千萬別把慢性乙型肝炎、肝硬化當成慢性HBV攜帶者

文·姚展成（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝病科）

千萬別把慢性乙型肝炎、肝硬化當成慢性HBV攜帶者

文·姚展成（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝病科）

我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）攜帶者約有1.2億人。由于我國采取對新生兒出生后接種乙型肝炎疫苗及對HBeAg陽性、HBV DNA水平較高母親產(chǎn)下的新生兒聯(lián)合注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，使乙型肝炎病毒（HBV）母嬰傳播率明顯下降。

另一方面，近10多年來對慢乙型肝炎抗病毒治療（如核苷類似物、干擾素等）的大力推廣應(yīng)用，已使我國慢乙型肝炎向肝硬化、肝癌發(fā)展呈逐年減少趨勢。

然而，在臨床工作中仍會見到一些自訴平常“健康”的患者，一旦感覺乏力、食欲差、腹脹等癥狀到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是慢性乙型肝炎或肝硬化，甚至是晚期肝癌，有的很快發(fā)展為重癥肝炎、肝衰竭而死亡。慘痛教訓(xùn)，令人惋惜！為什么會這樣呢？

首先讓我們了解慢性乙型肝炎完整自然病程，也稱“慢性乙型肝炎自然史”，一般分為4個階段：

第一階段，免疫耐受期

此期特點是HBV復(fù)制活躍，血清HBsAg和HBeAg陽 性 ，HBV DNA水平較高，（大于105拷貝/ml），血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平正常或輕度升高，但肝組織學(xué)無明顯異常或輕度異常。患者臨床表現(xiàn)無癥狀，主要見于圍生期感染（也稱母嬰傳播）的患者，因為圍生期嬰兒的免疫功能不健全，感染HBV后出現(xiàn)免疫耐受不發(fā)生免疫清除行為。這一時期可達20年，甚至更長。

第二階段，免疫清除期

隨著感染者年齡增加和生長發(fā)育，免疫功能逐漸成熟，對HBV的識別能力增強，感染者逐漸出現(xiàn)對HBV的免疫清除反應(yīng)，表現(xiàn)為血清HBV在一定水平上下波動，ALT升高和肝組織學(xué)有壞死炎癥等，臨床上表現(xiàn)為肝炎活動期。目前一般認為此期是抗病毒治療最佳時機！由于不同感染者的免疫清除能力不同，臨床上可出現(xiàn)兩種不同的進展方向，免疫清除能力強的感染者清除病毒完全，可進入下面第三階段。

第三階段，非活動或低復(fù)制期（又稱免疫清除期）

此期特點是感染者血清HBV水平檢測不到（PCR法）或低于檢測下限，ALT及ALT水平正常，肝細胞壞死炎癥緩解，臨床上表現(xiàn)為非活動性HBsAg攜帶者狀態(tài)。

第四階段，再活躍期（又稱免疫逃逸期）

上述第二期感染者若免疫清除能力較弱，不能徹底清除病毒，使血清HBV DNA始終在一定水平上波動，這個階段中有的感染者發(fā)生乙肝病毒C區(qū)及前C區(qū)變異，可通過阻止和下調(diào)HBeAg表達而使HBeAg的血清轉(zhuǎn)換，臨床表現(xiàn)為HBeAg陰性慢性乙型肝炎，并能夠躲避機體免疫清除，進入所謂“免疫逃逸期”。由于這一期的患者免疫清除反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致肝臟炎癥反復(fù)活動、纖維化增生、發(fā)展，最終進展為肝硬化，甚至肝癌。此期已到了終末期肝病階段，有的患者病毒復(fù)制活躍，血清HBV DNA水平較高，肝炎發(fā)作較頻繁，病情進展迅速，容易發(fā)展為重型肝炎、肝衰竭。

同時，HBV感染的自然病程受到很多因素的影響，包括感染的年齡、病毒因素（HBV基因型、病毒變異和病毒復(fù)制的水平）、宿主因素（性別、年齡和免疫狀態(tài)）和其他外源性因素，如合并感染其他嗜肝病毒和嗜酒等。

當我們了解上述慢性HBV感染自然史和其影響因素后，回過頭就很好理解前面提到通常所謂“健康”的患者為什么一旦出現(xiàn)癥狀就發(fā)展為慢性乙型肝炎、肝硬化，甚至是重癥肝炎、肝癌。肝臟是個“沉默的器官”，肝臟有病變不一定出現(xiàn)癥狀，許多慢性肝炎、肝硬化患者沒有自覺癥狀，對這類患者進行分析不難發(fā)現(xiàn)有如下共性：男性多見，年齡一般中年以上，HBeAg往往陰性（俗稱乙肝小三陽），多數(shù)不主動定期到醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)生檢查治療，發(fā)病前有長期嗜酒、比較勞累、應(yīng)用損肝藥物或免疫抑制藥等等誘因。

因此，對貌似“健康”的慢性HBV攜帶者強烈建議要定期到大型綜合醫(yī)院肝病專科接受全面系統(tǒng)的檢查，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人肝功能情況、HBV DNA水平、血清肝纖維化指標、肝臟影像學(xué)檢查（如彩超、CT等）、肝臟瞬時彈性成像技術(shù)（TE）檢測肝臟硬度及脂肪變定量，必要時還可行肝臟活體組織檢查等，并結(jié)合是否有嗜酒史、應(yīng)用損肝藥物或免疫抑制藥史，家族中是否有肝硬化、肝癌病史等資料綜合評估，對病人做出正確診斷，并決定是否需要采取抗病毒等治療，確保最大限度阻斷或控制慢性乙型肝炎向肝硬化、肝癌發(fā)展的進展，減少重癥肝炎、肝衰竭的發(fā)生。千萬不要輕信廣告，亂服所謂秘方、丹方。

總之，千萬別把慢性乙型肝炎、肝硬化當成慢性HBV攜帶者而錯過抗病毒的好時機。