甲狀腺微小癌86例的診治策略

田明亮包頭醫學院第一附院腫瘤外科，內蒙古包頭　014010

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甲狀腺微小癌86例的診治策略

田明亮
包頭醫學院第一附院腫瘤外科，內蒙古包頭014010

［摘要］目的探討甲狀腺微小癌的手術治療措施及診治策略為臨床診斷治療提供建議。方法 整群選取并回顧性分析2004年2月—2015年5月共收治甲狀腺疾病需外科手術治療的患者438例，其中有86例經B超或CT檢測確診為甲狀腺微小癌的臨床資料、術前診斷、手術治療。結果86例甲狀腺微小癌，占19.63%，其中2010—2015年甲狀腺微小癌為56例，12.79%。甲狀腺癌呈逐年遞增趨勢。 結論術前高分辨超聲檢查、術中冷凍切片病理檢查是診斷甲狀腺微小癌的主要手段，手術是治療甲狀腺微小癌的主要方法，可分為原發灶處理與頸部淋巴結，預防性中央區淋巴結清掃手術策略。

［關鍵詞］甲狀腺微小癌；診治；手術策略

甲狀腺微小癌（TMC）是指癌灶直徑≤1.0 cm，其病灶微小，癥狀非常不典型，術前診斷困難，多數患者是因甲狀腺其他疾病行手術切除病理檢查時發現。因近幾年甲狀腺癌呈逐年遞增的趨勢，現就該院自2004年2月—2015年5月共收治甲狀腺疾病需外科手術治療的患者438例，其中有86例為甲狀腺微小癌，占19.63%，其中2010—2015年甲狀腺微小癌為56例，占12.79%?，F就甲狀腺微小癌患者的病理學特征，診斷、手術方式的決策，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取2004年2月—2015年5月在該院診斷為甲狀腺微小癌患者86例，所有患者均簽字同意參加實驗，且排除合并患有心、肝、脾、肺、腎等重要器官功能障礙、精神認知等疾病的患者。其中男患者有26例，女患者有60例，年齡20～75歲，病程1個月～15年。所有患者均經過B超或CT確診發現，患有甲狀腺結節的患者有61例，結節性甲狀腺腫11例，多發性甲狀腺腺瘤9例，頸淋巴腫大5例。單發病灶位于左側腺葉的患者有47例，位于右側腺葉的有33例，位于峽部的有5例，位于雙側腺葉的有3例，伴頸淋巴結轉移的20例。

1.2病理學檢查

大體標本示甲狀腺腫瘤額直徑為0.3～1.0 cm，給予所有患者術中或術后的對甲狀腺標準連續切邊的病理檢查，確診乳頭狀癌73例，濾泡狀癌12例，1例為髓樣癌。甲狀腺微小癌86例均為住院患者，在患者的同意并通過倫理委員會的批準下，回顧分析患者臨床資料，其中男26例，女60例，男女之比為1∶2.31；年齡20～75歲（46.83±11.19）歲。左葉微小癌32例，右葉微小癌41例，峽部微小癌1例，左右葉雙側微小癌 5例右葉加峽部微小癌1例，平均大?。?.54±0.25）cm。術前行高分辨彩超診斷：甲狀腺單側或雙側，單發或多發，直徑＜1 cm伴細小的沙礫樣鈣化，術中再行快速病理檢查的患者有55例；余者31例患者因甲狀腺良性疾病手術，術中因發現異常結節行快速病理檢查確診。

1.3手術方式

甲狀腺單側腺葉全切除+峽部切除59例，甲狀腺單側腺葉全切除+對側部分切除10例，甲狀腺單側腺葉全切除對側次全切除8，甲狀腺全切除9例。同時進行Ⅳ區淋巴清掃69例，Ⅳ區和頸側區淋巴17例。

所有患者采用氣管插管靜脈復合麻醉。常規于胸骨切跡上1～1.5 cm作頸前地弧形切口，長4～7 cm，分離皮瓣，皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離甲狀腺皮瓣，充分暴露手術視野，切開筋膜頸前肌群，分離甲狀腺上下級，游離甲狀腺上下靜脈，分離切除峽部，切除部分甲狀腺組織，縫合殘余腺體組織，放置引流管進行縫合。癌限于單側腺葉行患側甲狀腺葉加峽部切除外加選擇性預防為主的頸清掃術，雙側甲狀腺葉受累或有多發病灶，行全甲狀腺切除外加選擇性預防為主的頸清掃術；有頸部淋巴結轉移患者選擇病變甲狀腺體和（或）峽部切除術加區域性頸淋巴清掃術。術中均應注意對甲狀旁腺、喉返神經的保護。

2　結果

86例甲狀腺微小癌，占19.63%，其中2010—2015年甲狀腺微小癌為56例，占12.79%。甲狀腺癌呈逐年遞增趨勢。2010年甲狀腺癌發生率為10.21%，2011年2甲狀腺癌發生率為11.03%，2012年發生率為11.19%，2014年發生率為12.01%，2015年發生率為12.75%。

3　討論

所謂甲狀腺微小癌就是以腫瘤直徑≤10 mm，無論有無區域淋巴結轉移或遠處轉移的甲狀腺惡性腫瘤均稱為微小癌，因其隱匿，稱之為隱匿癌［1］。絕大多數甲狀腺微小癌均為乳頭狀甲狀腺癌，所以微小癌多指乳頭狀微小癌，臨床無特異癥狀和體征，大多數病例因甲狀腺其他疾病在手術中冰凍病理被發現，因此取病理取材時，要特別注意，盡量多取材。實驗中所有患者通過病理檢測，確診乳頭狀癌73例，濾泡狀癌12例，1例為髓樣癌。因此在進行各類甲狀腺手術時，要注意患者是否合并患有甲狀腺微小癌的可能。因為甲狀腺微小癌的惡性程度較低，是人癌共存的典型范例，在美國發生率5%～13%［2］，目前人們的健康意識，檢查手段、檢查頻率的提高，高分辯率的影像學檢查手段導致甲狀腺為微小癌呈流行性增高的趨勢。

甲狀腺微小癌的組織學類型有乳頭狀癌，濾泡狀癌，髓樣癌3種，其中最為常見的是乳頭狀癌。其病因病理尚未完全清楚，甲狀腺乳頭狀癌的病理特征有核內有包函體、空泡狀核、核排列呈乳頭狀結構。有學者認為在長期患病期間長期促甲狀腺素的作用，甲狀腺藥物和碘化食鹽的服用甲狀腺結節經歷增生、壞死、炎癥等病理過程等，組織攝取碘增加后細胞周期延長產生異變，微小結節逐漸惡變后以微小癌的形式表現［3］。另外國外學者研究發現甲狀腺微小癌存在BRAF基因突變，是其發生/進展的原因。免疫化學檢查在診斷中有重要的價值。因在良性病變的病例中手術取材欠佳核細胞學異型不明顯，可做免疫組織化學檢查的應用來鑒別，以提高檢出率。

雖然甲狀腺微小癌的病例數逐年增高，但其死亡率保持相對穩定，據美國的SEER數據庫分析，甲狀腺癌患病率逐年增高并以甲狀腺微小癌的病例數逐年增高為主，每年全美1 800例患者死于甲狀腺癌，其死亡率并沒有增加。香港學者對638例微小癌平均8年的隨訪中，微小癌的生存曲線顯著的高。Ito［4］和其同事對1200余例的微小癌的5年以上觀察其中僅8%腫瘤增長超過3 mm，僅3.8%出現淋巴結轉移，無遠處轉移及死亡病歷［5］。

人們的健康意識，檢查手段、檢查頻率的提高，高分辨率彩超檢查手段是甲狀腺微小癌的術前主要的檢查手段，通過對甲狀腺結節的大小、包膜、形態、回聲的高低、血流信號、鈣化情況的觀察，有效的檢出微小癌。高分辨率彩超提高了沙礫樣鈣化的檢出率及甲狀腺細小結節周邊的毛刺的清晰度提高結節內血流信號的敏感度，甲狀腺微小癌的診斷率從而提高，這也是甲狀腺癌逐年增高的主要原因。

對于甲狀腺微小癌的治療，國內外近幾年都相應的作出指南。國外學者認為甲狀腺微小癌的患者淋巴結有轉移，不會對健康及生命造成影響［6］，國內學者研究頸部淋巴轉移與術后復發無顯著的相關性［7］。甲狀腺全切或近全切的手術方式值得商討，對于低危的甲狀腺微小癌我們的處理原則:①術前因良性病變行甲狀腺次全切除術或部分切除術中快速病理證實微小癌的患者如癌結節侵犯被膜，侵潤周圍的組織，則行補救性手術。若無不行補救手術，應隨診復查。②術前診斷明確的單側腺葉微小癌，未侵透被膜，無淋巴結轉移者，只行腺葉切除加峽部切除即可。③術前診斷明確的單側腺葉微小癌侵透被膜，頸淋巴結已有轉移者應加行Ⅳ區頸淋巴結清掃術。手術的簡化能夠避免造成喉返神經的損傷［8］。

預防性中央區淋巴結清掃是否值得做有研究表明約2/3的甲狀腺微小乳頭狀癌患者有淋巴轉移，但局部復發率約為2%～6%左右［9］，所以說隱匿性的淋巴結轉移在甲狀腺微小癌的早期就出現了，是自然的過程，不會進展成為具有臨床意義的病灶，這也是人癌長期共存的表現。預防性中央區淋巴結清掃往往伴隨著極大的手術風險-喉返神經的損傷。因為中央組淋巴結常是淋巴結轉移的第1站，清掃中央組淋巴結的優點在于既能保留了頸部的功能和外形又能達到根治的目的，也可避免因二次手術清掃該區后形成的疤痕反應而致喉返神經損傷［10］，所以，對于甲狀腺微小癌的患者進行適當的篩選，進行安全有效的隨訪，避免直接手術，是值得研究的問題。

綜上所述，該院認為甲狀腺微小癌的預后及抑制治療及術后放射性碘的治療：甲狀腺微小癌是分化最好，惡性程度最低的癌之一，低危性，預后非常好。所以抑制治療是否有必要是一個值得爭論的問題。對于年輕的患者是否給予小劑量的抑制劑量的甲狀腺素有一定的作用。在意大利的一些地區由于持續的的使用TSH抑制治療，其甲狀腺微小癌的發病率比其他地區低的很多［11］，該研究認為小劑量的甲狀腺素有一定的抑癌作用。對于癌腫位于腺體內，無淋巴及遠處轉移的甲狀腺微小癌，沒有必要給予術后放射性碘的治療。所以對于甲狀腺微小癌應該深刻認識，采取理性化、個體化的診治模式。

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［中圖分類號］R736

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（c）-0083-03

收稿日期：（2016-03-25）

［作者簡介］田明亮（1976.1-），男，內蒙古包頭人，本科，副主任醫師，研究方向：腫瘤外科學。

Strategies for Diagnosis and Treatment of 86 Cases of Thyroid Mini Carcinoma

TIAN Ming-liang
The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College cancer surgery，Baotou，Inner Mongolia，014010 China

［Abstract］Objective To explore the surgical treatment and diagnosis and treatment of thyroid microcarcinoma provide suggestions for clinical diagnosis and treatment.Methods Group selection and a retrospective analysis from February 2004 to May 2015 were treated with thyroid surgery in 438 patients，the clinical data of 86 cases of CT diagnosed by ultrasonography or detection of thyroid microcarcinoma，preoperative diagnosis.Surgical treatment.Results 86 cases of thyroid microcarcinoma，accounted for 19.63%，including 56 cases of 2010—2015 thyroid microcarcinoma，accounting for 12.79%.of thyroid cancer is increasing year by year.Conclusion High resolution ultrasonography in preoperative，intraoperative frozen section pathological examination is the main method for the diagnosis of thyroid microcarcinoma，surgery is the main method of treatment of thyroid microcarcinoma which can be divided into primary treatment and cervical lymph node，prophylactic central lymph node dissection in the surgical strategy.

［Key words］Thyroid carcinoma；Diagnosis and treatment；Operation strategy