高志良：丙型肝炎治療面臨的挑戰(zhàn)

本刊記者：東來

高志良：丙型肝炎治療面臨的挑戰(zhàn)

本刊記者：東來

人物檔案

高志良：醫(yī)學(xué)博士，教授/主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝病醫(yī)院副院長，感染性疾病科主任、傳染病學(xué)教研室主任。現(xiàn)任廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會(huì)首屆學(xué)術(shù)委員會(huì)常委，廣東省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長，廣東省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主委。國家精品課程及國家雙語示范課程負(fù)責(zé)人，人民衛(wèi)生出版社本科統(tǒng)編教材《傳染病學(xué)》第八版副主編。享受國務(wù)院 “政府特殊津貼”。

現(xiàn)承擔(dān)4項(xiàng)國家“十二五”項(xiàng)目子課題，科研基金累計(jì)超過1100萬。榮獲國家教委、廣東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)等5項(xiàng)。在國內(nèi)外著名專業(yè)期刊發(fā)表論文近300篇，其中SCI收錄臨床論著近30篇，國際會(huì)議摘要60余篇，代表研究成果連續(xù)在國際專業(yè)頂級(jí)雜志Hepatology發(fā)表論文3篇。

記者：高教授，首先請(qǐng)您給我們介紹一下丙型肝炎目前的治療情況是怎么樣的？

高志良：丙型肝炎（丙肝）是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，80%的丙型肝炎病毒(HCV)感染者可發(fā)展成慢性肝炎，如果不治療大多數(shù)患者在20年后可發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展成肝癌(HCC)，故丙型肝炎病毒是嚴(yán)重威脅人類健康的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題，其治療也是非常緊迫的問題。目前公認(rèn)的有效治療方法是干擾素+利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，常用的干擾素有聚乙二醇(PEG)化干擾素α和普通干擾素(IFN)α。現(xiàn)在，全世界范圍內(nèi)已經(jīng)研制出了很多核苷類似物以及蛋白酶抑制劑（如DAA）來治療丙肝。不難發(fā)現(xiàn)，在丙肝治療這條路上希望愈來愈大。同時(shí)，這也涉及到如何指導(dǎo)臨床上的治療問題。

對(duì)于丙肝而言，大眾采用的干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方式已經(jīng)取得了很大的效果，特別是在中國，有接近90%的初治患者都能達(dá)到“功能性治愈”。而對(duì)于歐美國家而言，干擾素治療成效并不滿意，所以他們一直在致力于研究新的治療方法，這也就是我們今天所看到的成果，那就是DAA。跟干擾素不一樣，DAA適用于全球的丙肝患者，且治愈率同樣高達(dá)90%。而在中國，目前還沒有任何一種類型的DAA經(jīng)合法手段能到達(dá)患者手中。但是，因?yàn)镈AA的大范圍宣傳，很多患者或者其家人都已經(jīng)從各個(gè)渠道了解到了DAA對(duì)于丙肝治療有很好的效果，可藥物從哪里來？這就需要合理的指導(dǎo)患者去治療，而并非一味地去追求采用DAA治療，畢竟DAA雖然是國外推薦的丙肝治療藥物，但是在中國還并沒有普及。

另外，醫(yī)生也要規(guī)范自己的行為。從患者的角度來講，如果符合DAA治療的，特別是在我們國家，干擾素治療的丙肝患者群體里面，存在相當(dāng)一部分人不能使用干擾素治療，像肝硬化失代償期的患者或者是不能耐受干擾素治療的患者，實(shí)際上是迫切需要DAA治療的，這種情況要怎么辦呢？這就需要我們的醫(yī)生來規(guī)范指導(dǎo)患者。

首先，醫(yī)生應(yīng)該給患者如實(shí)地介紹DAA治療有益的地方，關(guān)鍵是要教會(huì)他們?cè)趺词褂茫@在包括我們國家在內(nèi)的肝病治療指南都提到了這個(gè)問題。值得注意的是，因?yàn)镈AA藥物在中國的特殊性，醫(yī)生不能介紹患者去某個(gè)地方或者告訴他哪里能買這個(gè)藥物，應(yīng)該由患者自己決定是否需要到國外進(jìn)行治療，這也是目前唯一合法的途徑。當(dāng)然，因?yàn)閷ｉT去國外治療的費(fèi)用比較高，也可以采用其他方式到國外買藥，例如委托其他國購藥，或者通過網(wǎng)絡(luò)購物。但有一點(diǎn)很重要，那就是服用的時(shí)候最好遵照說明書。

其次，醫(yī)生要根據(jù)最新的研究進(jìn)展告訴患者，哪一種藥符合哪一種基因型治療，這個(gè)是非常有必要而且很重要的事情，因?yàn)榛颊呷绻皇敲つ康馁I藥，只用單藥來治療，也許會(huì)發(fā)生耐藥的現(xiàn)象。不過，等不了一兩年DAA在中國就會(huì)正式上市，建議丙肝患者可以先等等，并不會(huì)影響治療。

這里，我想強(qiáng)調(diào)的是，在目前沒有DAA的情況下，指南明確指出了在我們國家治療丙型肝炎還是以干擾素加利巴韋林作為最基本的治療手段，這是對(duì)的，也是客觀的。沒有DAA藥物是一個(gè)問題，另一個(gè)就是在我們國家的丙肝群體里面，干擾素治療的優(yōu)勢(shì)基因Il28b 分型中的cc型在我們國家是相當(dāng)多的，而且干擾素治療效果也是相當(dāng)好的。所以就目前情況下我們還是極力推薦，初治患者或者是急性感染的丙型肝炎患者，只要其HCV-RNA為陽性，是完全可以使用干擾素治愈的。而且，在我們國家，很多地區(qū)的醫(yī)保項(xiàng)目已經(jīng)覆蓋了丙肝的治療，所以使用干擾素的費(fèi)用是可以承擔(dān)的。特別是國產(chǎn)的長效干擾素馬上就要上市了，價(jià)格也會(huì)更低，用來治療目前的丙肝患者是完全合適的。當(dāng)然，對(duì)于那些治療困難和不能使用干擾素治療的患者，我們還是推薦DAA治療，不過可以等到DAA在中國的上市。

記者：跟干擾素治療相比，除了在療效上，DAA還有哪些優(yōu)勢(shì)？

高志良：使用干擾素聯(lián)合利巴韋林治療丙肝的療程比較長，一般需要48周以上；需要長期打針，給患者帶來了很大的困擾；長效干擾素副作用依然明顯。而DAA屬于口服藥物，療程短，使用方便。目前，在美國丙肝人群中，最短的3周可治愈，一般情況下12~24周即可完全治愈，且副作用比較輕。而且，根據(jù)后期對(duì)已治愈患者的隨訪可以發(fā)現(xiàn)，半年內(nèi)并未有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，我們可以確定已經(jīng)達(dá)到“功能性治愈”。目前，DAA在美國的售價(jià)很貴，但是因?yàn)槠涠摊煶痰奶攸c(diǎn)，最后治愈的花費(fèi)實(shí)際上遠(yuǎn)不如長效干擾素。