從精準醫(yī)療談中西醫(yī)結(jié)合臨床教育與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿相結(jié)合的思維模式※

王睿林

（解放軍第三○二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心，北京100039）

從精準醫(yī)療談中西醫(yī)結(jié)合臨床教育與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿相結(jié)合的思維模式※

王睿林

（解放軍第三○二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心，北京100039）

本文結(jié)合精準醫(yī)學(xué)概念，探討中西醫(yī)結(jié)合臨床教育如何在理念上、實踐中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌，同時分析中醫(yī)臨床教育與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌存在的問題與對策，闡述如何在中西醫(yī)結(jié)合教育過程中樹立“衷中參西”的根本理念和“兼收并蓄”的學(xué)習(xí)模式。

個體化診療；精準醫(yī)學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合；臨床教育

中西醫(yī)雖有不同的理論體系和歷史發(fā)展沿革，但二者從誕生之日起，都是以治愈疾病為目的，對于疾病認知模式雖有偏向“形而上”或“形而下”的差異，但其臨床療效的實現(xiàn)，必然都是通過對人體的病理狀態(tài)進行了調(diào)整而實現(xiàn)的。中醫(yī)現(xiàn)代化科研所作的努力就在于使中醫(yī)的診療方式能夠用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方式進行闡釋，在保持中醫(yī)診療思維方式的基礎(chǔ)上，有利于深入理解中醫(yī)藥特點和優(yōu)勢發(fā)揮的原理，這在中醫(yī)發(fā)展過程中，是有益且必要的一個環(huán)節(jié)。本文結(jié)合精準醫(yī)學(xué)概念談如何在中西醫(yī)結(jié)合教育過程中樹立“衷中參西”的根本理念和“兼收并蓄”的學(xué)習(xí)模式。

1 在理念上中西醫(yī)結(jié)合臨床教育與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌

由于時代背景和文化不同，中西醫(yī)理論的形成和發(fā)展形成明顯差異。西醫(yī)的理論是自然科學(xué)的一個分支，中醫(yī)理論與中國古代哲學(xué)思想交織在一起，如中醫(yī)的一些基本概念如氣、陰陽、五行，更多地是從哲學(xué)的層面進行人體現(xiàn)象的解釋，如果只從實證的角度評價，中醫(yī)理論就會被認為是粗糙和模糊的，然而中醫(yī)理論這種系統(tǒng)的、整體的、動態(tài)的對生命體的認識進而衍生的理法方藥體系，恰恰是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢所在，其明確的臨床療效使中醫(yī)具有了頑強的生命力，對此持一味否定和固步自封的態(tài)度都不符合中醫(yī)認識事物兼收并蓄的特點，而在與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合時，完全可以“和平共處”“求同存異”，不必強求理論上的融合，而從尋求理念上的對接入手。

在中西醫(yī)結(jié)合臨床教育過程中，對于最新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，在充分認知的基礎(chǔ)上，應(yīng)該學(xué)會與中醫(yī)學(xué)進行比較聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)異同之處，從而加深理解。如當(dāng)“精準醫(yī)療”等概念出現(xiàn)時，我們應(yīng)該在臨床過程中將其與中醫(yī)的診療進行比較并進一步加深中西醫(yī)結(jié)合的理解。“精準醫(yī)療”（Precision Medicine，PM）是近幾年提出的新的醫(yī)學(xué)概念，它是通過深入了解每個患者的遺傳學(xué)和基因組學(xué)信息，力爭做出達到分子水平的準確診斷，為臨床治療決策和正確用藥提供詳細的參考依據(jù)，從而最大限度地提高治療效果［1］。

精準醫(yī)療是一種基于病人“定制”的醫(yī)療模式，在這種模式下，醫(yī)療的決策、實施等都是針對每一個病人個體特征而制定的，疾病的診斷和治療是在合理選擇病人自己的遺傳、分子或細胞學(xué)信息的基礎(chǔ)上進行的［2］。

中醫(yī)診療過程自古以來就是一種基于病人“定制”的醫(yī)療模式，根據(jù)每個具體病人在疾病過程中某一個病理階段的“證”進行具體問題具體分析，結(jié)合中醫(yī)的“病”“體質(zhì)”，同時考慮到患者所處的地理環(huán)境、氣候環(huán)境，甚至要對患者的心理狀態(tài)、依從性要加以考慮，才能算是完成了一次“量體裁衣”式的診療。中醫(yī)將每一個可能影響疾病發(fā)生發(fā)展的因素加以考慮，并在臨床診療過程中加以處理或在醫(yī)囑中加以體現(xiàn)，雖不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準醫(yī)療借助了先進的現(xiàn)代科技將遺傳信息與診療相對應(yīng)，并做到精細、量化，但二者在診療過程中“量體裁衣”的個體化診療理念是一致的，并不存在沖突，隨著科技的發(fā)展，中醫(yī)也越來可能將其診治方式以更加客觀量化的方式加以呈現(xiàn)。認識到這一點，才會具備中西醫(yī)結(jié)合的思想基礎(chǔ)。

通過深入比較精準醫(yī)療與中醫(yī)診療思維理念的異同之處，在中西醫(yī)結(jié)合教育過程中使學(xué)生更深入了解中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，在理論上“求同存異”，在理念上尋找共同的思想基礎(chǔ)，進一步進行臨床科研實踐，才能更好地進行中西醫(yī)結(jié)合。

2 中西醫(yī)結(jié)合教育如何在實踐中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌

在中西醫(yī)結(jié)合臨床教育過程中，借助精準醫(yī)療等新的技術(shù)的出現(xiàn)，將其與中醫(yī)理念與臨床科研實踐結(jié)合起來，有助于使“衷中參西”的中西醫(yī)結(jié)合原則落實到臨床和科研實踐中。

2.1 中西醫(yī)結(jié)合與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌的臨床實踐中醫(yī)與精準醫(yī)學(xué)結(jié)合，不是與精準醫(yī)學(xué)比較誰更能做到精準，而是應(yīng)該思考在臨床上如何使之發(fā)揮更好的療效，精準醫(yī)學(xué)目前在腫瘤的治療中應(yīng)用較多［3］，采用的方法是根據(jù)患者腫瘤的特定基因選擇一種針對性的藥物進行治療，在此過程中，中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合的原則應(yīng)該是“減毒增效”，盡管中藥在治療過程中對腫瘤的抑制作用不可忽視，但相對于靶向藥物治療的效果評價的證據(jù)尚未能完全按照循證醫(yī)學(xué)的規(guī)則進行，在抗腫瘤治療時，中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢主要不是針對腫瘤瘤體本身，而是著眼于人體的整體狀態(tài)，依據(jù)靶向藥物進行“精準治療”的過程中，患者出現(xiàn)的臨床不適癥候進行診治，通過發(fā)揮中醫(yī)藥“整體觀念”與“辨證論治”的優(yōu)勢，改善臨床癥候和病理狀態(tài)，以減少毒副作用，使“精準治療”能夠順利進行，從而達到“增效”的治療目標，如中醫(yī)聯(lián)合吉非替尼治療肺癌的研究，已總結(jié)出配合吉非替尼肺癌靶向治療20種常用中藥以及核心處方藥物：黨參、黃芪、金蕎麥、沙參、麥冬、龍葵、白英、甘草、黃精、紅景天。體現(xiàn)了扶正解毒的基本法則，在治療過程中特別重視從整體出發(fā)，調(diào)補肺、脾、腎三臟，靈活運用“培土生金”“金水相生”之法［4］。從臨床療效的角度，更好地進行中西醫(yī)結(jié)合的實踐。

2.2 醫(yī)學(xué)科研中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌的中西醫(yī)結(jié)合實踐基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)，使醫(yī)學(xué)科研越來越精確，也成為精準醫(yī)療得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)，這些組學(xué)的理念與中醫(yī)的系統(tǒng)觀念有相似之處。如“代謝組學(xué)”的概念，是由Nicholson等在1999年提出［5］。因其“組”“群”“譜”集成的功能特點，可以更好地反映中醫(yī)“證”的本質(zhì)。使其成為證候標準化研究的一種有效的途徑，代謝組學(xué)的系統(tǒng)研究方法在本質(zhì)上與中醫(yī)理論相一致。中醫(yī)采用多成分多靶點作用方法用于疾病的治療，與代謝組學(xué)的整體觀完全吻合［6］。

目前已有較多中醫(yī)聯(lián)合代謝組學(xué)技術(shù)的研究，如王喜軍等［7］應(yīng)用高通量、高分辨、高靈敏度的UPLC-MS分析儀器，結(jié)合模式識別、專家系統(tǒng)等生物信息學(xué)技術(shù)，建立黃疸證和陰黃、陽黃證的特征性代謝模式，并從微觀角度解讀黃疸、陰黃和陽黃證候的科學(xué)內(nèi)涵。王廣基院士課題組［8-9］采用GC-TOF/MS分析冠心病不同中醫(yī)證型（痰阻心脈、氣陰兩虛、氣虛血瘀及氣滯血瘀型）患者血漿代謝譜，其結(jié)果顯示能將疾病組與健康組明顯區(qū)分，并與臨床中醫(yī)癥狀分級量化指標顯著相關(guān)，提示中醫(yī)分型的物質(zhì)基礎(chǔ)可能正是代謝組學(xué)所研究的體內(nèi)小分子化合物。

代謝組學(xué)技術(shù)有利于助力精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也有助于進行中醫(yī)“整體觀”臨床診療機制的闡釋，從現(xiàn)代科學(xué)角度進行中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展，這種理念上的共通之處更易于進行中西醫(yī)結(jié)合。

3中醫(yī)臨床教育與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌中存在的問題

3.1 信中還是信西的問題在中西醫(yī)結(jié)合的臨床教育中，要注意培養(yǎng)學(xué)生“衷中參西”的觀念，西醫(yī)臨床診療的過程中，以指南為參考依據(jù)，而中醫(yī)臨床的特點和優(yōu)勢決定了其臨床統(tǒng)一模式形成的難度，因而在進行診療活動中，尤其是對于剛畢業(yè)的學(xué)生，西醫(yī)的診療相對易于操作，中醫(yī)的辨證相對較難把握，因而在心理上容易認為西醫(yī)更加客觀，中醫(yī)更加主觀，而且中醫(yī)的陰陽五行及中藥的四氣五味等與西醫(yī)學(xué)的認知在理論層面較難對應(yīng)，所以在這個階段，臨床教育對樹立中醫(yī)臨床信心至關(guān)重要，一方面，要肯定西醫(yī)的認知模式的實用性，同時，要充分認識中醫(yī)臨床自身的特點、規(guī)律和優(yōu)勢，不能一味地在理論層面尋找對應(yīng)，而要更多地從理念上尋找共同點，如目前西醫(yī)學(xué)對中醫(yī)扶正、驅(qū)邪的理念，未病先防的理念，并不存在認識上的沖突，從中西醫(yī)的療效優(yōu)勢上樹立自信，進而比較中西醫(yī)各自的優(yōu)缺點，然后從相互彌補彼此的不足入手。隨著中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐的深入，加深對彼此的理解，更好地為臨床診治疾病服務(wù)。

3.2 會不會影響中醫(yī)思維的問題中醫(yī)和西醫(yī)的思維方式有差異，西醫(yī)以客觀數(shù)據(jù)作為診療的依據(jù)，中醫(yī)通過望、聞、問、切收集的臨床資料進行辨證論治，收集到臨床信息都必須由臨床醫(yī)生進行主觀思維的綜合判斷，在中西醫(yī)結(jié)合教育過程中，要牢固樹立采用中醫(yī)思維方式進行臨床的思想意識，中醫(yī)辨證論治的整個過程必須完全按照理、法、方、藥的思維過程進行，在此過程中西醫(yī)學(xué)的認識作為參考，不能影響到辨證論治的思維過程，否則可能會影響中醫(yī)療效優(yōu)勢的發(fā)揮。在中西醫(yī)結(jié)合臨床過程中，將理念的相同之處作為結(jié)合的切入點，將臨床療效的提高作為結(jié)合的目的，將機理的闡釋作為結(jié)合的手段，將理論的差異作為深入思考的方向，在保持自身特點和優(yōu)勢的同時，借助現(xiàn)代科技，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法，更好地將中醫(yī)臨床有效性的機制和原理加以闡釋，使中西醫(yī)能夠進行更通暢的交流，更好地為提高臨床療效作出貢獻。

［1］彭亦良，周雄.精準醫(yī)療對未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示與質(zhì)疑［J］.中國醫(yī)藥生物技術(shù)，2016，11（1）：88-90.

［2］夏鋒，韋邦福.精準醫(yī)療的理念及其技術(shù)體系［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2010，31（22）：1-3.

［3］AshleyEA.The precision medicine initiative：a newnational effort［J］.JAMA，2015，313（21）：2119-2120.

［4］劉浩，林洪生.基于無尺度網(wǎng)絡(luò)分析中醫(yī)藥配合肺癌靶向治療用藥與處方規(guī)律［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（7）：1671-1673.

［5］Nicholson JK，Lindon JC，Holmes E.`Metabonomics'：understanding the metabolicresponses of living systems to Pathophysiological stimulivia multivariate statisticalanalysis of biological NMR spectroscopic data［J］.Xenobiotica，1999，29（11）：1181-1189.

［6］賈偉，蔣健，劉平，等.代謝組學(xué)在中醫(yī)藥復(fù)雜理論體系研究中的應(yīng)用［J］.中國中藥雜志，2006，31（8）：621-624.

［7］WangX，Zhang A，Han Y，et al.Urine metabolomics analysis for biomarker discoveryand detection ofjaundice syndrome in patients with liver disease［J］. Mol Cell Proteomics，2012，11（8）：370-380.

［8］王廣基，阿基業(yè)，嚴蓓，等.代謝組學(xué)研究冠心病中醫(yī)分型的體內(nèi)物質(zhì)基礎(chǔ)［J］.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2009，11（1）：127-133.

［9］朱萱萱，王廣基，阿基業(yè)，等.冠心病中醫(yī)辨證分型的代謝組學(xué)研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（6）：1267-1269.

Thinking Patterns of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine with Modern Medicine Leading Perspectives from the Point of Precision Medicine

WANG Ruilin
Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Center，the 302nd Military Hospital of China，Beijing 100039，China

In this paper，it is discussed how to combine clinical teaching of integrated traditional Chinese and Western medicine with modern medicine frontier in the concept and practice based on the precision medicine concept.Moreover，obstacles and resolutions accompanied with the combination were analyzed.Finally，it is elaborated that how to establish the fundamental idea of"integrating Chinese and Western medicine"and the learning pattern of"accepting anything and everything"in the process of combined Chinese and Western medicine education.

individual diagnosis and treatment；precision medicine；integrated Chinese and Western medicine；clinical education

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.20.001

1672-2779（2016）-20-0001-03

楊杰 本文校對：管希周

2016-06-27）

國家“十二五”科技重大專項（No：2012ZX10005010－002-002）