術。術中首先充分解剖肝十二指腸韌帶，按照術前的既定方針步驟對相應區域淋巴結進行掃清，并暴露擬定切除肝臟組織的門靜脈屬支而后實施結扎，將該區域的血流灌注徹底阻斷，同時對第二肝門肝右靜脈和肝下下腔靜脈實施解剖，使部分出肝血流得以控制，這樣就能保證擬切除的肝組織范圍無血流灌注，避免切除引起的顯著出血，同時又保障了術中擬定保留肝組織的血液供應。同時，由于各個肝段區域之間并無顯著的解剖標志，單純實施區域血流阻斷后即給予肝實質切除顯得非常盲目[16-17]。因而，本研究施行肝段或段以下小區域肝切除時，術中又進行了擬切除區域所屬門靜脈血供的亞甲藍染色(若發生門靜脈癌栓則給予經膽管染色)，亞甲藍能夠隨著血液灌流迅速擴散至該血供所覆蓋的肝組織區域，其以顯著的顏色特性使整個肝切除范圍得以非常明顯地染色，而該門脈分支不供血的肝臟組織則不會被染色，因而顯著的染色區域能夠清晰標識肝實質切除的范圍，使術者能夠在肉眼下按照染色范圍精準地實施擬切除肝組織的離斷。這些不但遵循無瘤原則徹底根除肉眼可見癌灶，而且避免了可能發生的經由門靜脈或膽管介導的微小癌灶轉移，并極大地保障了術后的肝臟代償功能。

本研究結果顯示，研究組手術時間明顯長于對照組(P<0.05)，這是由于精準肝切除時要花費大量時間實施肝門部血管解剖、亞甲藍染色及更為精細化的淋巴結清掃及區域肝切除。而研究組術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，這是因為精準肝切除只阻斷擬切除區域的血供，并且切除范圍也只局限在該區域，正常的、需保留的肝組織幾乎不受到創傷，極大地減少了術中出血。而由于整體創傷更小，研究組術后并發癥總發生率更低(P<0.05)，在減少肝功能損傷的情況下肝功能可發揮的代償能力更強，這極大地促進了患者術后的生理性新陳代謝，使患者能夠盡快恢復，故住院時間也顯著短于對照組(P<0.05)。

綜上所述，在術前肝血管3D重建、術中區域血流阻斷持續性亞甲藍染色的前提下行精準肝切除術可保障手術的預期效果，顯著降低手術帶來的肝臟繼發創傷及術后并發癥的發生率，對患者術后肝功能及凝血功能的影較小，有助于患者的術后恢復。但由于客觀條件受限，我院開展該項尖端術式整體樣本量偏少，年限尚短，且未隨訪及統計患者的遠期療效，故今后的研究重心是在術式成熟的基礎上統計遠期療效(包括但不限于無瘤生存率以及1年、3年、5年復發率等)，并整合資料作以更為詳盡且臨床價值更為完善的報道。

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combined with intraoperative regional hepatic vascular occlusion and persistent methylene blue staining

LIZhen1,LIUZhao-ming2,XUBing-hui2,QIShuang-yu2,YAOHao2,ZHENGShao-hua2,LIHeng-li2

(1DepartmentofInterventionalTherapy,2DepartmentofHepatobiliarySurgery,HarrisonInternationalPeaceHospital,Hengshui,053000)

Objective To evaluate the clinical efficacy of accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular 3D reconstruction combined with intraoperative regional hepatic vascular occlusion(RHVO) and persistent methylene blue staining.Methods Fifty-two patients with primary hepatic carcinoma were enrolled as study group,and underwent accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular imaging 3D reconstruction combined with intraoperative RHVO and persistent methylene blue staining.Meanwhile,another 52 patients with primary hepatic carcinoma were enrolled as control group and underwent regular hepatectomy.Operative time,intraoperative blood loss,hospital stay,and incidence rate of postoperative complications were compared between the two groups.Before operation,on the 1st,3rd and 7th day after operation,the liver function[including serum aspartate transaminase(AST),albumin(ALB),cholinesterase(Che)],total bilirubin,and activated partial thromboplastin time(APTT) were detected in both groups.Results The operation completed successfully in all patients.The operative time was longer but intraoperative blood loss and hospital stay were less in the study group compared to the control group(P<0.05).The incidence rate of postoperative complications in the study group was 11.54%,and was lower than that in the control group(42.31%,P<0.05).AST,Che and APTT of both group tended to change with the time(P<0.05),and the postoperative AST level increased,Che level decreased,and APTT was prolonged after operation.But at each time point after operation,AST level was lower,Che level was higher and APTT was shorter in the study group compared to the control group(P<0.05).Conclusion Accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular imaging 3D reconstruction combined with intraoperative RHVO and persistent methylene blue staining can significantly decrease the incidence rate of postoperative complications,has less impacts on the postoperative liver functions and coagulation functions,and is benefit to the postoperative recovery of the patients.

Primary hepatic carcinoma,Hepatectomy,Hepatic vascular 3-dimensional reconstruction,Regional vascular occlusion,Methylene,Staining

李禎(1982～)，女，本科，主管護師，研究方向：介入影像。

劉昭明(1981～)，男，本科，主治醫師，研究方向：肝膽外科，E-mail：lzm1073@sina.com。

R 735.7

A

0253-4304(2016)12-1691-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.18

2016-07-19

2016-09-21)