體外沖擊波聯合手法治療肱二頭肌長頭腱鞘炎的臨床研究

韓春　牛森林　張振發(fā)

[摘要]目的 探討體外沖擊波聯合手法治療肱二頭肌長頭腱鞘炎的療效。方法 將符合納入標準的96例患者隨機分為體外沖擊波治療組、手法治療治療組以及聯合治療組，每組32例，三組在治療后0.5、1、3個月采用UCLA肩關節(jié)評分系統(tǒng)以及VAS評分，進行肩部疼痛以及功能評分比較。結果三組患者治療后，采用聯合治療的患者UCLA肩關節(jié)評分以及VAS評分均優(yōu)于體外沖擊波治療組、手法治療治療組，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 體外沖擊波聯合手法治療肱二頭肌長頭腱鞘炎療效顯著。

[關鍵詞]體外沖擊波治療；手法治療；肱二頭肌長頭腱鞘炎

[中圖分類號]R87 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-124-04

肱二頭肌長頭腱鞘炎是臨床的一種常見病多發(fā)病，其多是由于急慢性損傷等因素引起肱二頭肌長頭腱鞘內發(fā)生炎癥，進而出現局部水腫，粘連，增厚等病理變化，導致肩關節(jié)局部疼痛和功能障礙。本病好發(fā)于長期從事肩部體力勞動或過度勞動人群以及中老年人，其中好發(fā)于中老年人多與肩袖的退行性改變、結節(jié)間溝粗糙或變窄密切相關。其病因比較復雜，治療本病也存在較大困難，方法眾多但是療效不確切，臨床多采用推拿、針刺、超聲波、微波等治療。近幾年許多理療科室采用體外沖擊波（EWST）對本病進行治療，取得了不錯的療效。我院自2013年6月開始在臨床上將手法治療和體外沖擊波治療相結合，對比單純手法治療以及體外沖擊波治療，觀察聯合療法的臨床療效，并且進一步探討其作用機制。現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2013年6月～2015年3月我院理療科門診肱二頭肌長頭腱鞘炎患者96例，年齡25～65歲，平均45歲，其中男79例，女17例，病程2～12個月，平均6.8個月。隨機分為手法治療組，EWST組和聯合治療組，每組32例。三組患者的性別，年齡，病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2診斷標準

參照《肌肉骨骼康復學》中肱二頭肌長頭腱鞘炎的診斷標準：（1）有急慢性損傷和勞損病史；（2）肩前或者整個肩部疼痛，可向三角肌放散；（3）疼痛多呈持續(xù)性，休息減輕，活動加重，夜間加劇，上臂外展再向后背伸時受限；（4）肱骨結節(jié)間溝處銳性壓痛，少數患者可觸及條索狀結節(jié)；（5）肩關節(jié)抗阻力試驗陽性，內旋試驗陽性，葉加森試驗陽性；納入病例標準：（1）符合肱二頭肌長頭腱鞘炎的診斷標準；（2）年齡25～65歲；（3）病程2～12個月之間；（4）一個月內未服用過治療本病的相關藥物；（5）能夠隨訪的患者；（6）知情并自愿同意參加該試驗，簽署知情同意書。排除病例標準：（1）治療前一個月接受過激素等相關治療；（2）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾?。唬?）有嚴重胃腸疾病患者；（4）精神病患者；（5）因自身免疫性疾病或其他原因，長期服用激素或者免疫抑制劑者；（6）具有EWST以及手法治療禁忌癥的患者；（7）不愿意合作的患者；（8）資料不完整患者；（9）長期嗜酒者；剔除，退出標準：（1）不符合入選標準或符合任一條排除標準者；（2）依從性差，未按研究方案，醫(yī)囑執(zhí)行的患者；（3）試驗中發(fā)生嚴重不良事件；（4）受試者要求退出該試驗；

1.3方法

1.3.1體外沖擊波治療組 采用瑞士EMS體外沖擊波治療機治療，治療前在激痛點，扳機點，疼痛點以及肱二頭肌長頭結節(jié)處定位好并做好標記。治療時患者采用坐位，并且暴露患側肩部，用耦合劑在標記處涂抹，同時沖擊治療頭緊貼于標記處進行沖擊治療。治療壓力為2.0～3.0Bar，頻率5～10Hz，每痛點沖擊次數為500次，手柄壓力為低-中度，根據患者的耐受程度來調整手柄壓力。沖擊治療一周一次，4次為1個療程。

1.3.2手法治療組 患者選取坐位，術者一手將患肢托起使患肢前臂屈曲，另一手施用一指禪、滾法于肩前與肩外處，然后用拿法施于同樣部位，主要作用在肱二頭肌長頭肌腱及其周圍部分，使之放松。時間8～10min。用拇指沿肱二頭肌長頭肌腱走向縱軸垂直左右分撥，從上而下反復彈撥3～5次。最后術者采用托肘搖臂法，搖肩關節(jié)10～15次。搓肩關節(jié)，牽抖上肢，肘關節(jié)伸直作輕微牽抖10～20次。時間5～8min。治療隔日1次，10次為1個療程。

1.3.3聯合治療組 采用上述治療手法治療組及體外沖擊波組方法聯合治療。定位、操作、劑量、療程、醫(yī)囑與上述手法治療組及體外沖擊波治療組完全相同，體外沖擊波治療后當日不行手法治療，合理安排時間。

1.4療效判定

三組患者治療后跟蹤隨訪3個月，采用VAS疼痛評分和《肌肉骨骼康復學》中的UCLA肩關節(jié)評分系統(tǒng)，其中疼痛評分10分，肩關節(jié)功能100分（包括前側屈曲、前屈曲力量、患者滿意度、功能、疼痛）。分別在治療前、治療后0.5、1、3個月的時候測定患者肩關節(jié)的疼痛強度以及功能變化。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件處理，計量資料采用（x±s）表示，多樣本均數采用方差分析，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

三組患者均完成了治療以及隨訪。在治療及隨訪過程中未發(fā)現嚴重不良事件，未出現并發(fā)癥?；颊咴跊_擊波治療初時，沖擊部位出現疼痛或酸脹，但均可以耐受，1～3d后癥狀減輕或者消失，不影響隨后治療。表2～3示，三組患者在治療前VAS評分以及UCLA肩關節(jié)評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經過治療后，三組患者的VAS評分以及UCLA肩關節(jié)評分均有改善，其中聯合治療組改善最明顯，治療后3個月在VAS評分比較中，經過方差分析的檢驗結果為（F=10.83，P<0.01），選擇SNK-q檢驗進行兩兩比較，聯合治療組與手法治療組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.01），與EWST組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.01），手法治療組與EWST組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在UCLA評分中，經過方差分析的檢驗結果為（F=12.01，P<0.01），選擇SNK-q檢驗進行兩兩比較，聯合治療組與手法治療組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.01），與EWST組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.01），手法治療組與EWST組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后3個月，三組VAS評分以及UCLA肩關節(jié)評分比較，聯合治療組表現優(yōu)于其他兩組，聯合治療對肩關節(jié)的疼痛改善以及功能恢復優(yōu)于手法治療以及EWST治療。

3.討論

肱二頭肌長頭肌腱炎肌腱在結節(jié)間溝處受到牽拉、刺激等引起的急慢性損傷，進而出現肱二頭肌長頭肌腱水腫、粘連、增厚等病理改變，從而引起肩部局部疼痛以及肩關節(jié)功能障礙，他是引起肩部疼痛的常見病因之一。肱二頭肌長頭起于肩胛骨盂上結節(jié)。向下越過肱骨頭，穿過肱骨橫韌帶和肱二頭肌腱鞘的伸展部，隱藏于肱骨的結節(jié)間溝的骨纖維管內，止于橈骨粗隆。在正常情況下。肱二頭肌長頭腱在肱骨的結節(jié)間溝內滑動，周邊有滑膜的保護，當肩關節(jié)受外傷或肱二頭肌用力不當可導致該肌腱因牽拉，扭轉而發(fā)生損傷，以及長期從事肩部體力活動，肱二頭肌肌腱和腱鞘受結節(jié)間溝的粗糙狹窄面的機械性刺激，從而引起局部的充血，水腫，溢出，使鞘膜增厚，纖維管腔變窄，肌腱在結節(jié)間溝的滑動空間變小，甚至引起局部產生粘連，影響關節(jié)的活動。

手法推拿具有疏通經絡、行氣活血，理筋整復、滑利關節(jié)，平衡陰陽的作用。《醫(yī)宗金鑒》中指出：“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫，其患可愈”。推拿手法作用于損傷局部，可以促進氣血運行，消腫祛瘀，理氣止痛。手法推拿可以通過力學的直接作用來糾正骨錯縫，筋出槽，以達到理筋整復的作用；同時手法推拿還可以起到松解粘連、滑利關節(jié)的作用。

體外沖擊波是一種由液電、電磁、壓電、氣壓彈道式治療機產生的一系列單脈沖的高能量機械波，具有能量高，壓強大，壓力增加快，作用周期短的特點。體外沖擊波具有機械效應，壓電效應以及空化效應。當體外沖擊波作用治療部位時，體外沖擊波利用其直接機械沖擊效應，以及有空化效應產生的機械沖擊，其能量在肌肉，肌腱，韌帶，骨膜等不同組織之間轉變傳遞；進而產生了能夠傳導梯度，表現為細胞產生的不同壓力，應力以及拉力使組織之間產生能量梯度差，產生機械沖擊作用；從而加速了沖擊部位的微循環(huán)，使局部毛細血管擴張，改善了局部的血液循環(huán)，使局部粘連額軟組織松懈。沖擊波的作用方式有幾種不同的工作假設：（1）沖擊波破壞細胞膜。因此，傷害感受器不再產生啟動電位，因而也不能再發(fā)生任何疼痛的信號。（2）沖擊波刺激傷害感受器，傷害感受器釋放大量的神經脈沖。（3）沖擊波的作用方式產生疼痛抑制物的自由基，使細胞的化學環(huán)境得到改變，使細胞活性回復。（4）以針對關聯疼痛記憶的假設為（由韋斯提出）基礎，輸入的疼痛信號通過中樞神經系統(tǒng)以多種突觸結的方式傳輸，突觸結最終會造成傳出纖維對肌肉的張力的控制。

目前，手法治療聯合體外沖擊波治療在肱二頭肌長頭腱鞘炎的治療中效果顯著，這種治療方式可以取得理想的治療效果，其中手法治療解除了局部肌肉痙攣，體外沖擊波使局部毛細血管擴張，改善了血液循環(huán)以及營養(yǎng)供給，進而使患者的疼痛以及關節(jié)活動得到大幅度改善，極大的提高了患者的生活質量，取得了很好的治療前景。通過本次研究發(fā)現，觀察組采用手法聯合體外沖擊波治療后，患者的疼痛評分明顯改善，患者的肩關節(jié)功能評分也顯著改善，這表明手法聯合體外沖擊波，能夠促進肱二頭肌長頭腱鞘炎患者的病情的改善。但是該方法也存在著一定不足：值得注意的是，在推拿過程中，要注意手法的力度，動作要柔和，切忌使用暴力、蠻力，給患者造成損害，加大患者的痛苦。在做沖擊波治療時：每一個患者的沖擊次數以及沖擊部位都存在著差異，每次沖擊的間隔時間都不盡相同，而且本試驗隨訪時間短，未進行長期隨訪觀察，也造成一定的數據流失，還有待改善。