公共服務外包視角下民營醫院參與醫養結合模式的可行性分析

孫培航，焦明麗，吳群紅，郝艷華，康 正

(哈爾濱醫科大學公共衛生學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

?本期關注：養老?

公共服務外包視角下民營醫院參與醫養結合模式的可行性分析

孫培航，焦明麗，吳群紅，郝艷華，康 正

(哈爾濱醫科大學公共衛生學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

將公共服務外包理論引入到醫養結合模式中來，提出將養老院中設立的醫療機構外包給民營醫院的模式，發掘實施該模式的現實必要性，并從民營醫院自身優勢，日本和澳大利亞的養老模式的成功經驗以及政府政策的支持三方面論證其可行性，進一步分析了該模式的前景以及應對策略，旨在實現養老與醫療的一站式服務，保證服務質量，f實現多方共贏。

公共服務外包；醫養結合；民營醫院

十八屆五中全會后我國人口政策發生又一次轉變，決定由“單獨二孩政策”變為全面放開“二孩”政策，積極開展應對人口老齡化行動。從政策的轉變可以看出我國老齡化程度不斷加深，到2015年末，我國部分失能和完全失能老年人將達4000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總人口的比重進一步提高。與此同時隨著我國計劃生育政策的實施，獨生子女趨勢下家庭規模日趨小型化，家庭結構呈現“4-2-1”模式，家庭贍養負擔加重，新的家庭結構，在人口老齡化下顯得力不從心。老年人的照護問題不再是個人家庭的問題，而是社會共同面臨的難題，應從政策上根本性的創新醫療養老照護體系。因此，面對嚴峻的老齡化趨勢和老年人對醫療服務的迫切需求，為破解失能老人養老難題，必須進行養老模式創新，鼓勵養老機構增強醫護功能。本文將公共服務外包理論引入到醫養結合模式中來，提出將養老院中設立的醫療機構外包給民營醫院的模式，旨在實現養老與醫療的一站式服務，保證服務質量，實現多方共贏。但由于醫養服務外包模式缺少監管，考核評價體系尚未建立，照護人員數量不足以及民營醫院的盈利目的與養老行業的公益目的之間的沖突制約了該模式的發展，文中針對這三項問題提出了初步建議：建立公共服務外包監管體系，頒布相應法律；開設培訓長期護理技術培訓學校，在民營醫院設立公益崗位，學員畢業后由學校直接吸收到民營醫院中來，由政府提供一定的工資保障；政府可以為民營醫院提供補貼，并給予與養老院結合的民營醫院經濟政策上的優惠。本文旨在通過自身的研究為政府養老領域養老模式的轉變提供一些建議，從而實現養老與醫療的一站式服務，保證服務質量，實現老年人口與社會及各部門的多方共贏。

1 基本概念界定

1.1 公共服務外包

公共服務外包是指政府將一部分公共服務通過合同的方式讓政府以外的主體(如私人企業、非政府組織等)來承擔，在公共服務的供應過程中引入市場競爭機制，政府在公共服務提供過程中只是負責監督合同的履行，并支付報酬[1]。如今公共服務外包已經成為現代政府的主要特征和公共服務領域改革的熱點，并且在一些發達國家已經成為政府提供公共服務的主要模式。其基本原理是促進公共服務供給過程的競爭。1.2 醫養結合

“‘醫養結合’就是指醫療資源與養老資源相結合，實現社會資源利用的最大化。其中，‘醫’包括醫療康復保健服務，具體有醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等；‘養’包括生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務。是利用‘醫養一體化’的發展模式，把老年人健康醫療服務放在首要位置，將養老機構和醫院的功能相結合，把生活照料和康復關懷融為一體的新型養老服務模式。”

隨著人口老齡化程度的加劇，傳統的居家養老功能的日益削弱，各地為了更適應當前養老需求紛紛采取了不同類型的醫養結合的養老模式。主要包括三種基本模式：①養老機構和醫療機構結成聯盟；②醫院轉型為醫養結合服務機構；③養老機構中設立醫療機構，醫養一體化經營型。借助醫療機構的專業團隊和管理技術，通過社會化運作、更專業的服務，實現政府、社會、老人共贏。近年來，這種既養老又治病的新模式深受老人歡迎[2]。

2 公共服務外包理論與養老體系結合的嘗試

我國近年來在將公共服務外包理論應用于養老領域有一些試點嘗試。如寧波海曙區，根據海曙區星光敬老協會社會經濟效益分析報告得知，由政府出資，和民間組織簽訂相關合約，為轄區內 60 歲以上的需要給予幫助和照顧的老人提供各種服務。政府不再直接參與到公共服務供給中去。服務內容包括：根據老人的需求為其提供日托服務例如洗衣做飯、清潔，及文化娛樂、精神慰藉、法律服務、陪護看病等服務。該模式滿足了老年人的多樣化需求，開拓了養老產業市場，為服務型政府的建立奠定了堅實的基礎。

但可以看出，單純的將養老服務外包還是有一定的缺陷，首先，該模式雖然很好的滿足了老人們日常生活的需求，但仍然沒有很好地解決老人為接受醫療服務而兩地奔波的問題，以及沒有解決失能老人的長期照護問題。其次，該模式中的養老工作人員大部分都是下崗工人、失業和困難人員，專業知識技能水平低，對于專業性強的醫療護理、精神慰藉等的服務很難滿足老年人的要求。另外，很大一部分人受到社會世俗的影響，造成服務隊伍的不穩定。

所以基于我國醫養結合養老模式的趨勢，我們不妨將公共衛生服務理論引入到醫養結合模式中來，通過公開競標方式將養老院中設立的醫療部門外包給民營醫院等非政府組織，免去老人在養老機構和醫療機構之間的奔波之苦，避免了醫院轉型養老型醫院的資源浪費，實現養老與醫療的一站式服務，達成養老機構與民營醫院與政府的共贏，這是對我國現有醫養結合模式中養老院中設立醫療機構模式的一種創新探索，見圖1。

圖1 醫養結合模式引入公共服務外包理論示意圖

3 必要性分析

3.1 我國老齡化概況

3.1.1 老齡化問題越來越嚴峻

老齡化指的是社會總人口中老年人的比例越來越高，國際上最簡單的評判標準是：65歲以上的人口占總人口數的比例超過7%，或60歲以上的人口占總人口數的比例超過10%。目前，我國是世界上老年人口最多的國家。國家統計局 2011 年 4 月 28 日公布的《第六次全國人口普查主要數據公報(第 1 號)》報告在年齡構成中指出，全國 60歲及以上占 13.26%，其中 65 歲及以上人口占 8.87%，相當于美國總人口的二分之一。

3.1.2 失能半失能老人數量逐年增多

到2015年末，我國部分失能和完全失能老年人將達4000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總人口的比重進一步提高。其中完全失能老年人達1240萬人左右，占總體老年人口的6.05%，比2010年增加160萬人，所占老年人比例下降0.18個百分點[3]。隨著人口老齡化的加劇，失能、半失能老年人的數量必然將持續增長，照料和護理問題日益突出。顯然，這種龐大的照護需求在目前我國養老機構中難以得到滿足。人口老齡化和老齡化所伴隨的健康問題對我國現階段養老能力和醫療能力帶來嚴峻的挑戰，見表1。

表1 “十二五”期間我國失能半失能老人情況

3.1.3 醫養結合模式是現今養老方式的必然選擇

隨著計劃生育政策的實施，獨生子女趨勢下家庭規模日趨小型化，家庭結構呈現“4-2-1”模式[4]，贍養負擔加重，新的家庭結構，在人口老齡化下顯得力不從心。老年人的照護問題不再是個人家庭的問題，而是社會共同面臨的難題，應從政策上根本性的創新醫療養老照護體系。因此，面對嚴峻的老齡化趨勢和老年人對醫療服務的迫切需求，為破解失能老人養老難題，必須進行養老模式創新，鼓勵養老機構增強醫護功能，所以實行醫養結合養老模式是現今的必然選擇。

3.2 我國現有的三種醫養結合模式存在一定的實施困境

對于醫養結合的中“醫”的部分，大醫院病床早已飽和，且我國三級醫院等大醫院自身實力雄厚，醫療服務資源供不應求，很難也不愿加入到醫養結合的行列中來；一、二級醫院，自身服務水平不是很完善，而沒有能力很好地提供多維度的專業、系統的養老醫療服務。

因此，最恰當的選擇是將目光轉到民營醫院上來，發揮民營醫院的積極作用，利用公共服務外包理論在醫養結合模式中引入“競爭”，將養老院中設立的醫療機構外包給民營醫院，使“醫”與“養”在公平、高效的狀態下完美結合。

3.3 實現多方共贏的預期目標

將養老院中設立的醫療機構外包給民營醫院對于養老機構，公眾、民營醫院和政府都具有重大現實意義。第一，從養老機構角度來看，可以提高服務的專業性和一體性。第二，從公眾的角度來看，實施養老院中醫療機構外包給民營醫院使公眾獲得了更優質的服務、提高了公眾的滿意度。第三，從民營醫院角度來看，與養老機構的結合，使醫院自身的資源得到有效利用，避免了閑置浪費，且養老院中醫療機構外包有助于民營醫院對自身技術和服務進行革新，有利于提高服務效果[5]。第四，實施養老院中醫療服務外包可以一定程度減少政府的壓力，發揮社會組織的力量，實現養老服務供應主體的多元化。

4 可行性分析

4.1 民營醫院自身優勢不斷突顯

近年來我國民營醫院快速發展，醫院數量不斷增加，截至2011年底，我國民營醫院已發展到8440家，占醫院總數的38.4%，2005-2011年平均增長率為17.4%。民營醫院床位規模也從2005年的 14.41萬張增加到2011年的46.15萬張，占醫院總床位數的12.5%，年均增長率為21.4%[6]，為與養老機構的合作提供了便利。《民營醫院藍皮書》顯示，2013年民營醫院在機構總量上發展速度增快，截止2013年3月，與2012年同期相比增加了14.69%。與此同時隨著醫療行業醫療機構的增多，行業競爭壓力的增大，民營醫院近年來不斷提高自身的醫療水平，以提高自身的競爭力。這就為承擔養老機構的醫療責任奠定了現實基礎。另外，我國現有醫養結合模式中養老院中設立的醫療機構仍由養老院負責，醫療專業性不強。外包后由民營醫院管理和提供服務，專業質量和效率將會有很大提高。

4.2 國外的成功實踐給我國提供了可借鑒的經驗

日本通過引入“競爭”理念，將醫療與養老服務外包出去，使供應主體多元化，提高了服務效率與質量。澳大利亞同樣通過服務外包，運用老年照護評估體系按需分層、按層供給服務，提高了醫療與養老服務的效率。國外的成功實踐為我國醫養結合模式引入公共服務外包理論提供了可以借鑒的經驗，詳見表2。4.3 政策支持

經濟和政策支持，是養老服務外包的大環境，是養老服務外包良性發展的前提和基礎。隨著社會主義市場經濟體制的深入發展和完善，我國開始嘗試借助市場機制提供公共產品，創造條件實現供給主體和提供方式的多元化。李克強總理在2013年7月份主持召開的國務院常務會議上也明確提出：“要研究推進政府向社會力量購買公共服務，要將適合市場化方式提供的公共服務事項，交由具備條件、信譽良好的社會組織、機構和企業等承擔[8]。”

政府的執政理念發生變化，由控制型政府轉變成宏觀調控型的政府理念，這是實現養老服務外包的又一個重要前提。中國不斷加快建設服務型政府的步伐，并將精力集中在公共服務與社會管理領域，政府的核心職能也發生改變，公共服務職能變得十分重要和關鍵。

5 前景分析及對策

5.1 監管與評估體系要“穩步跟上”

醫養服務外包模式缺少監管，考核評價體系也尚未建立，不利于該模式的長期有效運作[9]。既然存在著競爭，那公平性就備受關注，法律法規的不完善可能導致招投標過程中的腐敗問題，其間發生錢權交易又很容易使公共服務合同外包滋生腐敗。

政府要建立公共服務外包監管體系，必須要有一套合理而完善的評估標準。監管機構與被監管企業之間互不關聯，獨立存在。另外政府還應保障養老服務外包的制度化，以保證實踐的方向性。通過制定頒布相應的法律手段，規避個人主義、利己主義風險，保證公平十分必要。

5.2 照護人員數量不足以支撐該模式的發展

照護人員不足原因有兩個：第一，人事制度缺陷阻礙了照護人員對民營醫院的選擇。一方面因為我國公立醫院存在著“鐵飯碗”的編制問題，做同樣的工作，有編制和無編制人員在工資、福利待遇、社會保障等方面均有差異，所以大多數大中專護理專業的人在選擇單位時更傾向于公立醫院，導致民營醫院護理人員數量不足并且質量偏低。第二，醫養結合服務外包模式，重點突出醫療功能，會更多的為失能或半失能的老人服務，為了得到更好的服務，老人會需要更長期的護理服務。為了保證護理服務的連續性和專業性，護理人員需要保證工作的穩定性、長期性，這也影響了護理人員的就業選擇。

表2 日本和澳大利亞的養老模式分析[3]

開設長期護理技術培訓學校，在民營醫院設立公益崗位，學員畢業后由學校直接吸收到民營醫院中來，由政府提供一定的工資保障。不僅可以減少民營醫院經濟負擔，同時也增加了民營醫院的積極性。

5.3 民營醫院盈利目的與養老行業公益目的的平衡

民營醫院是以盈利為目的而成立的，而養老行業是一個需要長期投入資源并帶有一定公益福利色彩的行業，為了充分調動民營醫院積極性，保證其盈利，發揮民營醫院的忠實力量。政府可以為承包方提供充足的財力保障，采取按人計費的方式[9]，對民營醫院提供補貼，每接收一位老年人，政府按不同標準給予一定補貼。政府除了自身加大財政投入外，還應該給予與養老院結合的民營醫院政策上的優惠[10]，簡化審批手續，提供經濟政策支持，維護其合法權益。這樣既保證了民營醫院的盈利效益，也簡化了民營醫院的審批手續，有利于調動其參與的積極性。

綜上所述，公共服務外包理論與醫養模式的結合仍處于探索階段。本文通過寧波市養老機構外包的案例分析養老行業外包現狀，分析單純的養老機構服務外包的弊端，提出公共服務外包理論引入到醫養結合模式的設想。繼而對該模式的可行性和必要性進行分析，展望該模式的發展前景，發現三種制約因素：缺少監督體系；照護人員的缺失；如何保證民營醫院盈利性，調動其積極性。并提出相應解決措施：監管機構與被監管企業之間互不關聯，獨立存在；開設培訓長期護理技術專業學校，在民營醫院設立公益崗位，學員畢業后由學校直接吸收到民營醫院中來，由政府提供一定的工資保障；政府可以增加公共預算，簡化審批手續，維護其合法權益。我國醫養結合外包模式還處在探索階段，組織管理、監督評估制度、政策及經濟的支持制度等都不完善，在未來的研究中，應結合國情不斷完善醫養結合型養老體系與公共服務外包理論的結合，使其向制度化、規范化方向發展，以高效地滿足失能患病老人的養老與醫療護理需求。

[1] 夏 芹.公共服務外包理論助力新農合的可行性分析[J].中國衛生經濟，2008，27(8)：29-32.

[2] 張 旭.醫養結合養老模式研究[J].赤峰學院學報，2014，35(3)：102-104.

[3] 楊景亮.老年人醫養結合服務模式探究[D].沈陽：東北大學，2012.

[4] 佘瑞芳，我國醫養結合養老模式的現狀、問題及對策研究[D].南昌：南昌大學，2014.

[5] 何 煒.我國公共服務合同外包的可行性研究[J].河南廣播電視大學學報，2010，23(3)：37-38.

[6] 向 前.我國民營醫院發展趨勢及對公立醫院的影響分析[J].中國衛生經濟，2013，32(5)：14-15.

[7] 王小麗.政府公共服務外包在養老服務中的應用研究[D].湘潭：湘潭大學，2014.

[8] 伍國銘.福建省醫養結合新型養老模式研究——基于永安、廈門兩地的調查[D].福州：福建師范大學，2013.

[9] 袁曉航.“醫養結合”機構養老模式創新研究[D].杭州：浙江大學，2013.

[10] 周青梅.醫療攜手養老 保障民生夕陽紅[J].現代醫院，2013，13(11)：96-98.

(本文編輯：張永光)

Analysis on feasibility of private hospitals participation in medical treatment and nursing integration under the view angle of public service outsourcing

SUN Pei-hang, JIAO ming-li, WU Qun-hong, HAO Yan-hua, KANG Zheng

(PublicHealthSchoolofHaerbinMedicalUniversity,HaerbinHeilongjiang150086,China)

Public service outsourcing is introduced into medical treatment and nursing integration model. It proposes that outsource medical institutions in nursing home to private hospitals. Explore the realistic necessity of implementing the model. It proofs the feasibility from three aspects like private hospitals own advantages,Japan and Australia successful experience and the support from government policy. It further analyzes the prospect and countermeasures of the mode so as to carry out one-stop service of medical treatment and nursing integration, ensure service quality and achieve of multi-win-win situation.

public service outsourcing, one-stop service of medical treatment and nursing integration, ensure service quality, achieve of multi-win-win situation.

2015-11-12

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.01.001

國家自然科學基金(71273002、71473064、71333003、71203049)；黑龍江省教育廳校園文化視域下醫學研究生思想政治教育的路徑研究(JGXM-HLJ-2014087)；黑龍江優秀人才培養計劃(1252-NCET-020)；教育部人文社會科學研究專項任務項目(工程科技人才培養研究)(12JDGC005)

孫培航(1994-)，女，吉林吉林人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫學與衛生事業管理方面的研究。

焦明麗(1975-)，女，黑龍江哈爾濱人，博士，碩導，教授，主要從事衛生政策、醫院管理、衛生應急方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)01-0001-04