結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)的研究新進(jìn)展

譚楊波

(廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系外科護(hù)理學(xué)教研室，柳州市 545005，E-mail：191575702@qq.com)

綜 述

結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)的研究新進(jìn)展

譚楊波

(廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系外科護(hù)理學(xué)教研室，柳州市 545005，E-mail：191575702@qq.com)

結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(LNM)是判斷結(jié)直腸癌患者臨床分期和制訂腫瘤患者個(gè)體化治療方案的一個(gè)重要指標(biāo)。檢測(cè)結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的方法主要有免疫學(xué)技術(shù)、免疫組化技術(shù)、免疫磁珠技術(shù)、流式細(xì)胞分析技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)等。LNM可以精確指導(dǎo)結(jié)直腸癌患者的TMN分期，評(píng)估患者的預(yù)后。本文對(duì)近年來(lái)LNM檢測(cè)技術(shù)及其臨床意義作一綜述。

結(jié)直腸癌；淋巴結(jié)；微轉(zhuǎn)移；臨床檢測(cè)；進(jìn)展；綜述

結(jié)直腸癌是嚴(yán)重影響人們生命健康的一種惡性腫瘤，在全球尤其是在一些歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，結(jié)直腸癌發(fā)病率已經(jīng)上升為惡性腫瘤的前三位。隨著我國(guó)外科手術(shù)治療結(jié)直腸癌水平的不斷提高，尤其是微創(chuàng)外科在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用，患者的總體死亡率雖有所下降，但患者的5年生存率仍較低。結(jié)直腸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)也是判斷結(jié)直腸癌患者臨床分期和制訂腫瘤患者個(gè)體化治療方案的一個(gè)重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，很多結(jié)直腸癌的患者存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(lymphnode micro-metastasis，LNM)。近年來(lái)，LNM成為結(jié)直腸癌研究的一個(gè)熱點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)LNM對(duì)于提高患者的5年生存率具有重要意義。

1 結(jié)直腸癌LNM的概念

Mehes等[1]根據(jù)結(jié)直腸癌患者的預(yù)后將微轉(zhuǎn)移分為孤立性腫瘤細(xì)胞和微轉(zhuǎn)移兩類，前者是指腫瘤細(xì)胞群直徑(d)<0.2 mm，呈單個(gè)和小簇腫瘤細(xì)胞群；后者是指0.2 mm

2 結(jié)直腸癌LNM的臨床檢測(cè)方法

2.1 免疫學(xué)技術(shù) 隨著對(duì)結(jié)直腸癌免疫學(xué)研究的深入，我們可以通過(guò)免疫學(xué)技術(shù)來(lái)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的LNM。常用的免疫標(biāo)記物有：(1)腫瘤相關(guān)抗原：如癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)20、糖類多肽抗原199和黏蛋白等。(2)癌基因的產(chǎn)物癌蛋白：P53蛋白、端粒酶等。(3)免疫分子：細(xì)胞黏附分子CD44V6、IgG亞類以及FAS配體等。

2.1.1 免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry，IHC)技術(shù)：IHC目前已廣泛應(yīng)用于臨床病理科和基礎(chǔ)科研，其應(yīng)用范圍深達(dá)醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科，是目前生命科學(xué)研究者必須掌握的檢測(cè)方法之一。IHC技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單，不需要復(fù)雜先進(jìn)的設(shè)備等條件。目前常用的目標(biāo)抗原有CEA和CK。CK20在腫瘤的惡變、轉(zhuǎn)移和細(xì)胞化生等改變時(shí)呈陽(yáng)性表達(dá)，所以CK20是良好的腫瘤標(biāo)記物。Cutait等[6]采用抗CK、CEA兩種抗體檢測(cè)結(jié)直腸癌患者HE染色陰性的603個(gè)淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)有LNM 22個(gè)。周劍等[7]采用CEA免疫組化方法發(fā)現(xiàn)直腸癌環(huán)周切緣在直腸系膜中存在微轉(zhuǎn)移的情況。國(guó)外的許多學(xué)者均以CK20和CEA檢測(cè)到了結(jié)直腸LNM的存在[8-11]。可見，IHC在LNM檢測(cè)中應(yīng)用很廣泛。

2.1.2 放射性免疫分析(radioimmunoassay，RIA)技術(shù)：放射性免疫標(biāo)記是利用放射性粒子的高放射性來(lái)示蹤轉(zhuǎn)移灶，目前主要應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)的定位[12]。Rubbi等[13]在104個(gè)非腫瘤細(xì)胞中通過(guò)RIA技術(shù)檢測(cè)到一個(gè)腫瘤細(xì)胞。可見，RIA的優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，特異性也較高，但缺點(diǎn)是試驗(yàn)成本高，試劑半衰期短，對(duì)人體有一定的危害性，需要大型中心實(shí)驗(yàn)室才能完成，并不適合于腫瘤普查。

2.1.3 流式細(xì)胞分析技術(shù)：流式細(xì)胞技術(shù)是應(yīng)用熒光染色標(biāo)記物例如異硫氰酸熒光素(fluorescein isothiocyanate，F(xiàn)ITC)的單克隆抗體與患者的腫瘤細(xì)胞結(jié)合后，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)出癌細(xì)胞，其最大優(yōu)勢(shì)是可對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行直接計(jì)數(shù)，進(jìn)而將其分離進(jìn)行進(jìn)一步的研究。但其價(jià)格昂貴難以普及[14]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，采用流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)直腸癌LNM，可以從大量的淋巴細(xì)胞中檢出腫瘤細(xì)胞，應(yīng)用此方法在38個(gè)病理檢查陰性的淋巴結(jié)中檢出7個(gè)LNM，與癌腫的大小和浸潤(rùn)深度有關(guān)聯(lián)[15]。

2.1.4 免疫學(xué)技術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)：免疫學(xué)檢測(cè)LNM有許多優(yōu)點(diǎn)，如方法簡(jiǎn)便、實(shí)用、快捷，敏感性和特異性均較高。但是也存在不少缺陷：(1)能否推斷預(yù)后仍有爭(zhēng)議。國(guó)外有研究指出IHC監(jiān)測(cè)LNM無(wú)助于患者預(yù)后的判斷。(2)操作標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。免疫檢測(cè)技術(shù)中應(yīng)用的抗原修復(fù)方法容易受人為因素的影響。(3)抗體的選擇和標(biāo)本代表性的問(wèn)題。抗體的特異性和敏感性不能滿足診斷的要求；淋巴結(jié)切片的數(shù)量雖較多，但是不能反映淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。近年來(lái)，前哨淋巴結(jié)備受重視，其在一定程度上反映了結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)受累情況，故可以用于LNM的檢測(cè)，來(lái)彌補(bǔ)免疫學(xué)方法的不足。

2.2 分子生物學(xué)技術(shù)

2.2.1 聚合酶鏈技術(shù)(polymerase chain reaction，PCR)和反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈技術(shù)(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)：PCR技術(shù)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來(lái)的體外核酸擴(kuò)增技術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于分子生物學(xué)的研究。PCR和RT-PCR的優(yōu)勢(shì)在于能夠得到很多的片段對(duì)樣品進(jìn)行定性和定量的分析，可節(jié)約時(shí)間和費(fèi)用；缺點(diǎn)在于其結(jié)果有假陰性和假陽(yáng)性，具有不肯定性，故要求熟練操作。自20世紀(jì)90年代Smith等[16]采用PCR技術(shù)檢測(cè)出血液中的腫瘤微轉(zhuǎn)移后，PCR技術(shù)即廣泛應(yīng)用于LNM研究中。Xu等[17]利用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)到直腸癌患者外周血中CK20 mRNA、CK19 mRNA及CEA mRNA，聯(lián)合檢測(cè)LNM的陽(yáng)性率為59.5%。

2.2.2 其他的分子生物學(xué)檢測(cè)方法：核酸雜交法是從腫瘤細(xì)胞和對(duì)應(yīng)的正常細(xì)胞中提取DNA或者RNA，采用限制性內(nèi)切酶酶解，凝膠電泳分離，再用特異性探針進(jìn)行雜交。其他還包括突變等位基因特異擴(kuò)增法(mutational allele-specific amplification，MASA)；PCR結(jié)合單鏈DNA構(gòu)型多態(tài)性分析；異源雙鏈分析法；DNA直接測(cè)序技術(shù)等[20]。

3 結(jié)直腸癌LNM檢測(cè)的臨床意義

3.1 LNM檢測(cè)可能是評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo) 結(jié)直腸癌LNM與患者預(yù)后的關(guān)系存在不同的爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)NM不僅是影響患者發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的重要因素，而且也是影響結(jié)直腸癌患者腫瘤復(fù)發(fā)和5年生存率的重要因素。Greenson等[18]檢查了50例結(jié)直腸癌患者的602枚淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)有28%發(fā)生了LNM，多數(shù)患者預(yù)后不佳。Clarke等[19]對(duì)100例行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行觀察，結(jié)果有28%患者發(fā)生了LNM，Cox回歸分析LNM與患者生存率明顯相關(guān)。但是也有學(xué)者提出不同的看法，認(rèn)為腫瘤的轉(zhuǎn)移是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的分子生物學(xué)機(jī)制至今仍不明確；而且只有部分發(fā)生LNM的患者最后發(fā)展成顯性轉(zhuǎn)移，LNM并不等于真正發(fā)生轉(zhuǎn)移或提示預(yù)后不良。

3.2 LNM檢測(cè)可以指導(dǎo)精確TNM分期，制訂更加合理的治療方案 Uribarrena-Amezaga等[20]的研究顯示，結(jié)直腸癌患者采用根治術(shù)治療后，其復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%～50%，特別是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的I和II期患者，5年內(nèi)死亡率高達(dá)30%。究其原因可能是因?yàn)榱馨徒Y(jié)、血道和骨髓中存在微轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致沒有及時(shí)診斷和治療。Palma等[21]運(yùn)用LNM檢測(cè)的方法分析了38例Dukes B期的結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)有7枚淋巴結(jié)已經(jīng)發(fā)生了微轉(zhuǎn)移。吳澤宇等[22]采用PCR方法對(duì)30例胃癌患者850枚淋巴結(jié)進(jìn)行微轉(zhuǎn)移檢測(cè)，結(jié)果77枚淋巴結(jié)發(fā)生微轉(zhuǎn)移，7例患者的TNM分期提高。于游等[23]對(duì)70例結(jié)直腸癌患者1120枚淋巴結(jié)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果有24例患者共130枚淋巴結(jié)發(fā)生微轉(zhuǎn)移，13例患者的TNM分期明顯提高。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者的LNM可以精確TNM分期，從而更加合理地制訂治療方案。

3.3 LNM檢測(cè)可指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行輔助性化療 LNM與患者的預(yù)后相關(guān)性研究顯示，LNM檢測(cè)對(duì)于患者的輔助性化療有臨床指導(dǎo)意義。Short等[24]研究了602例LNM結(jié)直腸癌術(shù)后進(jìn)行輔助性化療的患者，其中51%的患者術(shù)后進(jìn)行輔助性化療可明顯改善預(yù)后，42%患者術(shù)后輔助性化療療效不確定，7%的患者術(shù)后輔助性化療無(wú)意義。盡管結(jié)直腸癌患者發(fā)生LNM是否需要化療有爭(zhēng)議，但結(jié)直腸癌美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南(2012年版)已經(jīng)將通過(guò)IHC的方法檢測(cè)到的LNM作為評(píng)判結(jié)直腸癌預(yù)后和輔助性化療的重要指標(biāo)，提示結(jié)直腸癌LNM已經(jīng)受到關(guān)注和重視。

4 結(jié) 語(yǔ)

開展LNM檢測(cè)對(duì)于結(jié)直腸癌患者的腫瘤精確分期、預(yù)后和制訂個(gè)體化的治療方案都具有十分重要的指導(dǎo)意義。目前，該檢查項(xiàng)目還在起步階段，有關(guān)其檢測(cè)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題還有待統(tǒng)一和規(guī)范。但我們相信，隨著有關(guān)研究的進(jìn)一步深入，結(jié)直腸癌LNM的檢測(cè)在結(jié)直腸癌的診療中將會(huì)發(fā)揮更大的作用。

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譚楊波(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，講師，研究方向：外科學(xué)。

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0253-4304(2016)04-0540-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.26

2015-10-27

2015-12-22)