手部瘢痕功能重建手術與康復治療

鄭慶桂，程代薇，彭德飛

(貴州省人民醫院整形美容燒傷顯微外科，貴陽 550002)

手部瘢痕功能重建手術與康復治療

鄭慶桂，程代薇△，彭德飛

(貴州省人民醫院整形美容燒傷顯微外科，貴陽 550002)

目的 總結應用手部功能重建手術配合術后康復治療在手部瘢痕治療的療效。方法 2010年3月至2015年2月，145例手部瘢痕患者共156只手。采用瘢痕松解植皮、Z成形、五瓣成形、鄰指島狀皮瓣移植、帶蒂皮瓣移植、復合組織瓣游離移植+神經功能重建等手術方式，結合術后綜合康復治療。結果 145例手部瘢痕患者術后均獲隨訪。治療后的ROM評分分布優于治療前，治療后3個月的ROM評分優良率75.64%，高于治療前的11.53%，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 手部瘢痕治療除功能重建手術外，配合術后多種功能康復綜合個性化治療，隨診3個月，療效確切。

手；瘢痕；外科皮瓣；康復

手是人類所特有的器官，是人類勞動、生活、工作最重要的器官，手部受傷發病率高，傷后形成瘢痕，影響功能及外觀，甚至致殘，造成患者重大的心靈創傷。2010年3月至2015年2月，本科收治手部瘢痕患者145例，采用瘢痕松解植皮、Z成形、五瓣成形、鄰指島狀皮瓣移植、帶蒂皮瓣移植、復合組織瓣游離移植+神經功能重建等手術，改善外形，重建手功能，配合術后綜合康復等治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者145例，男96例，女49例，年齡1～73歲，平均17歲，瘢痕形成后病程4個月至20年，火焰燒傷74例，熱水燙傷53例，電燒傷6例，其他外傷12例；手部瘢痕共156只手。手指屈伸畸形151只手，其中單指23只手，兩指以上128只手；單純手掌部瘢痕5只手。其中合并掌指關節瘢痕攣縮畸形32只手；掌指關節背伸5只手，關節全脫位2只手，關節部分脫位1只手，無掌指關節脫位2只手；掌指關節屈曲攣縮27只手。有5只手合并腕部瘢痕攣縮。本組145例患者均存在不同程度的外觀畸形及功能障礙，有123例患者存在不愿意被外人看到患手等自卑現象。

1.2 方法 根據手部瘢痕攣縮不同部位及程度，以及松解后是否合并肌腱外露，是否合并有復合組織缺損等，分別采用瘢痕松解植皮、皮瓣移植(包括Z成形、五瓣成形、帶蒂皮瓣移植、鄰指島狀皮瓣移植、復合組織瓣游離移植+神經功能重建)等手術治療，同時予以矯形器、壓力套、運動療法、中頻電治療、超聲波導入瘢痕按摩及藥物敷抹治療等個性化綜合康復治療。

1.3 療效評價 對145例患者治療前與治療后3個月的關節采用關節活動度(range of motion，ROM) 評定標準中手部關節的評定標準進行評定，主要包括解剖(8個腕骨、5個掌骨、14個指骨)，運動學概要(拇指:掌腕關節的屈伸外展內收旋轉)，手功能(捏握鉤) 活動范圍測量3個方面，分為優、良、中、差4個等級[1]。優良率=(優+良)/總樣本量×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，治療前后優良率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 對本組145例患者的156只手手術治療后進行綜合康復訓練及隨訪觀察，治療前與治療后3個月的ROM評定標準顯示，治療后的ROM評分分布優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，治療后3個月的ROM評分優良率75.64%，高于治療前的11.53%，差異有統計學意義(χ2=130.348，P<0.05)，見表1。隨訪3～24個月，平均8個月，治療效果滿意。

2.2 典型病例 某男，17歲，右手外傷后瘢痕合并大魚際肌、拇展肌缺損，右中指屈肌腱斷裂。創面愈合后6個月，右拇指可稍內收，無法外展，可與食指對指，無法與3～5指對指，對掌活動不完全。右中指遠節呈伸直畸形且輕度尺偏，雙手近端指間關節過伸，不能主動屈伸，可被動屈伸，掌指關節可屈伸。手術在全身麻醉下進行。術中見右手大魚際肌的大部分缺損，正中神經返支斷裂，采取足底內側帶神經的復合肌皮瓣游離移植。將踇展肌肌肉端縫合在腕掌側橫韌帶上，肌腱端分叉，分別縫合在拇指近節指骨基底和第一掌骨頭橈側，重建拇內收及拇對掌功能，將正中神經返支分成兩束，一束與支配踇展肌的神經吻合，一束埋于踇展肌內。腕部橈側的橈神經淺支與支配皮瓣感覺的神經吻合。并行右掌長肌腱移植修復右中指深屈指肌腱，克氏針固定。術后經系統康復治療，包括運動療法、壓力套、超聲波導入瘢痕按摩等，患者拇指對掌、對指功能得到恢復，療效滿意。見圖1。

表1 治療前、后的ROM評價分布情況[n(%)]

A：術前；B：術中切取足底內側復合組織瓣；C：術后3 d復合組織瓣存活；D：術后6個月，患者拇指可內收，對掌、對指功能得到恢復；E：術后1年，功能、外形恢復良好。

圖1 典型病例手術圖

3 討 論

越來越多的學者認識到瘢痕術后康復在瘢痕治療中的重要性。手部瘢痕手術只是瘢痕治療的第一步，設計全面而系統的個體化綜合康復方案并嚴格實施，方能獲得理想的康復療效[2]。合理、科學的康復治療，可以減少瘢痕再次出現攣縮，避免再次手術，減輕患者心理壓力，讓其盡快回歸社會[3]。

3.1 在手術時機與方法上，作者認同一切影響功能的瘢痕攣縮均應盡早松解、植皮或用皮瓣修復的觀點。手術方法上手部瘢痕功能重建應遵行功能優先，兼顧外形的原則[4]。手術宜簡不宜繁[5]。(1)手指瘢痕松解若無肌腱外露，盡量植皮修復，若有關節攣縮，需行克氏針固定，在行克氏針固定后，需密切觀察指端血運，防止血管受牽拉后導致血運障礙引起手指壞死。克氏針固定在3周后拔除，不宜固定時間過長[6]。(2)指蹼瘢痕攣縮，多采用Z成形或舌形推進皮瓣加植皮修復；虎口瘢痕攣縮，多采用5瓣成形修復。(3)對于有復合組織缺損功能障礙的手部瘢痕。如典型病例所介紹，可采取足底內側復合組織瓣游離移植重建手功能，并對神經功能進行重建[7]。遵行皮瓣移植供瓣區隱蔽，次要功能部位修復重要功能部位，兼顧功能與外形的原則。術后經系統康復治療后，患者療效滿意。

3.2 在康復治療上，作者對不同患者設計個性化的治療方案，綜合采用如下方法。(1)可調控式矯形器：通過牽引增加關節活動范圍，主要用于維持受損關節的功能位或抗攣縮位，防止術后關節再次出現攣縮。在手部瘢痕術后康復治療中極其重要。優點如下：①成本不高，制作簡單，佩戴時手部仍可進行功能活動；②可調整活動強度，適合不同時期患者使用，無須反復制作；③對皮膚無刺激性，可長期佩戴。(2)壓力套：通過壓力套的局部壓力作用，可以減輕和控制肢體腫脹、限制瘢痕增生的幅度和程度、促進瘢痕軟化、保護愈合皮膚、減輕瘙癢疼痛等。壓力手套佩戴12～18個月,直至瘢痕成熟為止,每3個月需重新測量制作手套[8]。手套內外面應反戴,以免縫線壓迫皮膚。手皮膚與手套間,特別是指蹼部位須緊密接觸。作者在壓力套下放置硅酮類凝膠外貼，加強抗瘢痕治療。一般認為壓力應維持在3.3 kPa左右，但作者認為在不影響手指血運的前提下，可給予盡量大的壓力。(3)運動療法：通過被動運動、主動-輔助運動、主動運動、抗阻運動、牽引運動等方式開展治療，可逐漸恢復關節活動功能。運動需專業康復治療師與臨床醫師充分溝通后科學合理安排，循序漸進進行。需得到患者的積極主動配合。應與患者及其家屬充分溝通，使其認識到運動康復療法的重要性[9]。患者往往因為疼痛而拒絕運動療法，作者認為早期在溫水中進行運動治療能減輕患者疼痛，提高患者運動療法依從性[10]。(4)超聲波導入瘢痕按摩：作者利用超聲波導入硅凝膠后，采用緩慢的壓力對瘢痕進行按摩，促進瘢痕軟化，能減輕瘢痕瘙癢、疼痛等癥狀。每周2～3次，療效確切。該方法確切的作用機制尚未明確[11]。

手部瘢痕治療是一個長期的綜合系統治療過程。只有采取手術和積極的康復治療等相結合的綜合治療措施，才能盡量減少手部功能障礙給患者家庭和社會造成的影響[9]。

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鄭慶桂(1982-)，主治醫師，碩士，主要從事整形美容研究。△

，E-mail:6875817@qq.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.033

R658.2

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1671-8348(2016)10-1391-03

2016-01-19

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