一例Stanford B型主動脈夾層合并雙下肢靜脈血栓患者手術的護理

張洋

（天津市胸科醫院，天津　300222）

一例Stanford B型主動脈夾層合并雙下肢靜脈血栓患者手術的護理

張洋

（天津市胸科醫院，天津300222）

主動脈夾層腔內隔絕術；下腔靜脈濾器植入術；護理

主動脈夾層（AD）是指主動脈腔內血液，從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，在脈壓的驅動下，將中膜分離形成夾層。夾層只累及胸降主動脈為Stanford B型主動脈夾層。主動脈夾層破裂可導致大出血，病情兇險、進展快、病死率高［1］。主動脈腔內隔絕術是通過置入覆膜支架，隔絕血流進入夾層，使內膜重新貼附到外膜防止破裂，此手術具有創傷小、安全性高、療效顯著等優點［2］。下肢深靜脈血栓是一種常見的靜脈血栓，栓子脫落可導致肢體功能不全和并發肺栓塞，安置下腔靜脈過濾器是預防肺栓塞的有效方法。上述兩種疾病病情兇險，病情變化快，隨時危及患者生命。我科于2014年11月為1例Stanford B型主動脈夾層合并雙下肢靜脈血栓的患者成功實施主動脈夾層腔內隔絕術聯合下腔靜脈濾器置入術，術后恢復良好，現將其護理報告如下。

1　病例簡介

患者，男，57歲，主因入院前3天，劇烈活動后胸部及上腹部疼痛劇烈，伴大汗就診。既往史：高血壓、雙下肢靜脈曲張。入院查體：心率103次/分，血壓136/83 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。心電圖檢查：左心室肥大；主動脈增強CT檢查：主動脈夾層Stanford B型，累及降主動脈全程及雙側股動脈，為1級：中膜撕裂，對選擇入路不受影響；下肢血管超聲檢查：雙側股靜脈游離血栓形成，適宜放置下腔靜脈濾器；X線檢查：降主動脈擴張。給予控制血壓、鎮痛、鎮靜、心理護理等措施，患者病情平穩。于2014年11月20日在全麻下順利置入主動脈夾層覆膜支架，并在下腔靜脈造影下，在腎靜脈開口下順利置入下腔靜脈濾器，再次行造影示下肢靜脈開通良好，覆膜支架膨脹固定良好。術后康復順利，于7天后出院。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理該患者入院后，病情危重，發病時伴有劇烈疼痛，情緒煩躁。當得知需要同時進行兩項手術治療時，擔心術后療效，表現極度焦慮和恐懼。了解患者這種心理狀態，及時交流溝通，講解兩項介入治療的可靠療效和安全性，以及疾病的發生原因和術前注意事項，穩定情緒，減輕患者心理負擔，使患者積極配合治療和護理。

2.1.2控制血壓，減慢心率主動脈夾層患者血壓過高，可導致夾層破裂大出血而死亡。應用硝普鈉、烏拉地爾靜脈微量泵入治療，以及口服硝苯地平控釋片，患者血壓控制在90～110/60～70 mmHg。減慢心率可有效延緩夾層血腫的繼續蔓延，所以遵醫囑給予美托洛爾口服，使患者心率控制在60～70次/分。

2.1.3疼痛的觀察和護理患者疼痛部位與主動脈夾層發生的部位密切相關，并隨夾層的發展及主動脈走行方向擴展［3］。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展。術前嚴密觀察患者疼痛的部位與持續時間，病情發作時遵醫囑給予杜冷丁肌肉注射。通過治療和護理患者疼痛控制良好，病情未加重。

2.1.4體位與患肢的護理主動脈夾層的夾層壁薄，用力活動或咳嗽都可導致夾層破裂大出血。因此囑患者絕對臥床，嚴格制動。護士協助患者床上翻身和床上大小便。避免排便時用力過大，必要時給予開塞露。由于雙下肢靜脈血栓的形成，患者雙下肢有水腫和疼痛的癥狀。給予上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝關節屈曲15°，利于患肢靜脈回流，減輕腫脹。嚴禁擠壓、按摩雙下肢，防止血栓脫落致肺栓塞［4］。

2.2術后護理

2.2.1血壓、心率的觀察和護理術后持續心電監護，注意生命體征的變化，及時準確記錄。患者有原發性高血壓，加上術后的應激反應，術后血壓164/89 mmHg，心率109次/分，遵醫囑予烏拉地爾微量泵持續泵入，根據血壓調節微量泵速度，并予美托洛爾和硝苯地平口服。4天后，收縮壓維持在110 mmHg，心率維持在80～90次/分。

2.2.2呼吸系統的觀察和護理下腔靜脈濾器可有效防止肺栓塞的發生，但術中易造成栓子脫落，造成肺栓塞。術后嚴密觀察患者有無呼吸困難、胸痛、血氧飽和度降低等癥狀。患者術前臥床時間較長，術后呼吸道分泌物墜積易引發肺部感染。術后遵醫囑給予每日3次霧化吸入，協助患者每1～2 h翻身1次，幫助患者排痰，排痰效果良好。在院期間患者未發生肺部感染，聽診雙肺呼吸音清晰。

2.2.3腎功能的觀察主動脈夾層累及腎動脈可出現腎血流下降，導致尿量減少，嚴重時致腎小球壞死發生腎衰竭。下肢深靜脈血栓術前為防止血栓脫落，要求絕對臥床休息，也可因尿鹽沉積引起泌尿系統結石。因此，術后觀察患者尿的量、性質、顏色，準確記錄24 h出入量。采集靜脈血監測腎功能。指導患者多休息，改善腎臟血流灌注情況。遵醫囑給予補液、利尿，預防腎衰竭的發生。囑多飲水，利于造影劑的排出。患者術后尿量在30～40 mL/h，未發生泌尿系統結石和腎衰竭。

2.2.4溶栓抗凝治療的護理兩項介入手術術后均需要抗凝繼續治療，遵醫囑給予低分子肝素鈉皮下注射，同時口服華法林。出院后堅持口服華法林3～6個月，不可擅自停藥。抗凝藥易引發血液纖溶狀態，導致出血的發生。定期取靜脈血檢測凝血酶原時間及纖維蛋白降解產物，根據結果調整用藥劑量。用藥期間觀察皮膚、黏膜、牙齦、大小便情況，靜脈穿刺點及雙側傷口無滲血或出血。

2.2.5肢體護理術后絕對臥床24 h，下肢抬高20～30°，穿刺術側肢體制動12 h。術后12 h鼓勵患者多做雙腳的屈伸動作，防止再次形成血栓。腔內隔絕術可能覆蓋肋間動脈，引起脊髓缺血發生術后截癱。因此，嚴密觀察雙下肢足背動脈搏動情況的同時，嚴密觀察上下肢運動情況，皮膚溫度、顏色，及腫脹改善情況，發現問題及時處理。該患者術后雙足足背搏動良好，四肢運動正常，未發生紅、腫等情況。

2.2.6傷口護理術后24 h內傷口加壓包扎并放置沙袋止血，囑患者下肢制動。患者兩項介入手術傷口均靠近會陰部，皮膚皺褶多，切口較深。密切觀察傷口滲血、出血情況，及時更換敷料，防止發生感染。

3　小結

主動脈夾層腔內隔絕術聯合下腔靜脈濾器置入術兩項介入手術同時實施，提高了治療的成功率，減輕患者痛苦和經濟負擔。但手術風險高，出現并發癥的機率大，術前術后護理復雜［5］。這些都給護理工作提出了更高的要求，術前及時有效的控制疼痛，維持血壓平穩，術后密切監測心率、血壓、腎功能、肢體血運情況，指導用藥，告知患者服用降壓藥、抗凝藥等藥物時的注意事項，處理好患者臥床休息與運動的關系，促進患者早日康復。

〔1〕孫立忠.主動脈外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：127-131.

〔2〕王燕.腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的觀察及護理［J］.護士進修雜志，2012，27（20）：1858-1860.

〔3〕馬傳榮.主動脈夾層腔內隔絕術的護理［J］.天津護理，2012，20（6）：366-367.

〔4〕孫利琴.下肢深靜脈血栓患者置入下腔靜脈濾器的護理體會［J］.護士進修雜志，2011，26（15）：1428-1429.

〔5〕劉粵英.主動脈夾層動脈瘤的臨床表現及護理［J］.天津護理，2011，19（1）：58.

（2015-12-14收稿，2016-05-24修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.042

1006-9143（2016）04-0353-02

張洋（1984-），女，護師，本科