疏肝健脾化瘀法治療晚期乳腺癌的應用

蔡玉榮　曹仲文（　廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心，廣州　50405；　中國人民解放軍第4醫院醫務處，廣州　5038）

疏肝健脾化瘀法治療晚期乳腺癌的應用

蔡玉榮1曹仲文2
（1廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心，廣州510405；2中國人民解放軍第421醫院醫務處，廣州510318）

乳腺癌是一種全身性疾病，臨床上常見晚期乳腺癌患者，多以七情為外因，脾胃氣虛為內因，病機上以郁、虛、瘀為主，本文討論乳腺癌的發病機制，認為肝郁氣滯、脾虛夾瘀為晚期乳腺癌的常見癥候，臨證治療上予以疏肝健脾化瘀為法，獲得良好效果。

乳腺癌；晚期；疏肝健脾化瘀；中醫藥療法；乳巖

乳腺癌是婦女的常見惡性腫瘤之一，在我國的發病率逐漸升高，已躍居女性癌瘤之首，嚴重威脅著女性的健康和生命?，F代的醫學觀點認為乳腺癌是一種全身性疾病，祖國醫學多稱為“乳巖”。回顧歷代文獻，情志因素所致肝氣郁結、沖任失調的病機特點貫穿于乳腺癌的發病全程。情志異常是乳腺癌的發病因素之一，同時也是乳腺癌的病理產物，二者互為因果。且嶺南地區氣候炎熱潮濕，以致該地區人群多具有脾氣虛弱兼有痰濕的體質特征。在以“帶瘤生存”觀念指導下治療晚期乳腺癌，改善患者生存質量、延長生存時間是治療的目標和理念。根據乳腺癌郁、虛、瘀的病機，辨證予以疏肝健脾化瘀為治療方法，在晚期乳腺癌的治療中，能有效起到“帶瘤生存”的作用，延長患者生存時間，提高生活質量的效果。

1　病因病機

1.1情志異常是乳腺癌的重要發病因素 祖國醫學并無乳腺癌病名，最典型描述多以“乳巖”見之。明·陳實功《外科正宗》對乳巖的臨床表現有較細致的描述：“初如豆大，漸若棋子；半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆粟，或如復碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖。”

歷代醫家對由情志而誘發腫瘤多有論述。如朱丹溪《格致余論》說：“憂怒抑郁，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數十年后方瘡陷，名曰乳巖?！辈⑻岢觥叭榉筷柮魉洠轭^厥陰所屬”。乳房屬于足陰明胃經，乳頭屬于足厥陰肝經，乳房的疾病與肝脾功能相關，肝主疏泄，不但和全身的氣機活動相關，還可調暢乳房的氣血運行。肝的疏泄功能正常，則臟腑氣機升降有度，乳房的氣血運行通暢。肝喜條達惡抑郁，郁怒之氣最易傷肝，肝傷則肝氣失疏，氣機運行不暢，影響脾胃升清降濁功能，水濕聚而成痰，氣滯痰濁交結于乳房，經絡痞澀，氣血不暢，血瘀內停，三者膠結，滯于乳絡，漸成乳巖。宋·陳自明也認為肝脾郁怒是乳巖發病的主要因素，陳自明云：“內結小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，峻巖崩破如熟石榴，或內潰深洞，血水滴瀝……此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖?！币虼?，郁怒是乳腺癌發生的主要病因，肝氣失疏則是乳腺癌的一大病機。王明武認為，乳腺癌術后出現復發轉移，主要的病機為肝氣失疏［1］。乳腺癌的發生，主因在于長期的情志異常，導致正氣虧虛，影響臟腑功能正常調節，毒邪乘虛而入，日久而發病。

1.2脾虛夾瘀證是晚期乳腺癌常見兼證 肝在五行屬木，脾在五行屬土，脾胃為后天之本，氣血生化之源。根據五行相克理論，木為土之所不勝，肝木易于乘脾土。晚期乳腺癌患者，經放、化療，手術等已損傷脾胃之氣，加之病程日久，長期情志因素影響，憂思傷脾，痰濕內停，瘀滯內生，臨床上常表現為肝郁氣滯、兼有脾虛、血瘀之象，如：情緒善變，伴有胸部、脅肋脹痛，疼痛為游走性，并且隨著情緒而變化，口干、口苦，疲倦乏力、納差、脘痞、大便溏稀或結、舌質淡暗或瘀暗。

2　疏肝健脾化瘀法在晚期乳腺癌治療中應用

2.1疏肝理氣為先 肝體陰而用陽，喜潤喜柔，朱丹溪《格致余論》曰：“憂怒抑郁，昕夕積累……名曰乳巖?！遍L期的情志因素影響，使得患者已存在肝郁氣滯的內因，加之手術切除乳房帶來的女性特征的改變、術后患側上肢腫脹的不便，以及在化療、放療、疼痛控制、家庭因素、對疾病發展的恐懼等一系列因素影響下，又加劇了患者的肝氣郁滯的內在演變；常見情緒特征為：緊張、焦慮、悲觀、失望、急躁等，基本符合現代醫學對抑郁癥的癥狀描述，與《內經》中描述的“郁癥”比較一致。學習歷代醫家臨證經驗，筆者認為，從病因病機入手，乳腺癌的論治，首應從肝論治，以疏肝理氣為主要原則［2］。

縱觀疏肝理氣法在臨床上及歷代文獻中的應用方，首推《景岳全書》之柴胡疏肝散。方中君藥為柴胡，取其疏肝行氣解郁；臣藥為芍藥、川芎，前者柔肝養血，后者活血行氣；佐藥為枳殼、香附，助柴胡理氣，炙甘草為使藥，調和諸藥。程旭峰認為，應用此方在臨床上可明顯改善癥狀，并提高患者的生活質量［2］。方學輝等以柴胡疏肝散對照氟西汀觀察對于惡性腫瘤伴抑郁癥患者的臨床療效，治療組患者經柴胡疏肝散治療6周后，總有效率達84.4%，明顯高于對照組的77.8%，并且不良反應發生率明顯降低［3］。臨床實驗證實，柴胡疏肝散能夠提高大鼠海馬5—HT含量及中縫核TPH2的蛋白表達量，其抗抑郁機制與腦中樞單胺類遞質的代謝密切相關［4］。

從文獻報道中發現，疏肝解郁法治療乳腺癌的作用機制主要體現在以下幾方面：調節T淋巴細胞及其相關細胞因子，激活單核巨噬細胞及NK細胞活性，對髓系衍生的抑制性細胞（MDSC）的調節作用，調控基因及蛋白表達，誘導細胞凋亡及抑制端粒酶活性［5］。

2.2健脾益氣 兼以化瘀 明代皇甫中《明醫指掌》：“血者水谷之精也，生化于脾?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源。晚期乳腺癌患者，經放化療、手術等已損傷脾胃之氣；另嶺南地區氣候炎熱潮濕，以致該地區人群多具有脾氣虛弱兼有痰濕的體質特征。脾虛氣弱，運化無力生濕，無形之氣郁與有形之痰濁相互凝結，日久瘀滯內停，郁熱化火，形成有形之癌毒。章永紅等認為痰瘀和癌毒結合，能引發、促進組織惡性異常增殖［6］。蔣璐等探析朱丹溪之治痰思想，認為多因痰而生百病，并且治療上當以燥脾濕、實脾土為主［7］。癌毒的轉移性，與痰隨氣而流動的特性有著共通性。綜合所見，晚期乳腺癌的復發轉移，與痰邪隨氣的升降及血的運行密切相關。肝郁、脾虛、痰瘀，是乳腺癌的特有病機。

盧雯平等［8］統計歷代醫家及古方治乳腺癌的用藥規律，發現白術、茯苓、大棗、生姜、當歸常被合用以健脾養血，當歸用藥頻次最高，為120次；楊長春［9］等實驗發現，當歸及其阿魏酸鈉，具有抗血栓作用，其機制可能是通過抑制血管內皮細胞纖溶酶原激活物抑制劑-l（PAI-1）表達和活性而起效的；同時能提高血紅蛋白及紅細胞的生長速度，相當于祖國醫學之“化生氣血”；白術能明顯增加TH細胞和抗氧化作用，顯著提高IL-2水平，延長淋巴細胞壽命，以調節機體免疫功能。茯苓中的主要成分為多糖和三萜類，具有抗炎、抗腫瘤作用，通過促進IL-1B、IL-6、TNF-α的分泌和抑制TGF—β的分泌來增強免疫效應［9］。

常見晚期乳腺癌辯證屬肝郁氣滯，脾虛夾瘀證主癥：情緒善變，伴有胸部、脅肋脹痛，疼痛為游走性，并且隨著情緒而變化，口干、口苦，疲倦乏力、納差、脘痞、肢體麻木，失眠，大便溏稀或結，舌質淡暗或瘀暗，或邊有瘀斑，苔白膩，脈弦細。治法：疏肝理氣、健脾祛瘀。方從柴胡疏肝散變通：柴胡10 g，枳殼15 g，當歸15 g，白芍15 g，莪術15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，重樓15 g，浙貝母15 g，桃仁15 g，五指毛桃30 g，全瓜蔞15 g，八月札30 g，山慈菇15g，土鱉蟲6 g，甘草6 g。

典型醫案：患者黃某某，61歲，未婚，2008年行左乳癌改良根治術，病理為浸潤性導管癌，受體情況：ER（++），PR（-），HER-2（+），分期ⅢA期，行CEF方案化療加放療治療，放化療后使用依西美坦維持內分泌治療，2015年初發現骨轉移改用托瑞米芬治療，2015年8月病情進展、肝、骨、肺多發轉移就診，初診：訴疲倦乏力、自汗、盜汗、胃納差、左上肢麻木、腫脹，情緒易波動，口干、口苦、眠差，舌質紫暗、苔白干，脈弦細。辨證屬肝郁氣滯、脾虛夾瘀。予以柴胡疏肝散變通：柴胡10 g，枳殼15 g，白芍15 g，莪術15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，浙貝母15 g，桃仁15 g，五指毛桃30 g，太子參30 g，夜交藤30 g，瓜蔞皮15 g，桑枝15 g，八月札30 g，山慈菇10 g，土鱉蟲6 g，甘草6 g。14劑。國醫大師鄧鐵濤教授治療重癥肌無力患者常重用五指毛桃配合太子參、黨參增效［10］，其產于嶺南，甘溫能補脾益氣，功同黃芪而更適合嶺南多濕的氣候特點，故予以五指毛桃搭配太子參健脾益氣。二診：訴疲倦乏力、自汗盜汗、眠差改善，口干，胃納仍不佳，查舌質紫暗稍改善，考慮木旺乘土，予以加強疏肝行氣，前方調整為：柴胡15 g，八月札30 g，醋香附15 g，厚樸15 g，白芍15 g，莪術15 g，竹茹10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，白術15 g，桃仁15 g，五指毛桃30 g，太子參30 g，夜交藤30 g，桑枝15 g，山慈菇10 g，地龍10 g，雞內金15 g，炒南山楂15 g，甘草6 g。14劑。三診：訴體力明顯改善，胃納轉佳，但易腹瀉，舌質紫暗改善，脈仍弦細，考慮木旺已疏，脾土不足，予以去竹茹、香附，加薏苡仁30 g，加當歸10 g，增白術至20 g，改炒南山楂為布楂葉15 g。14劑。四診：未訴腹瀉，自汗、盜汗、眠差、易怒等癥基本消失，余有左上肢腫脹，雙下肢稍乏力，舌質稍暗，苔薄白，脈弦細。守前方加桑寄生15 g，14劑。五診時如前，續以前法治療。治療3個月后復查病灶穩定。后續治療至今，生活質量良好。

3　討論

現代醫學觀點已認同乳腺癌為一種全身性疾病，社會心理因素在其發生、發病過程中有著不可忽視的影響。大量的文獻及臨床研究證實中醫藥的干預治療，能有效提高患者的生活質量，中西醫結合治療，能提高患者的療效?！鹅`樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！毖}充盈、氣血和順，則臟腑功能運化正常，精神平和，反之則易出現情志異常，并且影響臟腑功能、氣血的正常運行。中醫基礎理論認為“乳頭屬足厥陰肝經，乳房屬足陽明胃經，乳房外屬足少陽膽經”，因而乳房的病變多與這些經絡所屬臟腑功能紊亂有關。歷代中醫學家對乳巖的辨證分析，大體分為以下四種：肝氣郁結型、沖任失調型、毒熱蘊結型、氣血虧虛型。在近年的臨床實踐中，中醫界前輩又從不同認識層面入手，取得了一些更新的認識和理論創新，如廣安門醫院林洪生教授［11］認為病因以情緒抑郁為主，六經歸屬肝經，辨證多屬肝氣郁結，治療以調肝健脾為主［11］；花寶金教授認為病機為虛、郁、痰毒瘀，治療重在肝、脾、腎三臟［12］；李佩文教授認為主要病機為虛、毒、痰、瘀，調治重視肝、脾、腎［13］。

臨床上常見晚期乳腺癌患者，多以七情為外因，脾胃氣虛為內因，病機上以郁、虛、瘀為主。因晚期乳腺癌患者，對癌痛、放化療、微創治療等引起的副反應、疾病進展、死亡等的恐懼，以及對家庭的負累感，使得患者容易出現負面情緒，導致臟腑、氣血、陰陽失衡加劇，其病機主要表現為肝氣郁滯，脾胃虛弱，日久氣滯、血瘀、痰凝郁積。在治療上，當以疏肝健脾化瘀為大法，辨證中，若木旺乘土，應以疏肝理氣化瘀為主，健脾益氣為次；若土虛木乘，則健脾益氣為主，疏肝理氣為次。臨床上所見晚期乳腺癌患者，在經過手術、放化療及微創治療后，大部分人具有正氣虧虛之象?，F在仍有不少患者及家屬存在認識誤區，在接受一系列西醫治療手段至患者無法耐受之后，再來尋找中醫藥治療。中醫藥的全程參與，或疏調理情志，或健脾益氣養血，輔以化痰祛瘀，扶正祛邪，能減少不良反應，提高有效率和無進展生存時間；對于不愿意及不合適行化療、放療治療或內分泌治療的患者，中醫藥治療，能有效改善患者的全身狀態，提高免疫力，有利于提高患者的生存質量。以疏肝健脾化瘀法立方治療晚期肝郁氣滯、脾虛夾瘀證患者，在一定程度上能提高生活質量，延長生存時間，對疾病的發生、發展及預后方面具有十分重要的臨床意義。

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The Application of Dispersing Stagnated Liver Qi for Strengthening Spleen and Removing Blood Stasis Therapy in the Treatment of Advanced Breast Cancer

CAI Yurong1，CAO Zhongwen2
（1.Cancer Center，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，CChina；2.Medical Service Office，the 421st Hospital of PLA，Guangzhou 510318，China）

Breast cancer is a systemic disease，commonly clinical advanced breast cancer patients are with seven emotions as external cause，spleen and stomach qi deficiency as internal cause，and pathogenesis are stagnation，deficiency and blood stasis.This paper discussed the pathogenesis of breast cancer，thought that stagnation of qi due to depression of the liver and spleen blood stasis was the common symptom of advanced breast cancer，and dispersing stagnated liver qi for strengthening spleen and removing blood stasis therapy obtain good effect.

breast cancer；advanced；dispersing stagnated liver qi for strengthening spleen and removing blood stasis therapy；therapy of TCM；mammary cancer

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.16.025

1672-2779（2016）-16-0063-03

??張文娟 本文校對：李 猛

2016-05-18）