血清胱抑素C對急性心力衰竭患者早期急性腎損傷的診斷價值▲

覃雪清 甘富東 陳定中 謝軍席 韋建勇 陸朝強 蒙 古 吳俊鋒

(廣西賓陽縣人民醫院心血管內科，賓陽縣 530400，E-mial：qinxqby@163.com)

臨床創新

血清胱抑素C對急性心力衰竭患者早期急性腎損傷的診斷價值▲

覃雪清 甘富東 陳定中 謝軍席 韋建勇 陸朝強 蒙 古 吳俊鋒

(廣西賓陽縣人民醫院心血管內科，賓陽縣 530400，E-mial：qinxqby@163.com)

目的 評價血清胱抑素C(Cys C)對急性心力衰竭(AHF)患者早期急性腎損傷(AKI)的診斷價值。方法 93例AHF患者，測定入院時及入院治療后48 h時血清Cys C。評估血Cys C水平對AKI的診斷價值。結果 入院時93例AHF患者血清Cys C水平為(1.27±0.51)mg/L，入院治療后48 h時血清Cys C升高≥0.3 mg/L有20例。受試者工作特征曲線分析顯示Cys C升高≥0.3 mg/L是預測AKI的最佳切割點，曲線下面積為0.88，敏感性和特異性分別為81.8%，86.6%。結論 血清Cys C對診斷AHF患者早期AKI有一定的價值。

急性心力衰竭；胱抑素C；急性腎損傷；診斷

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)發病率和死亡率高[1]。心臟和腎臟功能紊亂，其中任一器官急性或慢性功能障礙導致另一個器官急性或慢性功能障礙，也稱為心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)，由于其預后不良，已成為臨床關注的焦點[2-3]。心力衰竭患者住院治療后腎功能惡化是Ⅰ型急性CRS的特征[4-5]。AHF住院患者并發的急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)屬1型CRS的范疇，其增加AHF的發病率和死亡率，預防和治療的關鍵是早期診斷。AHF患者住院治療后腎功能下降常預示著住院時間延長及死亡風險增加[6-7]。對于1型CRS，AKI的早期診斷還面臨著挑戰。傳統的生物標記如血清肌酐(serum creatinine，Scr)只能在腎損傷已經發生的情況下測得，不利于早期腎保護，因此有必要尋找更好、更敏感的腎臟損傷和腎功能標志物。近期關于CRS的早期診斷有了新的進展，出現了新的腎損傷標志物，這些標志物能夠早期發現AKI并能評估其預后[8]。血清胱抑素C(cystatin C，Cys C)可替代Scr作為診斷腎功能損傷的一種新標志物[3，9]，能更準確、快速反映腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)的變化[9-10]。然而，有關血清Cys C診斷AHF腎功能損傷的報道很少。本研究旨在評估血清Cys C診斷AHF患者早期AKI的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月至2013年12月在我院心內科住院的AHF(包括慢性心力衰竭急性失代償)患者。AHF診斷標準參照文獻[1]。排除標準：年齡>85歲或<18歲；心源性休克；慢性阻塞性肺疾病或肺源性心臟病；嚴重肝功能損害；維持性透析腎衰竭患者；腎移植患者；發熱及腫瘤性患者；孕期、哺乳期患者。所有患者均按照2012年歐洲心臟病協會制訂的損傷性心力衰竭指南規范治療。符合上述標準患者93例，其中男54例，女39例，年齡18～85歲。

1.2 方法 (1)詳細記錄患者入院時的臨床資料、合并癥、并發癥、心力衰竭癥狀、藥物治療等。(2)實驗室檢查相關指標：分別于入院時和入院治療后48 h采集靜脈血標本，應用日立7600生化分析儀，測定血清Cys C、Scr、尿素氮、電解質指標，嚴格按試劑說明書操作。血清Cys C正常參考值為0.54～1.25 mg/L。N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)的測定使用膠體金半定量法，試劑盒由北京熱景生物技術有限公司提供，陽性結果判斷：<75歲，≥450 pg/ml；≥75歲，≥900 pg/ml。腎小球濾過率估計值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的計算使用簡化腎臟病膳食改善方程[11]：eGFR=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)。(3)進行超聲心動圖檢查。(4)臨床事件：記錄院內死亡，住院時間。記錄所有患者12個月內的不良臨床事件，包括全因死亡，需要腎臟替代治療，心力衰竭再入院，再發心肌梗死、腦血管意外。出院后12個月不良臨床事件發生情況通過電話聯系或復診方式完成。(5)評估入院治療后48 h患者血清Cys C不同升高水平，即Cys C≥0.1，≥0.2，≥0.3，≥0.4和≥0.5 mg/L的發生率、診斷AKI的敏感性和特異性，確定預測AHF患者發生AKI的最佳Cys C升高切割點。

1.3 AKI的定義 根據急性腎損傷網絡建議[12]，AKI定義為AHF住院治療后48 h血清Scr升高≥0.3 mg/L(26.5 mmol/L)。本研究首先計算患者入院時和入院治療后48 h時血清Cys C和Scr的差值，評估兩次eGFR變化值；eGFR下降或Cys C上升或Scr上升均認為腎功能下降。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。采用ROC曲線探求預測AKI發生的最佳Cys C升高切割點；計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，非正態分布計量資料用中位數及四分位間距表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 93例患者中發生AKI(入院后48 h血清CysC升高≥0.3 mg/L)20例，未發生AKI 73例；入院時AKI組與非AKI患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭、β受體阻滯劑藥物使用比例、LVEF、收縮壓、血清Cys C、Scr、尿素氮、尿酸水平比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)；AKI組患者12個月死亡率、不良事件發生率、NT-proBNP≥4 000 pg/ml比例明顯高于非AKI組(P<0.05)，見表1。

表1 AKI組與非AKI組患者臨床資料比較

注： LVEF：左心室射血分數；ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑。

2.2 Cys C診斷AKI 入院時93例患者血清Cys C和Scr值分別為(1.27±0.51)mg/L、(100.8±43.2)mmol/L。入院時血清Cys C升高45例，入院治療后48 h血清Cys C≥0.3 mg/L 20例，入院治療后48 h血清Cys C≥0.1、≥0.2、≥0.3、≥0.4和≥0.5 mg/L患者比例見圖1。ROC曲線分析提示：Cys C升高≥0.3 mg/L是預測AKI的最佳切割點(敏感度為81.8%，特異度86.6%，曲線下面為0.88)。入院后48 h血清Cys C升高≥0.3 mg/L的患者20例(21.5%)，eGFR下降≥15 ml/min患者19例(20.4%)，Scr上升≥0.2 mg/dl患者18例(19.4%)，血清Scr升高≥0.3 mg/dl患者只有11例。入院后48 h僅有4例患者達到RIFLE標準的R-(危險)范圍(Scr升高>50%)，14例患者eGFR達到標準R-(危險)范圍(eGFR下降>25%)。進一步分析，預測AKI的最佳切割點為CysC升高≥0.3 mg/L。

注：肌酐單位換算：1 mg/dl=88.4 μmol/L。

圖1 急性心臟衰竭患者入院后48 h血清Cys C和肌酐不同升高水平的發生率。

入院時血清Cys C值與Scr和eGFR具有相關性(r=-0.769，P<0.001；r=-0.643，P<0.001)；入院后48 h血清Cys C值與Scr和eGFR值具有相關性(r=0.601，P<0.001；r=-0.483，P<0.001)；但是，在20例AKI患者中，僅9例患者伴有Scr升高≥0.3 mg/dl，12例患者Scr升高≥0.2 mg/dl，9例患者eGFR下降≥15 ml/min。

3 討 論

血清Scr作為急性腎功能變化的指標具有一定的局限性[8-9，13]，血清Cys C是一個新的腎功能標志物，能真實反映GFR，與相同程度的Scr相比不受年齡、性別、飲食或肌肉量的影響[8]。近年來，血清Cys C已成為早期AKI診斷的敏感指標。有研究顯示，超過50%的患者血清Cys C的升高比Scr提前1～2 d[10]。Herget-Rosenthal等[10]發現急性腎衰竭患者血清Cys C的升高較Scr早1～3 d，提示Cys C可為AKI早期預測和干預贏得時間。血清Cys C可作為慢性心力衰竭患者早期腎臟損害的診斷標志[14]。侯慧云等[17]研究發現血清Cys C是慢性心力衰竭患者早期腎損害的敏感指標[15]。近年來，臨床上一直使用RIFLE 標準診斷急性腎衰竭。最近，新的標準才將“急性腎衰竭”改稱為“AKI”，同時建議把診斷AKI的時間窗定為48 h[12]。本研究評估AKI的時間窗為48 h，結果發現Cys C輕微升高很普遍，11.8%的患者發生AKI，提示血清Cys C可作為AHF早期診斷AKI的一個標志。

盡管新的標準承認了臨床上輕微腎功能變化，并指出血清Scr上升26.5 mmol/L即可診斷為AKI[12]，但對于AKI的檢測，Scr的微小變化敏感性高，特異性低，而大變化特異性高，敏感性低[16]，因此關于使用Scr作為診斷AKI“金標準”引起人們質疑[13]。由于時間界限不同腎功能損害是可變的，并且AHF并發AKI依賴于腎功能變化閾值的定義[2，6-7，17]。血清Cys C是優于Scr和內生肌酐清除率的一個理想的內源性指標，有學者建議把血清Cys C作為診斷AKI的標志物，但目前仍缺乏Cys C應用的規范[8-10]。Lassus等[18]研究發現Cys C是診斷AHF住院患者早期AKI的有價值的標志，血清Cys C升高>0.3 mg/L檢測AKI的曲線下面積為0.92，特異性為90%，敏感性為77%，并與院內及隨訪期間不良結果獨立相關，使院內死亡率增加并顯著延長住院時間。同樣，本研究結果顯示Cys C是診斷AHF住院患者早期AKI有價值的標志，Cys C升高≥0.3 mg/L是預測AKI的最佳切割點，特異性為86.6%，敏感性為81.8%，曲線下面積為0.88。表明血清Cys C可作為篩查AKI高危患者潛在的標志物，并為 Ⅰ 型CRS早期干預贏得時間。

綜上所述，血清Cys C是早期診斷AHF患者并發AKI有價值的指標之一，檢測AHF患者入院后48 h時血清Cys C水平可預測Ⅰ型CRS的發生。

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廣西賓陽社會科技發展基金(20110301)

覃雪清(1979～)，女，本科，主治醫師，研究方向：急性心力衰竭患者急性腎功能損傷的早期診斷。通信作者：甘富東(1970～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：急性心力衰竭患者急性腎功能損傷的早期診斷，E-mial：ganfudong@163.com。

R 541.6

B

0253-4304(2016)04-0556-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.32

2015-12-16

2016-03-04)