HIV感染/AIDS相關淋巴瘤1例報道并文獻復習

董 超，楊潤祥，陶靜楠，鮑明亮

(昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院腫瘤內二科，昆明 650118)

HIV感染/AIDS相關淋巴瘤1例報道并文獻復習

董 超，楊潤祥△，陶靜楠，鮑明亮

(昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院腫瘤內二科，昆明 650118)

HIV感染/艾滋病相關淋巴瘤(HIV/AIDS related lymphoma，ARL)是一組與HIV感染有關的淋巴組織異質性腫瘤。有研究表明，ARL的發病有增高趨勢，已超過Kaposi肉瘤，成為AIDS病相關最常見的惡性腫瘤[1]。由于免疫系統受抑制程度不盡相同，大約60%的患者在診斷淋巴瘤時并未確診AIDS病，淋巴瘤可以是AIDS病的第一表現。現報道1例AIDS病合并淋巴瘤患者，經治療后取得滿意的療效，患者臨床獲益并長期生存。

1 臨床資料

患者，男，40歲，于 2013年1月無誘因出現上腹部脹痛，按“胰腺炎”治療好轉。同年5月出現“腹脹腹瀉、嘔血、黑便伴頭昏乏力發熱”在昆明醫科大學第一附屬醫院診斷為：(1)上消化道出血;(2)門靜脈高壓。給予內科保守治療好轉后，患者6月20日轉診至第四軍醫大學西京醫院，胃鏡示：胃底靜脈曲張，慢性淺表性胃炎，十二指腸球部潰瘍。介入治療(脾靜脈支架植入術+膽汁引流術)。術后復查胃鏡并取材活檢顯示：十二指腸低分化惡性腫瘤，考慮低分化癌或淋巴瘤。免疫組織化學顯示：bcl-6陽性，CD10陽性,CD3陰性,CD56陰性,CD79a陽性,cgA陰性,CK陰性，Ki-67(86%)，LCA陽性，MUM-1陰性,PAX-5陰性,Syn陰性，CD20陽性,支持生發中心起源彌漫大B細胞淋巴瘤。

2013年7月患者首次來本院診治。入院體檢：全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，心肺腹陰性，腹部手術疤痕愈合可。實驗室檢查：白細胞 4.68×109/L，紅細胞 4.02×1012/L，淋巴細胞2.00×109/L。骨髓穿刺術：紅細胞、巨嗜細胞、粒細胞三系增生像，正常骨髓像。免疫細胞檢查：CD4細胞計數 450×106/mm3。感染免疫學：人HIV抗體(ELISA法)陽性，OD值3.316。2013年7月19日全身正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)檢查(圖1)提示：十二指腸腸壁增厚伴代謝增高，胰腺多個結節狀、塊狀低密度影伴代謝增高，雙側腋窩多個淋巴結顯示，部分代謝增高，符合淋巴瘤征象，見圖1。臨床診斷ARL ⅢBE期。

綜合多學科(傳染科、腹部外科、病理科、影像科、腫瘤內科)會診意見，給予高效抗反轉錄病毒治療聯合化學治療的方案。具體如下：化學治療采用非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一線標準治療方案R-CHOP(CTX+VCR+EPI+PDN聯合美羅華)，抗病毒治療采用洛匹那韋/利托那韋+拉米夫定。患者于2013年7月至2014年1月共行8個周期化學治療聯合靶向抗病毒治療。從2013年7月至今，患者持續高效抗反轉錄病毒治療(克力芝+拉米夫定)。患者兩周期R-CHOP化學治療后復查PET-CT顯示：十二指腸壁未見增厚，代謝輕度增高，考慮炎癥改變，病灶明顯縮小，療效達部分緩解(PR)。8周期化學治療結束后復查PET-CT(2014年1月25日)，見圖2。顯示十二指腸未見代謝增高灶，考慮治療后病變活性受抑制，療效達完全緩解(CR)。治療期間曾出現低熱，體溫37.5～38.5 ℃，胸片提示肺部感染，磺胺類藥物口服5 d體溫恢復正常。治療期間患者CD4計數在400 μg/mL以上，肝腎功能正常。繼續高效抗反轉錄病毒治療，隨訪至今未復發。

圖1 PET-CT檢查(2013年7月19日)

圖2 復查PET-CT(2014年1月25日)

2 討 論

ARL在臨床上具有更強的侵襲性，90%為 B細胞來源，病理類型多為高度惡性淋巴瘤，表現為Ⅳ期的Burkitt 淋巴瘤、中樞神經系統淋巴瘤。HIV各個階段均可發病，大多數ARL發生在HIV感染的后期，患者外周血中CD4+T淋巴細胞數常低于100/μL，這與患者細胞免疫功能缺陷的嚴重程度和持續時間密切相關[2]。ARL的臨床表現多樣化，均伴有B癥狀(發熱、盜汗、體質量下降)，90%病例有淋巴結外損傷，常發生于中樞神經系統(占20%)、骨髓或消化道(25%)，一般多為臟器受侵，胃腸道、肝臟、肺部是較常見的結外病灶[3]。該患者在診斷淋巴瘤時并未確診AIDS病，淋巴瘤是AIDS病的第一表現，患者心肺等器官未受累及，外周血及骨髓檢查正常，PET-CT提示病灶在十二指腸腸壁增厚伴代謝增高、胰腺多個結節狀、塊狀低密度影伴代謝增高、雙側腋窩多個淋巴結顯示，部分代謝增高，符合淋巴瘤征象，以結外受侵為主。

高效抗逆轉錄病毒治療的廣泛應用使得患者免疫功能得到重建，AIDS病相關淋巴瘤患者能夠耐受標準劑量的化學治療，二者的聯合應用明顯改善了ARL患者的預后[4]。患者CD4+T淋巴細胞計數經過高效抗逆轉錄病毒治療維持在400 μg/mL以上，為全身化學治療做好準備。利妥西單抗能提高B細胞來源的ARL的緩解率和生存率，患者耐受性好[5]。該患者青壯年，免疫功能尚可，通過抗病毒治療聯合R-CHOP治療，取得很好的療效，治療期間不良反應較輕，耐受性可，保證足量和規范化學治療的順利完成，ARL患者的生存期與HIV陰性淋巴瘤患者接近[6]。患者的首發病變位于消化道，以結外受侵為主，治療中誘發腸穿孔、梗阻及出血等并發癥的概率較高，免疫缺陷引起手術感染的風險更大。在多學科專家的協作治療下，患者順利完成8個周期化學治療聯合靶向抗病毒治療，持續抗病毒治療至今，病情穩定，未見復發。

AIDS合并胃腸淋巴瘤的患者就診時大多為晚期，腹部手術治療有較高的膿毒癥發生率。早期患者手術切除病灶，抗病毒治療加用全身化學治療可取得較好的療效。針對AIDS病合并胃腸淋巴瘤的患者加強圍術期管理有著重要的臨床意義，通過抗感染和營養支持，爭取較好的預后[7]。目前中國HIV感染者已經進入發病期，通過加強對ARL的認識和關注，對臨床的NHL均應檢測HIV，且醫護人員應注意保護患者的隱私權。為了更好地預防和治療HIV感染合并腫瘤患者，需要多專業學者的共同合作。

[1]Novoa AM,De Olalla PG,Clos R,et al.Increase in the non-HIV-related deaths among AIDS cases in the HAART era[J].Curr HIV Res,2008,6(1):77-81.

[2]Ambinder RF,Bhatia K,Martinez-Maza O,et al.Cancer biomarkers in HIV patients[J].Curr Opin HIV AIDS,2010,5(6):531-537.

[3]D′addario G，Dieterle A,Torhorst J,et al HIV-testing and newly-diagnosed malignant lymphomas.The SAKK 96/90 registration study[J].Leuk Lymphoma,2003,44(1):133-138.

[4]Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe(COHERE) study group,Bohlius J,Schmidlin K,et al.Prognosis of HIV-associated non-Hodgkin lymphoma in patients starting combination antiretroviral therapy[J].AIDS,2009,23(15):2029-2037.

[5]Sparano JA,Lee JY,Kaplan LD,et al.Rituximab plus concurrent infusional EPOCH chemotherapy is highly effective in HIV-associated B-cell non-Hodgkin lymphoma[J].Blood,2010,115(15):3008-3016.

[6]Re A,Michieli M,Casari S,et al.High-dose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation as salvage treatment for AIDS-related lymphoma:long-term results of the Italian Cooperative Group on AIDS and Tumors (GICAT) study with analysis of prognostic factors[J].Blood,2009,114(7):1306-1313.

[7]夏咸軍，陳輝，劉永福，等．艾滋病合并惡性腫瘤的臨床特征及外科治療分析[J]．中華普通外科雜志，2012，27(9)：763-765．

董超(1979-)，副主任醫師，碩士，從事腫瘤內科工作。△

，E-mail:jenny_yrx@sohu.com。

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.051

R739.87

C

1671-8348(2016)10-1435-02

2015-12-15

2016-01-19)