中西醫結合法分步治療復發性流產臨床應用

田曉霏，趙志梅，夏　天，竇　真

（1.天津中醫藥大學，天津300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津　300193）

中西醫結合法分步治療復發性流產臨床應用

田曉霏1，趙志梅2，夏天2，竇真1

（1.天津中醫藥大學，天津300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193）

隨著復發性流產發病率增高、病因復雜，其臨床治療方法愈加被關注。介紹中西醫結合法治療復發性流產的臨床診療步驟，主要內容包括明確診斷、查明病因、改善體質、監卵助孕、孕后保胎和調整精神因素幾大方面，并隅舉病案加以說明。其中改善體質為重要環節，醫生在指導患者規范日常生活習慣的基礎上，根據中醫辨證分型運用中藥、針灸治療，四診合參、綜合調理；孕后保胎為關鍵步驟，反復墮胎，胎元不固，需持續治療，胎元方可健。

復發性流產；中西醫結合；臨床經驗

復發性流產（RSA）是婦科常見的妊娠疾病之一，也是世界性的疑難病癥，有統計顯示，RSA在育齡期婦女中的發病率為1%～5%［1］，有RSA病史的女性再流產的可能性大大高于未發生過RSA的女性，給患者的身心健康帶來嚴重影響。對于復發性流產的治療，臨床醫師百家爭鳴，各有所長，筆者于天津中醫藥大學第一附屬醫院不孕不育專科學習，現將科室特色結合個人思考總結、中醫理論知識、文獻研究歸納整理如下。

1　明確診斷

復發性流產根據病史及臨床表現多能確診，與同一性伴侶連續發生3次及3次以上的自然流產為復發性流產。雖然其定義為連續3次及以上，但大多數專家認為連續發生2次流產即應重視并予評估，因為其再次流產的風險與第3次者相近［2］。

2　針對病因

RSA的病因復雜，常見原因為胚胎染色體異常、子宮解剖異常、內分泌異常、感染因素、血栓前狀態，免疫功能異常等［3］。在明確診斷的基礎上，針對不同病因應具體問題具體分析，合理運用中西醫各自的治療優勢。

對于染色體和生理解剖結構異常的夫婦，西醫治療更具針對性，如建議染色體異常的夫婦孕前進行遺傳學檢查，確定是否可以妊娠，若可以必須在孕期嚴格進行產前檢查；對于子宮解剖結構異常如縱隔子宮、雙角子宮、雙子宮或多發子宮內膜息肉、宮腔粘連綜合征等病的患者需先進行手術治療，考慮此種患者的病理性質及術后子宮內環境有待改善，術后通常配合中醫調理，糾正氣血陰陽盛衰，增強子宮功能。內分泌功能紊亂、血栓前狀態的患者主張中西并進，雙管齊下：如甲狀腺功能低下者服用優甲樂并予中藥改善甲功；黃體功能不全者予黃體酮或地屈孕酮合并中藥黃體支持；抗磷脂抗體陽性者可在妊娠前后服用不同劑量的阿司匹林、強的松，同時中藥治以活血補血，改善凝血功能。感染因素、免疫功能異常的RSA患者建議治療前期西醫為主中醫為輔，如進行陰道感染的篩查、TORCH試驗，同種免疫型RSA者行淋巴細胞主動免疫治療［4］，兼輔以中藥提高免疫功能，固本培元；治療中后期以及孕后，則中醫為主西醫為輔，逐漸減小西藥用量，中藥毒副作用小、安全性高的優勢得以發揮。

3　調整體質

3.1改善生活習慣環境和生活習慣對RSA患者的影響不容忽視，改變不良習慣可以有效提高懷孕率、降低流產率。建議醫生告誡患者清淡飲食、忌食辛辣刺激；每天保證0.5～1 h的有效運動；規律作息，起臥有節；對于肥胖的患者還應采用健康方式積極減肥，如運動、合理控制飲食等。

3.2中藥治療復發性流產屬中醫學“滑胎”的范疇，亦稱“數墮胎”“屢孕屢墮”。中醫學依據患者流產發生的時間、次數、證候特點，配合舌診、脈診辨證論治，有綜合調節人體功能的良好效果。中藥副作用小，加減靈活，在患者孕前調理、試孕期間以及孕后保胎階段均可服用，運用范圍廣泛。根據RSA病因病機［4］結合臨床常見證型，具體辨證治療如下。

治法：益氣養血法。

女子以血為主，氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不足，氣血失調則胎元不固。“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能狀態對攝養胎元起重要作用。沖任二脈皆起于胞中，沖脈為“十二經之海”“血海”，既可承腎賦滋胞宮，又可儲存輸布經血供養胎兒；任脈“主胞胎”，為婦女妊養之本［6］。患者屢孕屢墮必傷沖任，需調理沖任氣血陰陽，使之達到“沖和”的狀態，以達到調經種子的目的。常用菟絲子、巴戟天、續斷、杜仲、寄生、紫石英補腎調沖；黃芪、黨參、當歸、川芎、熟地黃、白芍、炙甘草益氣養血；添加血肉有情之品鹿角霜、阿膠、紫河車；若氣不攝血有陰道流血者，去當歸、川芎加仙鶴草、艾炭、血余炭、地榆炭等。

3.2.3陰虛血熱型主要癥狀：屢孕屢墮，腰酸或伴腹痛，平素面色發紅、口舌干燥，大便干，小便黃；孕后陰道出血，色深紅或黯紅，質稠。舌紅苔黃，脈弦滑數。

治法：滋陰養血清熱法。

數墮胎必傷腎精，精血不足，腎陰虧虛，陰虛則生內熱，煎灼陰血，形成腎虛為本、陰虛血熱的病機。因此，滋腎陰同時兼以清熱養血，選用生地、黃柏、黃芩、白芍、女貞子、墨旱蓮、知母。其中生地、黃柏清熱涼血；黃芩堅陰清熱；白芍養血斂陰；女貞子、墨旱蓮為二至丸組方，補益肝腎，滋陰止血；知母清熱降火，滋陰潤燥。配合補益肝腎、健脾養血之

3.2.1脾腎兩虛型主要癥狀：屢孕屢墮，腰膝酸軟，面色晦黃，頭暈耳鳴，小腹下墜，尿頻，納呆便溏。舌淡胖色黯，脈沉細弱。

治法：補腎健脾法。

腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎虛系胎無力，固攝無能則胎失所系；脾虛化源不足，血無由生則胎無所養。由此，腎虛不能固養胎元為發病之根本，脾虛不能運化水谷為發病之先導，脾腎兩虛導致胎元失養，遷延日久，脾腎愈虛，從而屢孕屢墮。中醫五行理論有“土旺以生萬物”之說，故本科治療主張先調脾胃，再投滋補厚味，既無凝膈之弊，又有事半功倍之效［5］。臨床用菟絲子、覆盆子、女貞子、續斷、桑寄生、肉蓯蓉等補腎藥同時配伍茯苓、白術、山藥、陳皮、薏苡仁、芡實、半夏、砂仁等健脾化濕和中之品，再配合佩蘭、藿香等芳香化濕。藥，全方共奏清熱養血，滋腎安胎之功。

3.2.4濕熱蘊結型主要癥狀：屢孕屢墮，胸腹痞滿或燒灼樣疼痛，形體肥胖，頭身困重，食欲不振，口臭，喜冷飲，小便頻，色黃赤，大便黏膩不爽。舌紅苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱利濕法。

患者或素體脾胃虛弱，脾虛生濕，濕蘊化熱；或外感濕熱之邪，郁而不達，蘊結脾胃；或飲食不節，嗜食膏粱厚味，痰濕內生；或勞傷過度，氣滯濕郁，濕濁內停生熱，終導致脾失健運，胎失其養。臨床治以健脾化濁，清熱利濕，用山藥、白術、蒼術健脾益氣燥濕；茵陳、黃芩清熱祛濕；茯苓、澤瀉淡滲利濕；石菖蒲、藿香、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁、半夏芳香化濁，燥濕暢中；厚樸、陳皮燥濕行氣，開泄氣機，使濕熱之邪得以去，中州健運，胎有所養。

3.2.5腎虛血瘀型主要癥狀：屢孕屢墮，素有癥瘕積聚，耳鳴耳聾，腰酸膝軟，小腹墜痛，皮膚干燥，面部黯斑，眼眶黯黑，舌質紫黯有瘀斑，脈沉細澀。

治法：補腎活血法。

王清任《醫林改錯》云：“常有連傷數胎者，不知子宮內先有血占其地，血不能入胎胞……胎無血養，故小產。”血瘀影響新血形成，胎元失養，以致墜胎，而腎虛是貫穿于RSA的主要病機，腎虛為本，血瘀為標，腎虛導致血瘀，血瘀又加重腎虛，因此RSA患者多腎虛與血瘀并存。常規補腎藥酌加益母草、丹參、郁金、川芎、雞血藤、牛膝，益母草入心肝經血分，活血調經，祛瘀止痛；丹參通行血脈，活血祛瘀，功同四物；郁金、川芎行氣活血止痛，在大量補益藥中補而不滯；雞血藤行血補血，現代藥理研究其能提高造血功能；牛膝活血通經，補肝腎，強筋骨，共奏補腎活血祛瘀之功。

3.3針灸治療針灸運用范圍廣，除外糖尿病患者、凝血功能障礙者、皮膚感染、潰瘍、瘢痕以及金屬過敏者，大部分患者均較適用，尤其對于體形肥胖、排卵功能障礙、子宮容受性不良、內分泌功能紊的患者療效甚佳。針灸具有雙向調節功效，針藥配合更能凸顯中醫優勢。

針灸治療時間宜在經后期和排卵期，建議經凈起隔日針刺1次直至排卵；經期暫停，經前期不能排除患者懷孕與否也應避免。各病因的復發性流產，主穴均可選取足三里、腎俞、氣海、關元、三陰交、血海、子宮、卵巢。其中足三里為胃經合穴，氣血生化之源，是強壯要穴；腎俞是腎之背俞穴，近腎臟而內應腎，補腎壯陽，益精壯骨，足三里、腎俞同用，固本培元，扶正祛邪。氣海主一身氣機，為保健要穴；關元是任脈和足三陰經的交會穴，培腎固本，補益精血，氣海、關元同屬任脈穴位，任脈起于胞宮，為人體妊養之本。三陰交為足三陰經交會穴，治療肝脾腎三臟失調、沖任氣血失常所致的婦科疾病。血海是足太陰脾經要穴，血液聚集之處，能統血、生血、行血。子宮穴、卵巢穴為經外奇穴，根據臨近取穴原則，對改善子宮內環境和卵巢功能有顯著療效。不同證候輔以配穴，如脾腎兩虛者加脾俞、太溪、命門補腎健脾；氣血虛弱者加天樞、歸來補血養血；陰虛和濕熱型的患者加陰陵泉、內庭滋陰清熱；血瘀型患者加太沖、膈俞疏肝理氣，活血化瘀；此外，肥胖的患者配以“臍周八卦”減肥，失眠的患者配以內關、四神聰透百會。

4　監卵助孕

經過以上三步的診治，患者的體質通常可得到明顯改善，建議乘勝追擊，監卵助孕。通常于月經第10 d開始監測，對于排卵功能障礙或小卵泡排卵的患者，注射尿促性素（HMG）或促卵泡激素（FSH）促排，或根據患者情況于月經第5天至第9天服克羅米芬或來曲唑；對于子宮內膜生長不佳的患者，予補佳樂、芬嗎通促進子宮內膜增生。當卵泡平均直徑長至18 mm、內膜長至8.0 mm以上時可考慮注射HCG或結合針刺促進排卵。排卵后及時用地屈孕酮或黃體酮行黃體支持。

5　孕后保胎

RSA患者妊娠后的保胎環節不容忽視，《明醫雜著》曰：“其有連墮數次，胎元損甚者，服藥須多，久則可以留。”強調復發性流產者胎元受損，需堅持長期治療可保胎元健固。孕后西醫保胎根據血人絨毛膜促性腺激素和孕酮水平囑口服地屈孕酮和（或）注射黃體酮以提高孕激素水平。中醫多數醫家以固腎安胎為主線［7］，氣盛則胎有所系，血盈則胎有所養。補腎固胎常用藥：菟絲子、山茱萸、山藥、女貞子、覆盆子、白術、苧麻根、生黃芪、蘇梗、黃芩、續斷、桑寄生等，通常保至12周遞減藥量至逐漸停藥。

6　精神因素

研究顯示［8］，多次流產患者焦慮、抑郁等心理障礙發生率均高于正常女性，這些精神因素會增加子宮對交感神經的興奮性從而導致流產或早產。因此除藥物治療，患者還須注重精神情志因素，放松壓力，選擇正確途徑舒緩緊張情緒，如聽音樂、適當運動，必要時進行心理治療。孕后注意休息，不要過分緊張，保持愉悅心情。

7　病案隅舉

患者，女，31歲，體重指數（BMI）：22.9，初診時間：2014年3月16日。主訴：自然流產3次，未避孕未孕1+年。現病史：結婚6 a，夫妻生活規律，2010年—2012年期間先后3次于妊娠50 d左右自然流產，均行清宮術。既往月經正常，末次月經2014年2月28日。就診前半年于外院查性激素六項、雙方染色體、男方精液常規、致畸病原體檢查（TORCH）均正常，抗心磷脂抗體（+）。患者平素頭暈耳鳴，腰酸乏力，納眠可，二便調。舌淡紫，苔薄白，邊尖有瘀點，脈沉細。婦科檢查：陰道分泌物常規正常；陰道B超示：子宮及雙側附件未見明顯異常。西醫診斷：復發性流產；中醫診斷：不孕癥，滑胎；辨證：腎虛血瘀。診療：西藥予阿司匹林50 mg，每日1次，潑尼松5 mg，每日1次；中醫治則：補腎活血。方藥：當歸10g，川芎10 g，菟絲子30 g，女貞子20 g，丹參30 g，牛膝10 g，益母草15 g，茯苓15 g，白芍15 g，薏苡仁30 g，白術10 g，香附10 g；針刺：天樞、子宮、氣海、關元、中極、血海、足三里、三陰交、太沖、膈俞、腎俞。守此法，隨癥加減，阿司匹林、潑尼松繼服，中西結合治療7月余，期間查輸卵管造影示雙側輸卵管排出通暢，并于當月避孕。2014年10月監卵，末次月經（LMP）2014年9月23日，M10日B超示：內膜6.5 mm，RF 11 mm×10 mm，LF未見優勢，予HMG 75 U im，每日1次、補佳樂1片，每日1次；M12日B超示：內膜8.0 mm，RF 16 mm×16 mm；M13日B超示：內膜8.0 mm，RF 19 mm×18 mm，予HCG 8 000 U im st；M15日B超示已排，予黃體酮2片，每日2次。2014年11月7日，患者停經46 d，查血HCG 2 490.72 mU/mL，偶干嘔，余無明顯不適，舌紅苔薄白，脈沉細滑。予地屈孕酮10 mg，每日2次，阿司匹林50 mg，每日1次，潑尼松5 mg，每日1次，黃體酮注射液20mg，im，每日1次。中藥：菟絲子30g，山茱萸10 g，山藥15 g，覆盆子15 g，女貞子20 g，生黃芪20 g，蘇梗10 g，黃芩10 g，白術10 g，桑寄生15 g，續斷10 g，苧麻根20 g，阿膠珠10 g，當歸10 g，郁金10 g。囑其臥床休息，禁食辛辣，中西結合持續保胎2月余停藥。2015年6月8日剖宮產一男嬰，體質量2 100 g，母子健康。

按：本例患者自然流產3次，無器質性病變，查抗心磷脂陽性是導致自然流產的主要原因。平素頭暈耳鳴，腰酸乏力，加之舌脈之象，提示腎虛血瘀。故予補腎益氣、活血化瘀之法，酌加健脾理氣之藥，效果尤佳，叮囑患者妊娠后堅持治療，終取得良好結局。

8　結語

復發性流產雖病因復雜，但臨床治療本著審證求因，標本兼治的原則，采用中西醫結合分步治療體系，配合飲食起居、情志調理，在臨床中取得了顯而易見的療效。

［1］Kuon RJ，Wallwiener LM，Germeyer A，et al.Establishment of stand anodized immunological diagnostic procedure in RM patirnts［J］.J Reprod Immunol，2012，94（1）:55.

［2］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.第8版.北京:人民衛生出版社，2013:49.

［3］肖世金，趙愛民.復發性流產病因學研究進展［J］.中國實用婦科與產科雜志，2014，30（1）:41-45.

［4］張玉珍.中醫婦科學［M］.第二版.北京:中國中醫藥出社，2007: 219-220.

［5］劉麗靜，王國慶.夏天主任三步療法治療卵巢早衰臨床經驗介紹［J］.新中醫，2014，46（3）：32-34.

［6］夏天，高慧，柴淑娟，等.韓冰運用沖任學說治療卵巢功能失調疾病的研究總結［J］.中醫雜志，2010，51（1）：102-103.

［7］馮曉玲，李琪，等.補腎法治療復發性流產的研究進展［J］.中國醫療前沿，2011，6（24）:14-15.

［8］陳靜.習慣性流產心理因素分析與中西醫結合護理［J］.中醫藥導報，2013，19（11）：122-123.

（本文編輯：滕曉東，張震之）

Step methods of combination of Chinese traditional and Western medicine of recurrent spontaneous abortion treatment

TIAN Xiao-fei1，ZHAO Zhi-mei2，XIA Tian2，DOU Zhen1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

With the increase in the incidence of recurrent miscarriage，complex etiology，clinical treatments even more to be concerned about.This article describes the clinical diagnosis and treatment pathways of curing the recurrent miscarriage with the integrative medicines step by step，including diagnosis，identify the causes and adjust physique，follicle monitoring，pregnant after miscarriage and adjust spirit，and combined with a case.In these aspects，adjusting physique is the key link.On the basis of guiding patients to establish their daily living habits，doctors are willing to treat comprehensively with traditional Chinese medicine theories.How to keep pregnant is the important part，because of repeated spontaneous abortions may take the insecurity of the fetal origin，continuous treatment can protect the fetus.

recurrent spontaneous abortion；combination of Chinese traditional and Western medicine；clinical treatment

R714.21

A

1672-1519（2016）05-0288-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.05.08

田曉霏（1990-），女，碩士研究生，主要研究方向為中醫婦科學，中西醫結合治療月經病、不孕癥。

夏天，E-mail：xiatian1976@yahoo.com.cn。

2016-01-25）