論腎氣丸在《金匱要略》中的異病同治※

凌霞　孟楠

（長春中醫藥大學附屬醫院婦科，長春　130021）

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論腎氣丸在《金匱要略》中的異病同治※

凌霞孟楠

（長春中醫藥大學附屬醫院婦科，長春130021）

摘要：本文通過“異病同治”的出處、定義，分析“異病同治”法則的內涵，探析其治療疾病的共性和本質，即異病之所以可以同治，關鍵在于病機的相同，體現了中醫辨證論治的精髓。并以《金匱要略》經典方劑腎氣丸為例，闡述其臨床應用的證候特點、病機意義及注意事項等，以此說明“異病同治”這一法則確立的基礎及特色，為學習經典提供點滴參考。

關鍵詞：腎氣丸；《金匱要略》；異病同治

所謂的“異病同治”，是指不同的疾病，在其發展過程中，由于出現了相同的病機，因而采用同一方法治療的法則。例如：脫肛和子宮下垂，分屬于外科和婦科疾病，但其病機均屬于中氣下陷，故治療可舉陷升陽，代表方劑補中益氣湯。

“同病異治”一詞首見于《內經》，在《素問·五常政大論》曾明確指出：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”“異病同治”一詞，《內經》中雖無明確的文字表述，但與“同病異治”相對應的，已體現了這種治則的思想，直至清代·陳士鐸《石室秘錄》[1]有了相關論述：“同治者，同是一方，而同治數病也。……異治者，一病而異治也。”成熟完善于《傷寒雜病論》。

中醫治病的法則，不是著眼于病的異同，而是著眼于病機的區別。異病可以同治，既不決定于病因，也不決定于病證，關鍵在于辨識不同疾病有無共同的病機，病機相同才可采用相同的治法，即“異病同治”。“異病同治”的基礎是“證同治亦同”，證是決定治療的關鍵，證即是證候，是疾病發生和演變過程中某個階段的病理概括，反應疾病的本質；中醫的證候和癥狀含義也不同，癥狀是疾病的臨床表現，反應疾病的現象。而疾病涵蓋的范圍最廣，包括了證和癥，是表現了有病因、發病形式、發病規律和轉歸的完整過程，在反映人體病機方面，證候比癥狀更具可靠性。因此，臨床根據癥狀、辨別證候，從而采取相應的治療方法，便顯出了中醫治療疾病的特色——辨證論治。

辨證論治是中醫的精髓，是指導臨床診治疾病的基本原則，“異病同治”法則就是在此原則指導下產生的，異病之所以可以同治，主要是因為不同疾病在其自身發展過程中出現了或同一病因、或同一證候、或同一病機、或同一病性，即可采取相同的治療方法。辨證論治著眼于“證”的異同，遵循“證同治亦同，證異治亦異”，辨證地分析病和證的關系，既重視同一種病可以包括幾種不同的證，又重視不同的病在其發展過程中可以出現同一種證。正如《望診遵經》[2]之“主病條目附識”曰：“法者有物有則，無體無方，有定而無定，無定而有定者也。是故以千變萬化之法，察千變萬化之病。病無定，法亦無定，以千變萬化之法，察千變萬化之證；證有定，法亦有定，夫千變萬化之病，形于外者，固有無定之證，而千變萬化之證，由于中者，實有有定之義。”

有關論述腎氣丸的條文在《金匱要略》中主要有4條。一是在“血痹虛勞病脈證并治篇”論述虛勞腰痛的證治，原文“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”主要癥狀是腰痛，少腹拘急，小便不利；主要病機是：腰乃腎之外府，腎虛則腰痛，腎虛膀胱氣化失常，小便不利；故以腎氣丸補陰之虛以生氣，助陽之弱以化水，滲利水濕以護正。二是在“痰飲咳嗽病脈證并治篇”論述微飲的證治，原文“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之。”主要癥狀是短氣（暗含小便不利）；主要病機是：飲邪輕微，但阻礙呼吸之氣的升降，則見短氣；飲邪之源為脾腎陽虛，脾失健運則以苓桂術甘湯溫陽健脾、利水祛邪；腎失氣化則以腎氣丸溫腎化氣，使氣化水行。三是在“消渴小便不利淋病脈證并治篇”論述腎陽虧虛消渴的證治，原文“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”主要癥狀是消渴，小便反多，飲一溲一；主要病機是：腎氣虛不能化氣固攝，膀胱開闔失司，故小便反多；腎氣不能蒸騰津液上承，又小便偏多而傷陰，則口渴；越渴越尿遂出現“飲一溲一”之癥，總由腎精虧損、腎陽虛、腎氣不化所致；治以腎氣丸滋陰補陽、溫化腎氣，以恢復蒸騰津液、化氣行水和固攝尿液的功能。四是在“婦人雜病脈證并治篇”論述婦人轉胞的證治，原文“問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”主要癥狀是臍下急痛，小便不通；主要病機是：由于腎氣虛弱、膀胱氣化不行所致，病不在胃故飲食如故，因病在膀胱，故少腹脹滿急痛而不得溺，水氣不行，濁陰上逆，虛陽上擾，故煩熱不得臥而反倚息；治用腎氣丸溫補腎陽，腎陽充則氣化行，小便通利則病自愈。另外在“中風歷節病脈證并治篇”附方中記載的崔氏八味丸，“治腳氣上入，少腹不仁”，即治療腎氣不足或腎陽虛、水濕下注導致的腳氣病，以腿腳腫脹、少腹拘急不舒為主癥。

歸結上述條文的臨床表現，以小便異常為主，小便不利或小便反多，其病機根本為腎氣虛，甚至腎陽虛，所涉及的病變臟腑以腎為主，累及膀胱、脾、肺。從腎的生理功能看，《素問·靈蘭秘典論》：“腎者，作強之官，伎巧出焉。”是指腎精充足，精力充沛，筋骨勁強，精巧多能。唐容川注解說：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強，所以能作強，而才力過人也。精以生神，精足神強，自多伎巧，髓不足者力不強，精不足者智不多。”又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”是形容膀胱為水液匯聚之地，吳崑注解說：“三焦水液俱出膀胱，是為都會之地，故曰州都之官，津液藏焉。然津液藏于膀胱，不能自化，必氣機傳化，則津液出而為溺也。”由此可見，尿液排泄的正常與否，決定于膀胱的氣化功能，而膀胱的氣化功能正常是以腎氣旺盛為基礎和前提的，故腎氣虛導致膀胱氣化不利，出現小便異常。另外，從上述幾條原文的脈證分析看，除強調小便不利或頻數癥狀外，還應見腎氣虛、乃至腎陽虛之夜尿頻多、畏寒肢冷、性欲淡漠、腰酸如折、足跗浮腫等癥；舌象改變多出現舌質淡黯、苔白或薄白等，故以腎氣丸主之。

腎氣丸為補腎的祖方。其溫而不燥、補中兼消，屬“溫藥和之”的代表方劑。其藥物組成為干地黃8兩，薯蕷4兩，山茱萸4兩，澤瀉3兩，茯苓3兩，牡丹皮3兩，桂枝1兩，附子（炮）1兩。方中附子大辛大熱，溫陽補火；桂枝辛甘而溫，溫通陽氣，二藥相合，補腎陽，助氣化，共為君藥；重用干地黃滋陰補腎生精，配伍山茱萸、山藥同為臣藥，補肝養脾益精，陰生則陽長，即“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”，由此可見補陽藥少而滋陰藥多，其立方之旨，并非峻補元陽，乃在于微微生火，鼓舞腎氣，即取“少火生氣”之義；澤瀉、茯苓利水滲濕，配桂枝又善溫化痰飲；丹皮活血散瘀，伍桂枝則可調血分之滯，此三味寓瀉于補，俾邪去而補藥得力，并制諸滋陰藥礙濕之虞，俱為佐藥。諸藥合用，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復常，則諸癥自除。正如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》說：“命門之火，乃水中之陽。夫水體本靜，而川流不息者，氣之動，火之用也，非指有形者言也。然少火則生氣，火壯則食氣，故火不可亢，亦不可衰，少火幾于熄矣。欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火，此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，斯知腎以氣為主，腎得氣而土自生也。且形不足者，溫之以氣，則脾胃因虛寒而致病者固痊，即虛火不歸其原者，亦納之而歸封蟄之本矣。”

古今醫家對腎氣丸的功效、見解不同[3]，有認為“是溫補腎陽的代表方劑”者；有認為“是平補腎陰腎陽之方”者；有認為“以滋腎陰為主”者；有認為是為腎虛“而小水不利者而設”者。但無論哪種觀點，均說明其病機相同，方可異病同治，其病機根本為腎虛。

腎氣丸在臨床應用極其廣泛，凡虛勞病腎氣虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛和腎虛水濕內停者，皆可以本方化裁加減治之。如女性的生理特點經、帶、胎、產、乳，均離不開腎的生理功能正常，女性的生理軸腎-天癸-沖任-胞宮，就是以腎為根本的，腎氣旺盛則天癸按時到達，沖任二脈充盛，胞宮蓄血定時藏瀉而完成“月事以時下”的生理功能，進一步方可孕育胎妊、產育、哺乳等，若先天腎氣不足，可導致婦女經、帶、胎、產諸疾，如月經后期、量少、閉經、痛經、崩漏、絕經前后諸癥、帶下病、胎漏、胎動不安、滑胎、不孕癥等等，其均可以腎氣丸為主方加減治療，臨床收到滿意療效。

總之，異病同治固然可治療不同的疾病，但既然是不同的病種，其間必然有不同的臨床表現和特點，即構成同一證候的諸要素如主癥、次癥、兼癥及舌脈等，在不同的病種中其主次地位也是不一致的，有時可能只有細微的差別，若用某一方藥不加改變的治療不同疾病，其療效可能不會盡人如意的。因此應用“異病同治”原則時，絕不可以忽視病證結合，既要重視證的同一性，又要掌握病的差異性，認清整體與局部的關系，把握好主要矛盾和次要矛盾的關系。正如清·程文囿在《醫述方論》中說：“臨床疾病變化多端，病機復雜，證候多樣，病勢的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬千。人有強弱之異，病有新舊之分，時有四季之差，地有五方之別；有時同病須異治，有時異病須同治，而同一病的各個階段治法又不同。因此，只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如。”

另外《金匱要略》中除了腎氣丸體現了“異病同治”外，還有諸多“異病同治”的條文，如“腹滿寒疝宿食病脈證并治第十”中：“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之。”“婦人產后病脈證并治第二十一”中：“產后腹中痛，當歸生姜羊肉湯主之。”二者均為血虛里寒之腹痛，故以當歸生姜羊肉湯養血補虛，溫中散寒止痛。這是“異病同治”法則的又一體現。因此在臨床診療中要掌握疾病病機的主旨，辨清證與癥的差異，因時因地因人而異選擇治療法則，遣方用藥，方可收效甚佳，真正體現出中醫藥治療疾病的本質和特色，為廣大患者更好的服務。

參考文獻

[1]陳士鐸.石室秘錄[M].王淑芬，裘儉整理.北京：人民衛生出版社，2006：7.

[2]清·汪宏.望診遵經.北京：學苑出版社，2011：1.

[3]張琦.全國普通高等教育中醫藥類精編教材《金匱要略》講義[M].上海：上海科學技術出版社，2008：7.

Demonstration of Shenqi Pill's Homotherapy for Heteropathy in Synopsis ofGolden Chamber

LING Xia, MENG Nan
(Department of Gynecology, The Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, China)

Abstract:This article embodied the essence of TCM treatment based on syndrome differentiation by analyzing the connotation of " Homotherapy for Heteropathy" principle, exploring and analyzing its nature and commonality of treating diseases. That is to say, different diseases can be treated with the same method, only because they obtained the same pathogenesis meaning. In addition, in order to illustrate the basis and characteristics of " Homotherapy for Heteropathy" principle, and provide a little reference for learning classic, it took the classical prescription Shenqi pill in Synopsis of Golden Chamber for example, to expound its characteristics of symptom, pathogenesis meaning and announcements of its clinical application, etc.

Keywords:Shenqi pill; Synopsis of Golden Chamber; Homotherapy for Heteropathy

收稿日期：（本文編輯：楊杰本文校對：孟楠2015-11-16）

基金項目：※國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.01.021

文章編號：1672-2779（2016）-01-0040-03