一例經皮冠狀動脈介入術后并發消化道出血致暈厥患者的護理

朱雅美

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

一例經皮冠狀動脈介入術后并發消化道出血致暈厥患者的護理

朱雅美

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

經皮冠狀動脈介入治療；暈厥；消化道出血；護理

經皮冠狀動脈介入治療術 （Percutaneous Coronary Intervention,PCI）是經過外周動脈進行穿刺插管，用球囊擴張狹窄的冠狀動脈后植入支架使血管通暢的方法[1]。PCI術后為防止支架內血栓形成須使用抗凝和抗血小板藥物，部分高危急性冠脈綜合征患者需同時使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。抗血小板及抗凝治療帶來的消化道黏膜的損傷，使PCI術后患者的上消化道出血事件的發生率不斷增加。穩定型心絞痛和急性冠脈綜合征患者PCI術后消化道出血發病率為1.2%，急性心肌梗死接受直接PCI者為2.3%[2]。PCI術后患者合并消化道出血是一種極危險的并發癥，嚴重出血會使血容量下降，造成血壓降低，心跳加快，腦灌注下降，甚至個別患者會出現暈厥進而摔倒，導致外傷。止血治療與抗凝和抗血小板治療相矛盾，出血后更改抗凝治療方案的同時又增加了血栓形成的風險[3]。因此及時發現和處理PCI術后消化道出血對預防術后不良事件的發生具有重要意義。我科1例PCI術后患者出現消化道出血突發暈厥并致顱腦外傷，經精心治療和護理，取得了滿意的療效。現將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者男，60歲，主因胸痛伴呼吸短促2年余，加重1個月。于2015年7月8日入院。既往高血壓、糖尿病、高脂血癥史。否認腦出血、腦梗塞等病史。入院后一般情況良好，完善各項檢查。WBC 6.06×109/L，RBC 5.02×1012/L，Hb：152 g/L，PLT：207×109/L，空腹血糖10.3 mmol/L。遵醫囑予抗血小板及抗凝、擴血管、調脂、抑酸保護胃黏膜、降壓、控制血糖等治療。入院2天后在局麻下行PCI術，術中造影示：冠狀動脈雙支病變，前降支近中段中度狹窄，右冠近段高度狹窄，于右冠植入一枚支架。術后傷口干燥無滲出，橈動脈搏動良好。患者于術后第1天下午站立位排尿過程中突發意識喪失、心跳呼吸驟停、大動脈搏動未能捫及。立即給予胸外按壓后患者意識恢復。BP：90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa），GLU 12.1 mmol/L。ECG示

竇性心律，心率75 bpm。患者意識喪失跌倒時頭部著地，可見傷口長約5 cm。即刻請神經外科會診,縫合傷口，局部包扎，行頭顱CT檢查未見明顯出血灶。經本科醫師會診除外心源性暈厥。復查血常規：WBC 11.48×109/L，RBC 2.56×1012/L，Hb 79 g/L,考慮患者消化道出血，請相關科室會診后建議停用抗血小板及抗凝治療、禁食水，予以凝血酶口服，生理鹽水100 mL+埃索美拉唑40 mg靜脈點滴，羥乙基淀粉130液500 mL靜脈點滴及生理鹽水，5%葡萄糖氯化鈉溶液+中性胰島素靜脈補液補充血容量治療。于術后第2日晨復查血常規: WBC 10.91×109/L，RBC 1.72×1012/L，Hb：53 g/L。患者未訴胸悶、胸痛、腹痛、腹脹嘔血。小便顏色正常，但排出少許柏油樣便，查便常規回報化學法 （4+），免疫法陽性，網織紅細胞4.03%。經相關科室會診，診斷為消化道出血，失血性貧血，建議輸血糾正貧血治療。后遵醫囑給予懸浮紅細胞4 U輸注及生長抑素靜脈泵入，靜脈營養支持治療。監測血糖，GLU波動于20 mmol/L，給予中性胰島素靜脈泵入。術后第4天，血紅蛋白穩定在81～84 g/L之間，再次予以懸浮紅細胞2 U輸注。術后第5天，Hb：104 g/L。行胃鏡、腸鏡檢查示慢性胃炎、十二指腸球潰瘍，內痔。科室會診后考慮患者72 h內無活動性出血，且血液動力學穩定，血紅蛋白未再下降。停禁食水、停靜脈營養液，加用抗血小板、調脂治療，防止支架內血栓形成。予以流質飲食且加強胃黏膜保護。術后第6日，患者血紅蛋白穩定在102～115 g/L之間，血糖10 mmol/L,飲食逐漸過渡為軟食，無胸悶、胸痛，無嘔血、黑便。10日后頭部傷口拆線，傷口愈合良好。7月22日患者好轉出院。

2 護理

2.1 嚴密監測生命體征 患者術后第1天站立位排尿過程中突發意識喪失、呼吸驟停、大動脈搏動不能觸及。立即予以心外按壓后意識恢復，遵醫囑給予氧氣吸入，氧流量5 L/min，予以心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監護。特別注意觀察血壓和神志。患者糖尿病且禁食水，給予靜脈營養支持，定時檢測血糖，予以中性胰島素靜脈泵入，復查尿常規，出現尿酮體時，及時調整胰島素劑量。術后第2天晨體溫升至37.8℃，遵醫囑給予抗生素預防感染，溫水擦浴物理降溫，至夜間體溫逐漸降至36.8℃，監測體溫變化，后患者未再出現發熱。由于停用抗血小板和抗凝藥物而患者處于消化道出血，貧血狀態，冠狀動脈灌注不足，同時給予輸血、止血治療，易誘發心肌梗死及支架內血栓形成。嚴密觀察血常規、凝血功能及心電圖的動態變化，及時發現異常情況，報告醫生進行處理。

2.2 傷口的觀察與護理 患者頭部傷口疼痛，間斷予以冰袋冷敷，冰袋小巧輕薄并用防水袋及棉布包裹，減輕疼痛。注意保持頭部傷口周圍皮膚的清潔干燥，避免頭皮感染。隔天予以傷口換藥，碘伏消毒液擦拭后以無菌敷料覆蓋。觀察傷口周圍皮膚皮溫不高、無變暗發紫、皮下無波動。10天后傷口拆線，傷口愈合良好，無感染。

2.3 飲食護理 患者術后第1天經會診考慮為消化道出血。給予禁食水，術后第4天考慮未有活動性出血，患者無惡心、嘔吐，無腹痛腹脹，腸鳴音正常，開始進食流質飲食，少量多餐，溫度適宜。于術后第10日改為軟食，避免辛辣、生冷等刺激性食物。向患者及家屬解釋控制飲食的重要性，以利于配合治療使患者早日恢復健康。

2.4 觀察出血情況 嚴密觀察患者有無口渴、四肢濕冷，尿少等循環血容量不足的表現，觀察皮膚和甲床色澤。準確記錄出入量，記錄每小時尿量，注意大便的顏色、形狀、量。患者未出現惡心、嘔吐等癥狀，查血紅蛋白、血細胞壓積，了解是否繼續出血和貧血程度。

2.5 輸血的觀察與護理 在進行輸血治療前，與患者進行充分的思想交流和心理溝通，消除其對輸血不安全的疑慮，對血液的質量、器材及操作放心，對治療充滿信心。測量體溫，保持靜脈通路通暢保證血液順利輸注。提前應用地塞米松、苯海拉明等藥物預防輸血反應的發生。嚴格無菌操作，做好核對制度，確保安全輸血，做好輸血相關記錄，嚴密觀察患者無輸血不良反應。輸血完畢后，復查血常規及血鉀情況，及時追蹤化驗結果。

2.6 觀察有無再出血現象 患者病情得到控制后仍注意觀察是否有再出血，如嘔血，黑便。顏色由暗黑變為暗紅甚至轉為鮮紅色，血壓，脈搏不穩定，查血紅細胞、血紅蛋白和血紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞增加等再出血提示。患者經過觀察未出現再出血跡象。對既往有消化性潰瘍及高血壓等病史的，有潛在出血風險，更應引起高度重視，要加強護理指導，密切監測血細胞分析、凝血功能及便潛血化驗。出院后遵醫囑使用抗凝及抗血小板藥物，如有嘔血、黑便、上腹部不適時及時復查，不得隨意減藥、停藥。

2.7 休息與排便 暈厥后患者一直臥床，產生焦躁心理，予以心理護理，安撫患者情緒，告知臥床休息的重要性，同時間斷按摩腰部及腿部，緩解臥床的疲勞，取得患者配合，滿足患者生活護理需要。指導患者進食富含維生素、易消化的食物。如蔬菜湯，發面的主食以及富含果膠、膳食纖維的水果。獼猴桃、山楂等可促進排便通暢。協助患者按結腸解剖位置進行順時針按摩腹部以促進腸蠕動。患者住院期間未發生便秘。

2.8 心理護理 術后患者暈厥、頭部外傷，血色素低，消化道出血，排出柏油樣便，患者表現出恐懼、緊張、焦慮。醫護人員有序、沉著、冷靜的應對病情。給予及時治療和嫻熟的操作技術，患者病情日漸好轉，增加了患者安全感和對醫護人員的信任。及時向患者及家屬解釋各項檢查治療的目的，取得了患者及家屬的配合，減輕其緊張恐懼心理。

3 小結

冠心病患者PCI術后并發上消化道出血臨床上并不少見，其原因與服用阿司匹林或聯合應用抗血小板制劑有關，如果患者患有相關基礎疾病則更容易發生上消化道出血[4]。患者出現消化道出血后，在治療上存在抗凝與止血的矛盾，需要綜合平衡血栓形成和出血的風險。加強臨床觀察與護理，采取綜合干預，主要包括及時給予質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑、補液，給予輸血，同時密切觀察病情，做好心理護理、飲食護理等措施。當發生出血傾向時，要進行全面、細致的監護，遵醫囑給予有效的止血治療及認真細致的護理，使患者轉危為安，提高

治愈率，降低病死率，從而達到康復的目的。

〔1〕黃燕臨.經皮冠狀動脈介入診療術后并發出血及血腫的護理[J].中國校醫,2011,25(7):532.

〔2〕孫毅，施曉宇.經皮冠狀動脈介入術后合并上消化道出血的治療[J].心血管病學進展，2009,30（4）：631.

〔3〕黃偉杰.PCI術后上消化道出血的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2012,20（7）：1253-1254.

〔4〕武斐，張榮.經皮冠狀動脈介入術后并發上消化道出血的護理 干預[J].醫學信息，2014,27(9):338-339.

（2015-08-16收稿，2016-06-14修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.042

1006-9143（2016）05-0448-03

朱雅美（1984-），女，護師，本科