腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機制

陳志天，劉曉旭，嚴興科

腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機制

陳志天，劉曉旭，嚴興科?

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是與腦卒中事件相關(guān)的，臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。PSD是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，其嚴重影響患者的日常生活活動及生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外認為PSD發(fā)病機制主要與原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說和反應(yīng)機制學(xué)說有關(guān)。本文將對腦卒中后抑郁癥（PSD）的發(fā)病機制進行論述。

腦卒中后抑郁癥；發(fā)病機制；綜述

0 引言

腦卒中后抑郁癥是在腦卒中發(fā)病基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種情感障礙性疾病，近年來隨著國內(nèi)外老年化的加重，腦卒中的發(fā)病率越來越高，其腦卒中后抑郁癥作為腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，越來越影響到人們生活。本文將對其發(fā)病機制進行論述。

1 PSD的發(fā)病率

腦卒中后抑郁癥(post-stroked depression, PSD)，是指腦血管疾病發(fā)生后2年內(nèi)出現(xiàn)的以情緒低落、活動機能減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。嚴重病人可能會產(chǎn)生輕生的念頭，如不及時防范，部分病人可能導(dǎo)致自殺的后果。是與腦卒中事件相關(guān)的，臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。

關(guān)于腦卒中后抑郁癥的發(fā)病幾率各家報道的結(jié)果都不太統(tǒng)一，其原因[1]是各家選定的時間點不同、試驗的方法學(xué)不同、研究者選取的對象不同，且缺乏標準化的診斷標準所導(dǎo)致的。美國每年腦卒中患者高達800多萬人，其中PSD患者的人數(shù)在26～65%[2]。國內(nèi)石麗娜[3]等根據(jù)臨床研究表明PSD的發(fā)病率大約為34.5%，但既往有神經(jīng)衰弱、抑郁癥等病史的PSD患者，其發(fā)病率為65.5%。

2 PSD的發(fā)病機制

近年來關(guān)于PSD的發(fā)病機制的探討很多，眾多的學(xué)者從不同的角度闡釋了PSD的發(fā)病機制，但目前尚未有統(tǒng)一的觀點。大多數(shù)學(xué)者認為PSD的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，神經(jīng)生物系統(tǒng)的復(fù)雜導(dǎo)致其發(fā)病機制的錯綜復(fù)雜，“原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說”和“反應(yīng)機制學(xué)說”為目前大多數(shù)學(xué)者比較認可的兩種關(guān)于PSD發(fā)病機制的學(xué)說。

2.1 內(nèi)源性學(xué)說

內(nèi)源性學(xué)說主要從解剖及解剖生物學(xué)水平分析PSD的發(fā)病機制，包括損傷部位、神經(jīng)遞質(zhì)的影響、神經(jīng)元再生的減少、神經(jīng)免疫內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等的影響[4]。

2.1.1 損傷部位的影響

大腦損傷的部位是導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生PSD的最主要的原因，并且李志彬[5]認為左半球卒中比右半球卒中更容易發(fā)生PSD，鄧景元[6]等關(guān)于腦卒中部位與PSD關(guān)系的Meta分析結(jié)果顯示：大腦左半球的卒中后患者的PSD發(fā)病危險性高出右半球者1.60倍。且目前PSD損傷部位的研究則趨向于大腦半球內(nèi)各個部位的損傷。與PSD發(fā)病有關(guān)的病灶有大腦的額葉、顳葉及基底節(jié)，并且病灶認為其發(fā)病率與額葉距離的遠近有關(guān)，發(fā)病部位離額葉越近其發(fā)生率越高。但也有部分學(xué)者認為腦卒中后不同時期的病灶與PSD的關(guān)系不同，這一假說還有待證實研究。

2.1.2 神經(jīng)遞質(zhì)與PSD發(fā)病的關(guān)系

去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）是人體內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，二者均與人體的精神活動尤其是情感活動密切相關(guān)，參與和維持人類的情感生活，NE與5-HT的缺失將會導(dǎo)致抑郁癥的出現(xiàn)。HamaS[7]等認為腦卒中后病灶導(dǎo)致去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路的破壞，從而使兩種遞質(zhì)水平降低而誘發(fā)抑郁癥。鄭惠良[8]等采用了高效液相色譜電化學(xué)法對腦脊液、血漿中的去甲腎上腺素和5-羥色胺含量進行測定，結(jié)果顯示PSD患者腦脊液及血漿中去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量明顯低于正常人。

2.1.3 腦神經(jīng)元再生的減少與PSD發(fā)病的關(guān)系

成年人大腦的神經(jīng)元再生是一種活性依賴現(xiàn)象。人類神經(jīng)元的再生發(fā)生于海馬齒狀回（DG）和腦室下區(qū)（SVZ）。海馬區(qū)被認為是與抑郁癥關(guān)系最密切的腦區(qū)之一，其功能能調(diào)控情緒和認知記憶。長期的抑郁會引起以海馬區(qū)為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的萎縮，且縮小的程度與抑郁持續(xù)的時間呈正相關(guān)，而神經(jīng)元的再生在預(yù)防抑郁癥的發(fā)生及促進抑郁癥的恢復(fù)起著重要的作用[9]。

腦卒中一方面容易引發(fā)抑郁，另一方面也會刺激神經(jīng)元再生。而神經(jīng)元再生有助于改善抑郁狀態(tài)和腦卒中后的機體功能恢復(fù)，抑郁狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)元再生減少，神經(jīng)元再生減少同樣會引起抑郁，二者互為因果[10]。缺血性腦卒中大鼠的抑郁行為伴隨著由缺血誘發(fā)的海馬神經(jīng)元再生的減少，而這種情況能夠用西酞普蘭所逆轉(zhuǎn)，進一步說明了5-HT神經(jīng)遞質(zhì)在其中的參與作用。

2.1.4 神經(jīng)免疫內(nèi)分泌調(diào)節(jié)與PSD發(fā)病的影響

“細胞因子假說”是PSD的一個重要的生物學(xué)理論[11]。其認為抑郁癥是一種心理神經(jīng)免疫性疾病。研究表明,神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)之間相互聯(lián)系相互作用,共同調(diào)節(jié)并維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。Maier等[12]認為大腦和免疫系統(tǒng)組成了一個雙向的聯(lián)系網(wǎng)，而免疫系統(tǒng)是大腦的一種“彌散感覺器官”，免疫細胞的激活可引發(fā)一系列的生理、情感和認知的改變。Connor[13]等提出，在抑郁癥病例中，其行為的缺陷、中樞單胺遞質(zhì)的異常和丘腦-垂體-腎上腺軸激活均可能繼發(fā)于免疫功能改變，細胞因子作為其中重要的神經(jīng)調(diào)質(zhì)，可能在抑郁癥的發(fā)病過程中起到一定的作用。腦卒中后抑郁癥的患者存在著下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸、下丘腦-垂體-性腺（HPG）軸的異常。腦卒中可引起HPA軸的激活，導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇水平的增高，影響情緒的調(diào)節(jié)，造成PSD的發(fā)生。李東芳[14]等的研究表明腦卒中急性期抑郁患者出現(xiàn)血清低游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、高游離甲狀腺素（FT4）和相對低水平的促甲狀腺素（TSH），說明HPA與PSD的發(fā)病相關(guān)。熊光潤[15]等發(fā)現(xiàn)老年期女性 PSD 患者的血清卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）水平在病程 1 周、2 周、4 周逐漸上升，并與正常對照組在不同時間點比較有極顯著性差異，說明 HPG 軸與 PSD 的相關(guān)性。

2.1.5 神經(jīng)營養(yǎng)因子與PSD發(fā)病的影響

神經(jīng)營養(yǎng)因子是神經(jīng)元生長與存活所必須的蛋白質(zhì)分子。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）作為一種腦內(nèi)合成的蛋白質(zhì)，它能促進學(xué)習(xí)記憶功能，參與神經(jīng)元的生長、分化、存活、可塑性和損傷后的修復(fù)?？挂钟羲幒颓榫w穩(wěn)定劑都能增加大腦BDNF水平[16]。夏薇[17]等通過動物實驗證實外源性神經(jīng)營養(yǎng)因子對 5-HT 類神經(jīng)元、GABA 能神經(jīng)元、多巴胺神經(jīng)元都有促進和再生作用，BDNF 本身在抑郁動物模型中有抗抑郁作用，BDNF 對抗應(yīng)激誘發(fā)的神經(jīng)元損害，并可能影響海馬的神經(jīng)元再生，而海馬被認為參與情緒障礙的發(fā)病機制。

目前，臨床上有關(guān)BDNF在PSD發(fā)病機制的作用研究還比較少。臨床上，PSD 患者血清 BDNF濃度在腦卒中發(fā)生3～6個月后下降[18]。目前亟待解決的問題是，抗抑郁治療能否增加缺血性病變和周圍的BDNF水平，在大腦某一特定區(qū)域的BDNF 表達是否與PSD的發(fā)病密切相關(guān)。

2.2 反應(yīng)機制學(xué)說

有些學(xué)者認為腦卒中后家庭、社會等多種因素導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào),從而產(chǎn)生反應(yīng)性抑郁。且腦卒中后所遺留的不同程度的軀體功能障礙，帶來的不同程度的工作生活功能的喪失，會更加促進PSD的發(fā)生。腦卒中后抑郁的發(fā)生率最高時并非在腦卒中的急性期，也支持了此觀點。并且有學(xué)者在對抗抑郁劑的研究中也發(fā)現(xiàn)，抗抑郁的療效與患者的年齡和配偶狀況有明顯的關(guān)系，也說明了腦卒中后抑郁癥的發(fā)生率并非與神經(jīng)遞質(zhì)完全相關(guān)。

Robinson等[19]認為早期的抑郁可能是神經(jīng)心理因素異常而導(dǎo)致的，而較晚出現(xiàn)的卒中后抑郁可能更傾向于反應(yīng)性的。但多數(shù)學(xué)者認為這種解釋過于簡單［20］，而更認為其抑郁的發(fā)生與心身疾病的生物-心理－社會醫(yī)學(xué)模式相一致，是多因素介導(dǎo)的生物學(xué)和社會心理學(xué)等多種因素共同參與的發(fā)病。

3 小結(jié)

腦卒中后抑郁癥是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，其嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及心理健康。近年來，原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說與反應(yīng)機制學(xué)說成為PSD發(fā)病機制的主流學(xué)說，但隨著對腦卒中后抑郁癥的研究越來越多，越來越深入，也證實了腦卒中后抑郁癥發(fā)病機制的復(fù)雜性，不能從單一的方面去闡釋腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機制，所以在今后的研究中，應(yīng)該從不同的角度和方面，全面的、充分的認識腦卒中后抑郁癥，并同時從多個角度對腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機制進行研究，以求尋找到協(xié)同作用機制，這也是以后研究所面臨的嶄新的方向。

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The Pathogenesis of Post-Stroke Depression

CHEN Zhi-tian, LIU Xiao-xu， YAN Xing-ke
(Institute of acupuncture and massage, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000)

Post-stroke depression(PSD) is associated with incident stroke and clinical manifestations of depressive mood emotion disorder. PSD is one of the most common complication of stroke patients, the patients with serious influence daily life of the activity and quality of life. Think that the pathogenesis of PSD at home and abroad mainly related to the primary endogenous theory and the reaction mechanism theory. This article will be to the pathogenesis of cerebral PSD is discussed.

Post-stroke depression；Pathogenesis；Review

陳志天，第一作者，男，25歲，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，研究生，研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)。嚴興科，通訊作者，男，41歲，博導(dǎo)，主要從事針灸康復(fù)研究。