早期糖尿病腎病及其防治研究

劉玉利吉林省長(zhǎng)春市德惠市人民醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130300

早期糖尿病腎病及其防治研究

劉玉利
吉林省長(zhǎng)春市德惠市人民醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130300

糖尿病腎病的發(fā)病原因仍在研究階段，目前還沒(méi)有十分合理的醫(yī)學(xué)解釋。早期糖尿病腎病如不盡早預(yù)防，一旦發(fā)展為腎臟疾病，將會(huì)給患者帶來(lái)不可逆轉(zhuǎn)的病害，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康。因此，臨床應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病，并加以防治。臨床中對(duì)于早期糖尿病腎病的防治以控制高血糖、糾正貧血、控制高血壓、低蛋白飲食、調(diào)整脂代謝等方法為主。通過(guò)對(duì)糖尿病腎病防治方法的闡述，以為臨床防治糖尿病腎病提供參考。

糖尿病腎病；高血糖；防治；干預(yù)

糖尿病腎病（DN）是最為常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)引發(fā)慢性腎衰竭，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的困擾。糖尿病腎病早期表現(xiàn)為微量蛋白尿，如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為臨床蛋白尿期，而一旦如此將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的腎臟損害，且損害多難以恢復(fù)。隨著我國(guó)糖尿病患者人數(shù)的不斷增多，患有糖尿病腎病的人群也在不斷擴(kuò)大。糖尿病腎病的發(fā)病原因仍在研究階段，目前還沒(méi)有十分明確的醫(yī)學(xué)解釋。針對(duì)早期糖尿病腎病的發(fā)病特征，給予患者適當(dāng)?shù)娘嬍场⑺幬锔深A(yù)，可以適當(dāng)逆轉(zhuǎn)尿蛋白，降低糖尿病腎病的進(jìn)一步發(fā)展。當(dāng)前在臨床實(shí)踐中，主要采取降糖、降壓、調(diào)脂及ACEI/ ARB類藥物，但是療效并不十分理想。而沒(méi)有進(jìn)行任何醫(yī)學(xué)干預(yù)的早期糖尿病腎病，會(huì)在5～10年后發(fā)展為腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康。因此，針對(duì)早期糖尿病腎病的預(yù)防和臨床干預(yù)顯得十分重要和迫切。

1　早期糖尿病腎病的表現(xiàn)

早期糖尿病腎病以尿蛋白表現(xiàn)為主，通常患者的尿蛋白濃度已超過(guò)正常水平，以尿白蛋白的分泌率或24 h總白蛋白表達(dá)結(jié)果，其范圍為20～30 ug/min或30～300 ug/24 h，（健康人通常＜l0ug/min），或腎小球呈高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)（腎小球?yàn)V過(guò)率平均增加20%～40%）。糖尿病腎病早期表現(xiàn)主要是微量蛋白尿，在糖尿病腎病發(fā)病早期如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為臨床蛋白尿期，而一旦如此將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的腎臟損害，且損害多難以恢復(fù)。患者早期糖尿病腎病的表現(xiàn)并不十分明顯，容易被臨床忽視，但此時(shí)的患者腎臟已出現(xiàn)細(xì)微病變，如腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增加等，臨床可能并未表現(xiàn)出組織病理學(xué)方面的異常。由于糖尿病腎病的危害極大，對(duì)早期糖尿病腎病的預(yù)防和干預(yù)就顯得格外重要。應(yīng)當(dāng)在患者患病的早期加以指導(dǎo)，并進(jìn)行積極治療，以防止糖尿病腎病的進(jìn)一步發(fā)展。研究也表明，有效的干預(yù)和預(yù)防能夠逆轉(zhuǎn)患者的尿蛋白及腎臟損傷。

2　早期糖尿病腎病的防治

2.1控制高血糖

糖尿病早期表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率增高及腎臟增大，當(dāng)血糖得到及時(shí)有效地控制時(shí)，這種改變可以恢復(fù)。高血糖癥是糖尿病腎病的使動(dòng)環(huán)節(jié)，高血糖也是處罰早期糖尿病腎病的重要成因。既然糖尿病腎病是由于患者糖尿病所引起的，那么控制患者的高血糖自然是防治糖尿病腎病首要考慮的。美國(guó)DCCT通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究肯定地揭示了理想的血糖控制，能有效地預(yù)防早期糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展。患者在控制高血糖方面，除了飲食禁忌外，還應(yīng)當(dāng)合理選擇降糖藥物。對(duì)于并發(fā)早期糖尿病腎病的患者，一般應(yīng)當(dāng)盡早使用胰島素。胰島素在控制血糖方面的效果是其它藥物不可比擬的，且副作用極小，對(duì)于患者肝臟、腎臟幾乎沒(méi)有損傷。

2.2糾正貧血

早期糖尿病腎病的直接表現(xiàn)為尿蛋白癥，當(dāng)患者自身蛋白代謝異常，會(huì)出現(xiàn):EPO產(chǎn)生不足、GRF降低、鐵利用度下降、白蛋白排泄率和全身炎癥等。患者出現(xiàn)貧血癥狀后，會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥可能，在糖尿病腎病的發(fā)病癥狀重，貧血是其中一項(xiàng)較為危險(xiǎn)的因素，會(huì)導(dǎo)致心血管出現(xiàn)問(wèn)題，并增加患者死亡的概率，因此，臨床發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病患者并發(fā)貧血應(yīng)當(dāng)給予高度重視。早期糖尿病腎病出現(xiàn)貧血癥狀后，會(huì)加快腎病的發(fā)展，導(dǎo)致患者的腎臟病變加快。糖尿病腎病的最終發(fā)展結(jié)果對(duì)人體破壞性是極大的，而一旦患者并發(fā)貧血會(huì)在很大程度上增加糖尿病腎病的發(fā)展速度。在糖尿病腎病的臨床防治中，及早發(fā)現(xiàn)并糾正患者的貧血狀態(tài)，就能夠降低貧血因素對(duì)于病理的促進(jìn)作用，從而減緩糖尿病腎病的發(fā)展。同時(shí)，患者出現(xiàn)貧血癥狀后，還會(huì)引發(fā)一系列的身體代謝異常，影響患者的身心健康，臨床應(yīng)注重糾正患者貧血癥。

2.3控制高血壓

通常患者被檢查患有早期糖尿病腎病時(shí)，很大程度上要參考患者是否患有高血壓。而高血壓也是早期糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，能夠進(jìn)一步影響患者腎臟的健康。對(duì)于患者高血壓進(jìn)行預(yù)防和控制，能夠在很大程度上降低患者糖尿病腎病的發(fā)展速度，減少糖尿病腎病對(duì)腎臟的損傷，減低末期腎病的出現(xiàn)概率。對(duì)于早期糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)行血壓的控制，一般將患者血壓控制在＜17.2/10.6 kPa。在控制患者血壓方面，臨床科采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）效果比較理想。實(shí)際上，在臨床的實(shí)踐中，一旦發(fā)現(xiàn)患者開始有蛋白尿發(fā)生，就可以臨床給藥ACEI，并不用十分關(guān)注患者是否有高血壓癥狀發(fā)生。臨床中采用ACEI除了能夠穩(wěn)定患者血壓，還可以通過(guò)血壓依賴性腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、非血壓依賴性腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及非腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)控制患者蛋白尿的目的。越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)循癥實(shí)踐都表明，ACEI藥物在預(yù)防和控制早期糖尿病腎病方面的效果顯著，值得在臨床廣泛推廣。

2.4低蛋白質(zhì)攝入

早期糖尿病腎病已經(jīng)出現(xiàn)腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化，這些細(xì)微的變化在長(zhǎng)期作用下會(huì)導(dǎo)致腎小球的損傷，造成損傷的很大一部分原因在于尿蛋白的出現(xiàn)引起了腎臟內(nèi)血流的動(dòng)力學(xué)變化。臨床中以限制患者的蛋白質(zhì)量和種類的攝入作為防治早期糖尿病腎病的措施之一。高蛋白飲食不僅會(huì)造成患者腎臟代謝壓力，加重腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變。

早期糖尿病出現(xiàn)后，患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)代謝出現(xiàn)異常，蛋白質(zhì)無(wú)法正常進(jìn)行合成，同時(shí)在糖類的生成方面則變強(qiáng)，引起糖類在體內(nèi)的過(guò)度形成，進(jìn)而引發(fā)高血糖癥。而糖尿病腎病患者合并高血糖癥后，所排出的蛋白質(zhì)會(huì)同時(shí)增加患者對(duì)于蛋白質(zhì)的代謝損傷，如果此時(shí)患者蛋白質(zhì)攝入量不夠，就會(huì)表現(xiàn)為體內(nèi)氮元素的失衡，患者身形逐漸變瘦，出現(xiàn)貧血、免疫力下降等癥，嚴(yán)重者會(huì)經(jīng)常性地感冒、身體感染，甚至傷及性命。而如果蛋白質(zhì)的攝入量過(guò)多時(shí)，患者的腎小球會(huì)出現(xiàn)高灌注、高濾過(guò)，并隨著蛋白質(zhì)攝入量的增加不斷加劇這種情況發(fā)生，導(dǎo)致糖尿病腎病病情加重，對(duì)患者腎臟的損傷也進(jìn)一步加劇。所以在臨床中應(yīng)嚴(yán)格控制患者的蛋白質(zhì)攝入，在飲食中多食用含必需氨基酸高的動(dòng)物蛋白質(zhì)，如魚、禽、牛肉、瘦豬肉、牛奶等，尤其是牛奶及其奶制品都是在糖尿病腎病發(fā)病期間可以優(yōu)先選用的食品。牛奶中含有多種人體所必須的氨基酸，能夠快速地被人體所吸收。牛奶中的蛋白質(zhì)被人體吸收后，全程都不會(huì)產(chǎn)生核蛋白，對(duì)腎臟沒(méi)有過(guò)多的消耗，在臨床中被大力推廣食用。相對(duì)來(lái)說(shuō)，植物蛋白中存在著大量非人體必需的氨基酸及其他營(yíng)養(yǎng)元素，應(yīng)在患病期間盡量少的食用。

2.5調(diào)整異常的脂代謝

早期糖尿病腎病患者伴有脂代謝異常的現(xiàn)象十分普遍，而血脂異常帶給糖尿病患者極大的損害，可能導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，甚至?xí)斐赡I臟的損傷。在糖尿病患者中，脂代謝異常不僅會(huì)影響患者的血液流動(dòng)力學(xué)，引發(fā)動(dòng)脈硬化、栓塞等癥，甚至?xí)苯訉?dǎo)致腎臟病變，進(jìn)而影響腎功能損害。低密度脂蛋白尤其是氧化低密度脂蛋白具有化學(xué)趨化作用，被巨噬細(xì)胞攝取后可刺激其產(chǎn)生生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子，可促進(jìn)腎細(xì)胞間質(zhì)纖維化改變。同時(shí)，氧化低密度脂蛋白還能增加氧自由基的產(chǎn)生，促進(jìn)腎小球內(nèi)過(guò)氧化物陰離子的生成，加快DN的進(jìn)展。大量的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也表明他汀類藥物不僅能夠降低血液中的膽固醇含量，還有助于抑制血小板血栓形成，恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，及抵抗炎癥的發(fā)生等。

3　結(jié)語(yǔ)

糖尿病腎病的危害極大，在糖尿病腎病發(fā)病早期給予有效的預(yù)防治療能夠降低糖尿病腎病的進(jìn)一步發(fā)展，降低腎臟疾病損傷發(fā)生的概率。糖尿病腎病的發(fā)生是在長(zhǎng)期高血糖作用下，同時(shí)受到其它多種因素共同影響而出現(xiàn)的一種腎臟損害性疾病，一旦發(fā)病不予重視，末期導(dǎo)致腎病難以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)。隨著世界范圍內(nèi)的糖尿病患者數(shù)量持續(xù)增加，越來(lái)越多的患者和醫(yī)師對(duì)糖尿病腎病的早期預(yù)防與治療加以重視。在糖尿病腎病早期對(duì)患者的血糖、血脂加以控制，科學(xué)調(diào)節(jié)飲食，能夠在一定程度上逆轉(zhuǎn)尿蛋白現(xiàn)象，減少糖尿病腎病的發(fā)展幾率。早期針對(duì)糖尿病腎病的治療是一個(gè)綜合的防治過(guò)程，應(yīng)當(dāng)予以重視。

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A

1672-4062（2016）07（a）-0119-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.119

劉玉利（1967.5-），男，吉林長(zhǎng)春人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:糖尿病腎病。

2016-04-21）