糖尿病周圍神經病變的中醫防治

中華中醫藥學會

糖尿病周圍神經病變的中醫防治

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概述

糖尿病周圍神經病變（DPN），是糖尿病所致神經病變中最常見的一種，發病率為30%～90%。其主要臨床特征為四肢遠端感覺、運動障礙，表現為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等。按臨床表現分為雙側對稱性多發神經病變及單側非對稱性多發神經病變。早期呈相對可逆性，后期發展為頑固性難治性神經損傷。發病機制目前尚未完全清楚，普遍認為其發生與血管病變、代謝紊亂、神經生長因子減少、遺傳因素、自身免疫功能及血液流變學改變等多種因素相互作用有關。本病患者性別差異不明顯，男女幾乎相當，患病年齡7～80歲不等，隨年齡的增長患病率上升，高峰見于50～60歲。患病率與病程關系不明顯，T2DM患者中約有20%的神經病變先于糖尿病癥狀的出現，患病率與糖尿病病情嚴重程度無明顯關系，但糖尿病高血糖狀態控制不良者患病率明顯增高。

本病屬中醫“麻木”、“血痹”、“痛證”、“痿證”等范疇。

病因病機

病因

本病是因糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，屬本虛標實證。病位在脈絡，內及肝、腎、脾等臟腑，以氣血虧虛為本，瘀血阻絡為標。

DPN的病機有虛有實。虛有本與變之不同。虛之本在于陰津不足，虛之變在于氣虛、陽損。虛之本與變，既可單獨起作用，也可相互轉化，互為因果；既可先本后變，也可同時存在。實為痰與瘀，既可單獨致病，也可互結并見。臨床上，患者既可純虛為病，所謂“氣不至則麻”、“血不榮則木”、“氣血失充則痿”；又可虛實夾雜，但一般不存在純實無虛之證。虛實夾雜者，在虛實之間，又多存在因果標本關系。常以虛為本，而陰虛為本中之本，氣虛、陽損為本中之變，以實為標，痰濁瘀血阻滯經絡。

病機及演變規律

DPN病機是動態演變的過程，隨著糖尿病的發展按照氣虛夾瘀或陰虛夾瘀→氣陰兩虛夾瘀→陰陽兩虛夾瘀的規律而演變。陰虧是發生DPN的關鍵；氣虛是遷延不愈的癥結；陽虛是發展的必然趨勢；血瘀是造成本病的主要原因。本病大致可以分為四個階段。

1.麻木為主期

多由于肺燥津傷，或胃熱傷陰耗氣，氣陰兩虛，血行瘀滯；或氣虛血瘀，或陰虛血瘀；或氣陰兩虛致瘀，脈絡瘀滯，肢體失榮。臨床可見手足麻木時作、或如蟻行、步如踩棉、感覺減退等。

2.疼痛為主期

氣虛血瘀、陰虛血瘀，遷延不愈；或由氣損陽，或陰損及陽，陽虛失煦，陰寒凝滯，血瘀為甚；或復因氣不布津，陽不化氣，痰濁內生，痰瘀互結，痹阻脈絡，不通則痛。臨床上常呈刺痛、鉆鑿痛或痛劇如截肢，夜間加重，甚則徹夜不眠等。

3.肌肉萎縮為主期

多由于上述兩期遷延所致。由于久病氣血虧虛，陰陽俱損；或因麻木而肢體活動長期受限，血行緩慢，脈絡瘀滯，肢體、肌肉、筋脈失于充養，則肌肉日漸萎縮、肢體軟弱無力。常伴有不同程度的麻木、疼痛等表現。

4.與糖尿病足并存期

由于DPN常與糖尿病微血管病變、大血管病變互為因果，因此，DPN后期往往與糖尿病足（DF）同時存在。一旦病至此期，則病情更為復雜，治療當與DF的治療互參互用，擇優而治。

病位、病性

DPN病位主要在肢體絡脈，以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為本；或由此導致肢體絡脈失榮而表現為以虛為主的證候；或由此導致的臟腑代謝紊亂產生的瘀血、痰濁等病理產物相互交阻，留滯于絡脈，表現為本虛標實之候。但無論是以虛為主或本虛標實，血瘀均貫穿DPN的始終。

診斷

臨床表現

1.癥狀

肢體常見對稱性疼痛或（和）感覺異常。呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛，位于深處，似在骨髓深部，或劇痛如截肢，或痛覺過敏，不得覆被，每于夜間就寢后數小時疼痛加重，白天或行走后減輕；感覺異常，有麻木、蟻走、蟲爬、發熱、觸電樣感覺等，往往從遠端腳趾上行可達膝以上，分布如襪套或手套樣，感覺常減退。當運動神經累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養不良性肌萎縮，也可伴發神經關節病或夏科關節病及腱反射障礙。

2.體征

四肢遠端手套、襪套樣痛覺、溫度覺減退，跟腱反射、膝反射常減弱或消失；上肢肌腱反射消失多見；震動覺、位置覺消失或減低，尤以深感覺減退較明顯。另有皮膚菲薄、干燥、脫屑，指趾甲增厚失去光澤等。

理化檢查

實驗室檢查包括物理學檢查、感覺定量試驗（QST）和神經傳導速度（NCS）。

1.腱反射及震動覺的檢查

DPN的患者早期出現腱反射，尤其是下肢遠端反射（踝反射）的消失。國外提倡將這兩項檢查作為檢測指標，但正常老年人也可以出現對稱性下肢遠端震動覺的消失，缺乏特異性。

2.S-M單絲觸覺試驗

用S-M單絲輕觸其皮膚并使其彎曲，則皮膚表面所承受的壓力為10g。檢查時在患者雙足背皮膚無甲處各觸碰4次，記錄未能感知的次數，≥5次者很可能患有DPN。

3.神經傳導速度

感覺神經傳導速度減慢最為敏感，下肢重于上肢，遠端重于近端。運動神經傳導速度減慢出現較晚，診斷意義較大。

4.其他

體感誘發電位的改變可以反映軸突、Schwann細胞受損情況，以及中樞傳導徑路上的損害，是檢測周圍神經病變的一項敏感指標。

診斷標準

DPN的確診需結合病史、體檢和電生理學檢查資料，除病史和臨床表現外，物理學檢查、QST和NCS中至少兩項異常，才能確診。主要診斷依據包括：①有糖尿病病史或診斷糖尿病的證據；②出現感覺、運動神經病變的臨床表現；③神經電生理檢查的異常改變。

為了給臨床治療和隨訪提供定量判斷的依據，近年來國外學者先后提出多個評分系統，較為簡便和廣泛使用的是Toronto臨床評分系統（見附錄A）。

鑒別診斷

應與其他原因引起的多發性神經炎相鑒別。

1.中毒性末梢神經炎

常有藥物中毒或農藥接觸史，疼痛癥狀較突出。

2.感染性多發性神經根神經炎

常呈急性或亞急性起病，病前多有呼吸道或腸道感染史，表現為四肢對稱性弛緩性癱瘓，運動障礙重，感覺障礙輕，1～2周后有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高，細胞數正常或增高。

3.結節性多動脈炎

病變累及四肢者，肢端疼痛，可伴其他器官損害癥狀，常見為發熱、皮疹、肌肉和關節疼痛、腎小球腎炎等，皮膚和肌肉活檢可明確診斷。

4.脊髓空洞癥

發病緩慢，有分離性感覺障礙、手部萎縮麻痹與營養障礙，以及下肢的錐體束征。

治療

基礎治療

氣虛血瘀者宜常食黃豆、扁豆、雞肉、泥鰍、香菇、絞股藍；氣虛血瘀夾濕者宜食薏苡仁；肝腎虧虛者宜常食瘦豬肉、鴨肉、龜肉、荸薺；陽虛血瘀者宜常食牛肉、鱔魚、韭菜、芫荽、蜂膠；痰瘀互結者宜常食銀耳、木耳、洋蔥、花椰菜、海藻、海帶、紫菜、蘿卜、金橘。亦可針對患者病情選用食療方劑，如氣虛

血瘀者可選用參苓山藥二米粥（黨參、茯苓、山藥、粟米、大米）；陰虛血瘀者可選用黃杞燉鱉湯（黃芪、枸杞子、鱉肉）；陽虛血瘀者可選用姜附燉狗肉湯（熟附片、生姜、狗肉）；肝腎虧虛，肌肉萎縮者可選牛髓二山排骨湯（牛骨髓、山茱萸、山藥、豬排骨）或當歸生姜羊肉湯（當歸、生姜、羊肉）。

DPN患者的活動內容很多，需要注意的是活動要在飯后進行，運動量適度、因人而異、循序漸進、持之以恒，注意選擇舒適透氣的鞋子，選擇平坦的路面。

辨證論治

DPN以涼、麻、痛、痿四大主癥為臨床特點。其主要病機是以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀貫穿于DPN的始終。臨證當首辨其虛實，虛當辨氣虛、陰虛、陽虛之所在；實當辨瘀與痰之所別，但總以虛中夾實最為多見。治療當在辨證施治、遣方擇藥前提下，酌情選加化瘀通絡之品，取其“以通為補”、“以通為助”之義。本病除口服、注射等常規的方法外，當靈活選用熏、洗、灸、針刺、推拿等外治法，內外同治，以提高療效，縮短療程。

1.氣虛血瘀證

癥狀：手足麻木，如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，少氣懶言，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色白，自汗畏風，易于感冒，舌質淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。

治法：補氣活血，化瘀通痹。

主方：補陽還五湯（《醫林改錯》）加減

生黃芪、當歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍。

加減：病變以上肢為主加桑枝、桂枝尖，以下肢為主加川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，可選用當歸四逆湯（《傷寒論》）合黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）化裁。

2.陰虛血瘀證

癥狀：腿足攣急，酸脹疼痛，肢體麻木，或小腿抽搐，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干少飲，多有便秘，舌質嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數或細澀。

治法：滋陰活血，柔肝（筋）緩急。

主方：芍藥甘草湯（《傷寒論》）合四物湯（《太平惠民和劑局方》）加減

白芍、甘草、地黃、當歸、川芎、木瓜、牛膝、炒枳殼。

加減：腿足攣急、時發抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心煩熱加地骨皮、胡黃連。

3.痰瘀阻絡證

癥狀：麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯，舌質紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。

治法：祛痰化瘀，宣痹通絡。

主方：指迷茯苓丸（《證治準繩》）合黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）加減

茯苓、姜半夏、枳殼、黃芪、桂枝、白芍、蒼術、川芎、生甘草、薏苡仁。

加減：胸悶嘔惡，口黏加藿香、佩蘭，枳殼易枳實；肢體麻木如蟻行較重者加獨活、防風、僵蠶；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。

4.肝腎虧虛證

癥狀：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質淡，少苔或無苔，脈沉細無力。

治法：滋補肝腎，填髓充肉。

主方：壯骨丸（《丹溪心法》）加減

龜板、黃柏、知母、熟地黃、白芍、鎖陽、虎骨（用狗骨或牛骨代替）、牛膝、當歸。

加減：腎精不足明顯加牛骨髓、菟絲子；陰虛明顯加枸杞子、女貞子。

其他療法

1.中成藥

血府逐瘀膠囊，用于瘀血內阻，頭痛或胸痛等。筋骨痛消丸，用于血瘀寒凝型膝關節骨質增生引起的膝關節疼痛、腫脹、活動受限等。

2.針灸

（1）體針 ①氣虛血瘀證：取穴以氣海、血海、足三里為主穴，可配合三陰交、曲池、內關。手法：施捻轉平補平瀉法。②陰虛血瘀證：取穴以肝俞、腎俞、足三里為主穴，可配合三陰交、太溪、曲池、合谷。手法：施捻轉平補平瀉法。③陽虛血瘀證：取穴以腎俞、命門、腰陽關、關元為主穴，可配合環跳、陽陵泉、絕骨、照海、足臨泣。手法：施捻轉平補平瀉，出針后加灸。④痰瘀阻絡證：取穴以胃俞、曲池、脾俞、足三里為主穴，可配合三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖。手法：施捻轉平補平瀉，出針后加灸。

（2）梅花針 取穴以脊柱兩側為主，病變在上肢加刺臂內外側，手掌、手背及指端點刺放血。病變在下肢加刺小腿內外側、足背，以及足趾端點刺放血。手法：中度或重度刺激。

（3）粗針 取穴為神道透至陽、命門透陽關、中府、足三里、手三里、合谷、環跳、絕骨。手法：神道透至陽，命門透陽關用直徑0.8mm粗針，留針2h，余穴強刺激不留針。

（4）耳針 取穴為肝、脾、腎、臀、坐骨神經、膝、神門、交感。每次選2～3穴。手法：中強刺激，留針15～30min。

（5）電針 取穴為髀關透伏兔、風市透中瀆、風市透伏兔、陽陵泉。手法：用26號長針從髀關斜向伏兔穴，進針3～4寸；從風市斜向中瀆穴，進針3～4寸；從風市斜向伏兔穴進針3～4寸，陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電15～20min。

3.按摩

（1）上肢麻痛

拿肩井肌、揉捏臂脯、手三里、合谷部肌筋，點肩鶻、曲池等穴，搓揉肩肌來回數遍。

（2）下肢麻痛

拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點腰陽關、環跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數十遍，手勁剛柔相濟，以深透為度。

4.藥物外治

糖痛外洗方：透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃。搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100～200min，文火煮沸后，再煮30min，離火后先熏手足，待藥液溫度降至38～42℃時，再將手足入藥液中浸泡30min。

（選登自《中國中醫藥現代遠程教育》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.008