剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠210例分娩結(jié)局臨床分析▲

樂菁華 談 琳 趙建蘭

(江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京市 211800，E-mail：yjhdoc@139.com)

臨床創(chuàng)新

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠210例分娩結(jié)局臨床分析▲

樂菁華1談 琳2趙建蘭3

(江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京市 211800，E-mail：yjhdoc@139.com)

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式和結(jié)局。方法 回顧性分析210例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式和結(jié)局。結(jié)果 210例產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒均無死亡。二次剖宮產(chǎn)分娩194例(92.4%，二次剖宮產(chǎn)組)，其中入院后即拒絕陰道試產(chǎn)190例，陰道試產(chǎn)失敗而改行剖宮產(chǎn)術(shù)4例；陰道試產(chǎn)成功16例(7.6%，陰道分娩組)，試產(chǎn)成功率為80.0%(16/20)。二次剖宮產(chǎn)組下腹壓痛、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染率及出血量均明顯高于陰道分娩組(P<0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率較高，安全性好；加強(qiáng)產(chǎn)前宣教、完善產(chǎn)前檢查、控制首次剖宮產(chǎn)率對(duì)于降低再次剖宮產(chǎn)率具有重要意義。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；再次妊娠；分娩結(jié)局

2011年世界衛(wèi)生組織報(bào)告的全球各國剖宮產(chǎn)率數(shù)據(jù)顯示，中國的剖宮產(chǎn)率為46.2%，居世界第二位，剖宮產(chǎn)率的異常增高已引起世界關(guān)注[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮臨床稱為瘢痕子宮。隨著我國二胎政策的實(shí)施，瘢痕子宮再次妊娠率將成明顯上升趨勢(shì)。瘢痕子宮再次妊娠的分娩相關(guān)問題已成為當(dāng)今各大醫(yī)院產(chǎn)科關(guān)注的焦點(diǎn)之一。子宮下段重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)存在很多潛在風(fēng)險(xiǎn)，如嚴(yán)重粘連、周圍組織損傷、術(shù)中暴露困難等，因此，有必要探討瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的可行性。本文分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠210例的臨床資料，探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2014年1月我院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠210例，年齡24～37(31±6)歲；孕周34～40(37±3)周；第2次妊娠208例，第3次妊娠2例；上次分娩均為剖宮產(chǎn)術(shù)，再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)術(shù)1～13(7±6)年。所有產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查顯示均無影響分娩的原發(fā)基礎(chǔ)疾病。

1.2 陰道試產(chǎn)條件 根據(jù)具備陰道試產(chǎn)條件[2]：(1)產(chǎn)婦同意；(2)上次剖宮產(chǎn)的子宮切口為下段橫切口，距今≥2年；(3)上次剖宮產(chǎn)指征在本次妊娠不存在；(4)本次無巨大兒、胎位異常、多胎妊娠；(5)上次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)良好，子宮下段前壁完整，無愈合缺陷；(6)先露必須入盆，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救條件。

1.3 剖宮產(chǎn)指征[3](1)不具備陰道試產(chǎn)條件；(2)前次為古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)是絕對(duì)禁忌；(3)前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)；(4)孕婦自身有妊娠合并癥、并發(fā)癥(高血壓、糖尿病)和引產(chǎn)分娩禁忌(如前置胎盤)等；(5)宮頸條件不成熟；(6)雙胎妊娠；(7)患者及家屬拒絕陰道試產(chǎn)，要求直接行二次剖宮產(chǎn)術(shù)；(8)入院時(shí)有子宮下段壓痛的臨床癥狀。

1.4 分娩方法 具備陰道試產(chǎn)條件的20例產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)分娩，其余190例產(chǎn)婦進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4.1 陰道試產(chǎn)方法：第一產(chǎn)程：密切觀察宮縮的情況，隨時(shí)評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展的情況，原則上不建議進(jìn)行臨床干預(yù)，但需要注意產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，必要時(shí)可嚴(yán)密觀察下使用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛。第二產(chǎn)程：進(jìn)行全程胎心監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)胎心變化，分娩的體位可以采用自由體位，盡量縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：積極預(yù)防產(chǎn)后出血，如有血尿或陰道出血多，需及時(shí)剖腹探查和修復(fù)。

1.4.2 二次剖宮產(chǎn)方法：臨床一般對(duì)于無癥狀的瘢痕子宮建議等待孕周至39周時(shí)終止，手術(shù)部位取原下腹部手術(shù)瘢痕，術(shù)中局部注射縮宮素促進(jìn)子宮復(fù)舊，術(shù)后根據(jù)子宮收縮情況，酌情增加縮宮素的使用。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察行二次剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道試產(chǎn)、試產(chǎn)過程中改行急診剖宮產(chǎn)等情況；觀察產(chǎn)婦的臨床癥狀、子宮下段瘢痕厚度、分娩過程出血量、術(shù)后產(chǎn)褥感染等。子宮下段瘢痕厚度測(cè)量方法按文獻(xiàn)[3]：采用超聲測(cè)量宮頸內(nèi)口上方的子宮前壁最薄處的厚度，提示子宮下段全層厚度和肌層后附的臨界值分別為2.0～3.5 mm和1.4～2.0 mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 210例產(chǎn)婦分娩結(jié)局 210例產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒均無死亡。二次剖宮產(chǎn)分娩194例(92.4%，二次剖宮產(chǎn)組)，其中入院后即拒絕陰道試產(chǎn)190例，陰道試產(chǎn)失敗而改行剖宮產(chǎn)術(shù)4例；陰道試產(chǎn)成功16例(7.6%，陰道分娩組)，試產(chǎn)成功率為80.0%(16/20)。陰道試產(chǎn)失敗而改行剖宮產(chǎn)術(shù)的4例中，出現(xiàn)胎心異常1例，子宮下段壓痛、明顯懷疑先兆子宮破裂2例(經(jīng)急診手術(shù)，無子宮破裂發(fā)生)，繼發(fā)性宮縮乏力改行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)1例。

2.2 二次剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組各指標(biāo)比較 兩組患者分娩前子宮下段瘢痕厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；二次剖宮產(chǎn)組下腹壓痛、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染率及出血量均明顯高于陰道分娩組(P<0.05)。見表1。

表1 二次剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組各指標(biāo)比較

3 討 論

近年來，國內(nèi)外關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的分娩方式一直存在爭議。雖然現(xiàn)在剖宮產(chǎn)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，縫線質(zhì)量不斷提高，術(shù)后感染的預(yù)防也已經(jīng)很有效，但子宮切口的愈合仍不完全盡如人意。有學(xué)者報(bào)告，50%以上的婦女剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處肌層變薄且失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷[4]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘢痕子宮再次妊娠分娩并非剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征，但是仍然以剖宮產(chǎn)為主[5]；符合試產(chǎn)條件下的陰道試產(chǎn)具有較高的安全性與可行性，但是為了確保母嬰平安，需要高度關(guān)注子宮破裂問題。有關(guān)資料顯示[6]，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的母兒結(jié)局：瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的子宮切除率為0.3‰，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的病例罕見。新生兒低Apgar評(píng)分率為3‰～4‰，圍產(chǎn)兒病死率<2%，總的新生兒顱內(nèi)出血或新生兒死亡率為1‰～2‰。因此，具備陰道試產(chǎn)適應(yīng)證者應(yīng)給予充分陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，試產(chǎn)過程中應(yīng)由有臨床經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。適當(dāng)?shù)乩藐幍乐a(chǎn)技術(shù)，盡量縮短產(chǎn)程，必要時(shí)可采用“分娩鎮(zhèn)痛”技術(shù)以提高陰道分娩的成功率。在產(chǎn)程中如果出現(xiàn)如產(chǎn)程延長、胎心異常、羊水污染、惡心、嘔吐、持續(xù)性下腹痛等情況，應(yīng)立即改行手術(shù)終止分娩，以減少或避免子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，保證母嬰安全。陰道試產(chǎn)可避免再次手術(shù)給患者帶來的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥，如產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血、切口感染、再次妊娠造成的前置胎盤、胎盤植入以及腹腔粘連導(dǎo)致的副損傷等。本文結(jié)果表明，陰道試產(chǎn)成功的孕婦產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，極大地減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我國1980～1984年的剖宮產(chǎn)率為19.5%，1985～1988年為25.4%，1989～1992年則為35.3%，近幾年某些地方甚至達(dá)到70%，當(dāng)前國內(nèi)大部分城市的剖宮產(chǎn)率在40%～60%，少數(shù)城市已超過80%[7]。近年，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式成為學(xué)者們探討的熱點(diǎn)之一。以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要一次剖宮產(chǎn)，則再次妊娠的分娩方式必須選擇剖宮產(chǎn)。但有學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)，即在合理選擇分娩方式的前提下，可以適當(dāng)給予陰道分娩試產(chǎn)機(jī)會(huì)[8-9]。本文結(jié)果顯示，試產(chǎn)成功率為80.0%(16/20)；二次剖宮產(chǎn)組下腹壓痛、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染率及出血量均明顯高于陰道分娩組(P<0.05)，說明陰道試產(chǎn)成功組產(chǎn)后恢復(fù)快、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、新生兒窒息發(fā)生率低，有效減輕了患者的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了新生兒的安全性。

有資料顯示，再次剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因之一是孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)[10]。在當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系較緊張的環(huán)境下，孕婦自身具有很強(qiáng)的再次剖宮產(chǎn)意愿。控制首次剖宮產(chǎn)率有重要意義，產(chǎn)前對(duì)于瘢痕子宮行陰道試產(chǎn)的條件篩選也顯得尤為重要。有學(xué)者[11-12]報(bào)告瘢痕成熟一般在術(shù)后3～6個(gè)月完成，術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)間。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率較高，安全性好；加強(qiáng)產(chǎn)前宣教、完善產(chǎn)前檢查、控制首次剖宮產(chǎn)率對(duì)于降低再次剖宮產(chǎn)率具有重要意義。

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南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金重點(diǎn)項(xiàng)目(2014NJMUZD083)

樂菁華(1982～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：瘢痕子宮妊娠。

R 714.21

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0253-4304(2016)04-0560-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.33

2015-10-11

2016-01-24)