腹腔鏡陰道骶骨固定術治療重度子宮脫垂伴陰道壁脫垂

楊雙祥

腹腔鏡陰道骶骨固定術治療重度子宮脫垂伴陰道壁脫垂

楊雙祥

目的探討腹腔鏡陰道骶骨固定術對重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂的治療效果。方法以80例重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂患者為研究對象，均經盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)證實脫垂程度≥Ⅲ度，隨機分為兩組。對照組行陰式子宮切除聯合陰道前后壁修補術，觀察組則行腹腔鏡陰道骶骨固定術。比較兩組手術情況，術后6、12個月對患者進行隨訪，評估手術的功能學療效（PFDI-20和PFIQ-7評分）及患者性生活質量（FSFI評分）。結果觀察組手術時間、術中出血量、術后臥床時間均少于對照組（P<0.05）；術后兩組客觀治愈率均可達到100%，隨訪1年，觀察組復發率為0，對照組復發率為10%（4/40），觀察組復發率顯著低于對照組（P<0.05）；術后6個月和12個月，觀察組PFDI-20和PFIQ-7評分優于對照組（P<0.05）；術后12個月，觀察組FSFI評分優于對照組（P<0.05）。結論腹腔鏡陰道骶骨固定術對POP-Q在Ⅲ度以上的重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂仍有良好的修復效果，且對患者創傷小，復發率低，可有效保留患者性功能。

子宮；陰道壁；脫垂；腹腔鏡；陰道；骶骨固定術

盆腔器官脫垂為常見中老年婦女高發的婦科疾病，由于局部壓迫，可對患者排尿功能、性功能造成不同程度影響，降低生活質量[1]。隨著手術技術的不斷更新和完善，腹腔鏡陰道骶骨固定術成為盆腔器官脫垂的金標準術式，一定程度上可代替傳統的陰式子宮切除聯合陰道前后壁修補術，有效降低脫垂復發率[2]。但對于重度（POP-Q≥Ⅲ度）子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂，腹腔鏡陰道骶骨固定術是否仍可代替傳統術式，少見相關報道。為此，本研究進行了相關的探討，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以80例2012年6月～2014年6月我科收治的重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂患者為研究對象，均經盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)評估證實脫垂程度≥Ⅲ度。患者年齡40～65 （53.4±2.7）歲；體質量指數(BMI)平均（23.6±2.5）kg/m2；孕次1～6（3.6±1.2）次；產次1～5（4.1±1.5）次；絕經者48例，伴尿失禁者71例，便秘者63例，伴陰道穹窿脫垂17例。以患者入院病歷號為編號，采用隨機數字表法分為兩組，每組40例，兩組間一般資料比較無統計學差異（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書，本研究遵循的程序符合本院人體試驗倫理學標準并獲得批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 符合重度子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂診斷標準[3]；POP-Q分度≥Ⅲ度；自然分娩史，無剖腹產史，無手術禁忌證，無凝血功能障礙，無脫垂手術史；取得患者書面知情同意。

1.2.2 排除標準 伴有宮頸或者泌尿系器質性病變者；重要臟器伴有嚴重器質性病變；既往精神性疾病史或認知障礙患者；中途因客觀原因放棄治療或轉院者。

1.3 手術方式

1.3.1 對照組 按照《婦產科手術學》[4]介紹的方法，行傳統陰式子宮全切除術+陰道前、后壁修補術。術后注意抗感染治療，維持大小便通暢，避免劇烈咳嗽；術后3個月內禁止性生活，避免重體力勞動或提5 kg以上重物。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡陰道骶骨固定術：患者全麻，截石位，置入舉宮杯，先進行子宮韌帶、血管處理，切除子宮并取出，然后將陰道殘端縫合。肚臍部略靠上穿刺建立氣腹，選擇左右穿刺點，在腹腔鏡下分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙，分離陰道頂端黏膜至陰道穹窿，分離骶前區域，縱行切開骶岬前腹膜，充分暴露骶前區域，以無血管區（約在S1椎體前）為縫合位點，右側宮骶韌帶內側打開腹膜至陰道穹窿處。將聚丙烯網片剪成“Y”字形，用不可吸收絲線（一般為7號）將網片短口端與陰道前后壁縫合固定；調整適合陰道殘端的高度，牽拉網片，將網片另外一端與S1前方的前縱韌帶縫合固定，用可吸收線連續縫合關閉后腹膜及陰道殘端腹膜，包埋網片。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況 記錄患者手術時間、術中出血量、術后臥床時間。

1.4.2 客觀治愈標準[5]術后脫垂器官最遠端未超過處女膜水平的距離為解剖學復位成功，POP-Q分度≥Ⅱ度為手術失敗或復發。

1.4.3 手術功能學療效[6]分別在術前和術后6、12個月，采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷（PFDI-20）和盆底疾病生活質量影響問卷簡表（PFIQ-7），調查患者手術前后生活質量改善情況，生活質量與評分呈反比。

1.4.4 性生活質量評估[7]采用女性性功能量表(FSFI)評估患者術后1年性生活情況，FSFI共19題，總分25分以下為性功能障礙。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件分析數據，計數資料以例和百分率表示，率的比較采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組手術時間、術中出血量、術后臥床時間均優于對照組（P<0.05，表1）。

2.2 治療效果 術后兩組客觀治愈率均可達到100%，隨訪1年，觀察組復發率為0，對照組復發率為10%（4/40），觀察組復發率顯著低于對照組（P< 0.05）。

2.3 手術功能學療效和患者性生活質量 術后6個月和12個月，觀察組PFDI-20和PFIQ-7評分優于對照組（P<0.05）；術后12個月，觀察組FSFI評分優于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

子宮脫垂為盆底功能障礙性疾病，由于多次分娩、自身退化等各種原因導致盆底組織薄弱，造成盆腔器官移位，多合并有不同程度陰道前后壁脫垂。重建盆底支持結構，恢復脫垂部位解剖位置，是子宮脫垂治療的根本出發點。傳統手術是通過切除脫垂部分組織，并加固修補以達到治療目的。但臨床實踐發現，該術式術后復發率較高，多導致殘留組織再次脫垂，以脫垂至手術瘢痕處為主，并且陰道組織的破壞和瘢痕殘留嚴重影響患者性生活，導致生活水平下降。

隨著手術技術進步，陰道骶骨固定術和Prolift全盆底重建術應用于盆腔器官脫垂治療中，并引進腹腔鏡治療。但2012年美國已宣布Prolift重建系統退市，主要考慮到經陰道植入網片的安全性，故陰道骶骨固定術成為最佳治療術式[8]。該術式通過自身筋膜或人工合成補片將陰道穹窿于腹膜后懸吊于前縱韌帶，達到上提陰道頂端的目的，在治療重度子宮脫垂中仍可達到治療目的。

對比傳統術式，總結腹腔鏡下陰道骶骨固定術主要具有以下優勢：（1）微創。如本研究結果顯示，觀察組手術情況優于對照組，說明腹腔鏡的應用明顯降低傳統手術對患者的創傷性，促進患者術后早期康復。手術縫合部位選擇在骶前無血管區，并且此處組織彈性較大，降低術中出血量的同時，提高手術安全性。（2）復發率低。研究結果顯示，雖然兩組客觀治愈率相同，但觀察組復發率明顯降低，說明該術式對重度子宮脫垂的長期療效更好。（3）功能學療效肯定。研究結果顯示，觀察組盆底功能障礙癥候明顯好轉，生活質量明顯提高，說明陰道骶骨固定術可有效恢復脫垂組織解剖部位，降低對泌尿系統的壓迫性，同時保留陰道完整性，有效提高患者術后性生活質量。與常偉忠等[9]學者研究結果相似。

綜上所述，腹腔鏡下陰道骶骨固定術同樣適用于重度子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂者。但該術式成功率與操作者對盆腔解剖學的掌握和微創技術密切相關，需要不斷提升術者操作技能。

[1] 魏冬梅,王平,牛曉宇.腹腔鏡下子宮/陰道-骶骨固定術與陰道網片全盆底重建術治療盆腔器官脫垂的療效比較[J]．中華婦幼臨床醫學雜志（電子版）,2015,11(2):37-42.

[2] 王佳,沈文潔．經陰道子宮骶骨韌帶高位懸吊術治療重度盆腔器官脫垂的長期療效[J]．中華婦產科雜志,2013,48(8):564-569．

[3] 李順雙,紀妹.舉宮杯輔助下腹腔鏡骶骨陰道固定術對盆腔器官脫垂患者生活質量和性功能的影響 [J].河南醫學研究, 2015,2(3):23-25.

[4] 劉新民．婦產科手術學[M]．3版．北京：人民衛生出版社,2012：191-202，603-606．

[5] 王建六.應客觀評價腹腔鏡在盆底重建手術中的應用[J]．中國實用婦科與產科雜志,2010,3(1):17-19.

[6] 張小紅,李秉樞,吳德斌.腹腔鏡陰道/子宮骶骨固定術治療盆腔器官脫垂的療效分析及術后性功能的評價 [J]．中國性科學, 2014,23(11):20-23.

[7] 苗婭莉,周蓉,王建六.子宮全切除術后遠期盆底功能及性生活狀況調查[J]．中華婦產科雜志,2012,47(7):496-499．

[8] 林葒．Prosima盆底重建術治療中度盆腔臟器脫垂的臨床意義[D]．濟南：山東大學,2012．

[9] 常偉忠,紀妹.腹腔鏡陰道骶骨固定術治療中重度子宮脫垂的療效分析[J].中國實用醫刊，2015,42（12）：41-43.

Treatment of severe uterine prolapse complicated by vaginal wall prolapse by laparoscopic sacral colpopexy

Yang Shuangxiang Department of Gynecology,Maternal and Child Health-Care Hospital of Huangshi City,Huangshi,Hubei, 435000,China

uterus;vaginal wall;prolapse;laparoscopy;vagina;sacral colpopexy

R 711.23

A

1004-0188（2016）04-0389-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.015

2015-10-13）

435000湖北 黃石，黃石市婦幼保健院婦科

[Abstract] ObjectiveTo investigate the curative effects of laparoscopic sacral colpopexy on severe uterine prolapse complicated by the anterior and posterior vaginal wall prolapse.Methods80 cases of severe uterine prolapse complicated by the anterior and posterior vaginal wall prolapse were selected as research objects whose degree of pelvic organ prolapse quantification indexing(POP-Q)were confirmed more than or equal toⅢdegree.Those patients were randomly divided into control and observation groups.The control group underwent vaginal hysterectomy combined with anterior and posterior vaginal wall repair,while the observation group underwent laparoscopic sacral colpopexy.The operation conditions were compared between the two groups. Follow-up was made one month and 6 and 12 months after the operation.Evaluation was made in the functional outcomes of the surgery(PFDI-20 and PFIQ-7 scores)and the quality of sex life(FSFI scores).ResultsThe operation time,intraoperative blood loss, postoperative time of lying in bed in the observation group were less than those in the control group(P＜0.05).The postoperative objective healing rate of both groups reached to 100%.In the one-year follow-up,the recurrence rate of the observation group was 0, while that of the control group was 10%(4/40).The recurrence rate of the former group was significantly lower(P＜0.05).Six and twelve months after the surgery,the PFDI-20 and PFIQ-7 scores of the observation group were superior to those of the control group (P＜0.05).Twelve months after the operation,the FSFI scores of the observation group were superior to those of the control group(P＜0.05).ConclusionLaparoscopic sacral colpopexy has good repairing effects on patients with severe uterine prolapse complicated by the anterior and posterior vaginal wall prolapse,which has small trauma to patients,lower recurrence rate,and can effectively preserve the sexual function of patients.