肝性腦病的臨床表現和防治要點

文·丁向春（寧夏醫科大學總醫院感染性疾病科）

肝性腦病的臨床表現和防治要點

文·丁向春（寧夏醫科大學總醫院感染性疾病科）

我國是世界上慢性肝病患者人數最多的國家，目前有約4億～5億人可能患有各種肝臟疾病，其中由嚴重的肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，臨床上稱之為肝性腦病（HE）或肝性昏迷，是肝病患者病情嚴重進展的一種狀態。其病因包括重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術后、原發性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期，其中肝硬化患者發生肝性腦病的幾率最多見，約占70%。據最新的資料報道：30%的肝硬化患者會發展為顯性肝性腦病，80%的肝硬化患者存在輕微型腦病。因此對于護理人員如何判斷和防治肝性腦病有著重要的意義。

肝性腦病常因肝病的類型、肝損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異，但因其臨床表現常與中樞神經系統功能失調有關，故臨床常表現出共性。

1. 性格改變常：性格改變常是肝性腦病患者最早出現的癥狀，主要表現為抑郁或欣快多語等。

2. 行為異常：患者最初也可能僅限于一些行為方面的改變，比如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。

3. 睡眠習慣改變：睡眠倒錯是這類患者常見的表現，可能與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關。

4. 肝臭：肝臭是患者肝功能衰竭時，體內含硫氨基酸代謝的中間產物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）經肺呼出或經皮膚散發出的一種特征性氣味，與爛蘋果、大蒜、魚腥等味相似。這種病人往往預后極差。

5. 撲翼樣震顫：撲翼樣震顫是肝性腦病患者具有的特征性的神經系統體征，具有早期診斷意義。但輕微型腦病患者往往缺少，而且這種震顫也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。

6. 視力障礙：近年來文獻報道肝性腦病發生時病人還可出現短暫的、功能性的視力障礙和失明，不但可隨著肝性腦病的加深而加重，而且還可隨著肝性腦病的恢復而復明。其發病機制不明。

7. 智能障礙：有些患者隨著病情的進展，還可能發生智能障礙，主要表現為對時間、空間概和人物概念不清模糊，說話吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數能力下降，數字連接錯誤等，是臨床上早期鑒別肝性腦病最簡單、最常用的方法。

8. 意識障礙：意識障礙往往出現在智能障礙后，主要表現為由嗜睡、昏睡最后逐漸進入昏迷狀態，患者對各種刺激反應、反射均消失。也有部分患者可由躁狂狀態逐漸進入昏迷。

血氨升高是肝硬化、門-體靜脈分流術后、原發性肝癌患者發生肝性腦病的最重要的機制，并與許多誘因有關，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術創傷等。這些因素不但可能會使患者體內的神經毒質產生增多，增加神經毒質的毒性效應，并可增強患者腦組織對各種毒性物質的敏感性，而且也可增加患者血-腦脊液屏障的通透性而誘發腦病。因此在日常生活中，對肝功能顯著損害、血氨偏高或有肝性腦病先兆者, 要進行必要的防治，上述誘因都應該避免。

1. 嚴格的限制或禁食蛋白質，是減少外源性氨的重要來源。然而對于大多數的患者來說，都處于高分解代謝狀態，采取過分的限制或禁食蛋白質的攝入易加重患者肌肉組織消耗，不利于維持患者正氮平衡。因此對于這類患者既要避免過度攝入蛋白質誘發肝性腦病，又要維持必要的正氮平衡。對于這類患者要根據患者體重計算每日攝入的熱量，至少5.02～6.69卡/公斤，依照患者的病情和血氨情況分配碳水化合物、脂肪和蛋白質攝入比例，其中對于蛋白質的攝入應優先選擇植物蛋白，其次乳質品蛋白，盡量避免進食肉類蛋白。同時還有要注意囑咐患者少量多餐, 多攝入新鮮水果和疏菜以保證患者營養攝入均衡。多吃蔬菜水果還有一個好處，就是可以保持患者大便通暢，減少腸內毒物和氨的吸收。

2. 藥物治療：除了控制飲食外，對于大多數血氨偏高的肝性腦病患者還應該及早使用藥物治療，如口服乳果糖不但可酸化、通暢患者腸道，保持腸道凈化，還可減少腸道氨的吸收；近年來研究發現腸道微生態失調也增加血氨的重要途徑，口服抗菌素如利福昔明或益生菌可有效地殺滅和調控腸道有害菌的數量； L-鳥苷酸L-天門冬氨酸是目前最重要的降低內源性血氨產生的藥物，其機制與促進體內氨基酸的代謝合成成尿素有關，具有顯著的促進內源性氨的排泄作用。

3.慢性肝病患者應定期到醫院復查肝功能等，評估病情，一旦發現有上述癥狀，應立即住院治療。