益生菌聯合早期腸內營養對老年機械通氣患者感染及預后的影響

葸英博 程青虹

(新疆石河子大學第一附屬醫院重癥醫學二科，新疆 石河子 832008)

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益生菌聯合早期腸內營養對老年機械通氣患者感染及預后的影響

葸英博 程青虹

(新疆石河子大學第一附屬醫院重癥醫學二科，新疆 石河子 832008)

目的 探討益生菌聯合早期腸內營養(EEN)對老年機械通氣患者感染及預后的影響。方法 前瞻性隨機對照雙盲選取機械通氣患者118例，按隨機數字表分為腸外營養(PN)組38例，EEN組41例，添加益生菌的EEN(PEEN)組39例，于營養支持開始后1、3、7、14 d晨空腹抽血監測血白細胞、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等指標，觀察預后情況，比較加強護理病房(ICU)住院天數、2 w撤機率及機械通氣時間和急性生理功能和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分。結果 PEEN組白細胞計數在營養第7、14天顯著低于EEN組及PN組(P<0.05)，CRP在14 d顯著低于EEN組及PN組(P<0.05)，PCT在營養第7、14天顯著低于EEN組及PN組(P<0.05)，PEEN與EEN組總感染率明顯低于PN組(P<0.05)，PEEN組機械通氣時間，2 w撤機率明顯低于EEN組及PN組(P<0.05)。結論 老年機械通氣患者在EEN基礎上給予益生菌有利于減低感染的發病率，改善預后。

機械通氣；益生菌；早期腸內營養；感染

老年人群對機械通氣這樣的有創治療的耐受性較差，機械通氣超過48 h的患者呼吸機相關性肺炎(VAP)感染率可高達52%〔1〕。腸道不僅是消化吸收的器官，腸黏膜本身也是機體十分重要的一道抗感染防御屏障。危重患者腸源性感染可引起全身性嚴重感染，并且貫穿于疾病的整個過程，甚至發展為致死性感染，因此腸源性感染的防控是危重患者搶救的關鍵〔2〕。有研究〔3〕指出，益生菌在調節腸道菌群、保護腸免疫屏障，防止細菌移位等方面有較好的臨床效果。本研究比較益生菌聯合早期腸內營養(EEN)與單純腸內營養及腸外營養(PN)對機械通氣患者感染的影響，并探討其可能機制。

1 資料與方法

1.1 實驗設計 隨機數字表法將患者按照入院先后順序隨機分為PN組、EEN組及添加益生菌的EEN(PEEN)組。納入標準：經氣管內插管或氣管套管內行機械通氣患者，預計生存時間>7 d，性別不限。排除標準：既往嚴重的胃腸道損傷及胃腸道疾病史、嚴重肝功能不全、嚴重內分泌疾病、癌癥化療。剔除研究過程中由于并發癥或其他原因導致實驗終止者。

1.2 一般資料 經我院倫理委員會批準，均知情同意，共選取2014年10月至2015年10月我院重癥醫學科行機械通氣老年患者(年齡≥60歲)118例，呼吸衰竭54例，心力衰竭15例，腎衰竭5例(其中急性患者1例，慢性患者4例)，中暑4例，骨折4例，創傷性休克2例，其他34例。各組年齡和性別構成比和治療前APACHE Ⅱ評分差異不明顯(P>0.05)，見表1。

1.3 具體實施方案 三組均在治療原發病、控制感染、糾正水電解質平衡的基礎上，根據Harris-Benedict公式推算患者靜息代謝消耗或基礎代謝率，按靜息代謝消耗實際消耗值應激指數的1.3倍供能，糖脂比例1～1.5∶1，氮量0.15 g·kg-1·d-1。PN支持制劑及支持方法：患者通過鎖骨下或頸內靜脈置管依靠輸液泵控制輸入營養混合液PN由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑加入維生素、微量元素、電解質。胰島素據患者狀況及臨床常規給予，并經定期監測血糖后輸注。腸內營養支持制劑：①腸內營養制劑。選取紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產的能全力腸內營養液(國藥準字：H20030011，以下簡稱“能全力”)。②益生菌制劑。選用蒙古雙奇藥業股份有限公司生產的雙歧桿菌乳酸菌三聯活菌片(國藥準字S19980004)。腸內營養支持方法：根據2013年加拿大危重癥患者營養支持指南推薦：行腸內營養支持的患者于入院后24～48 h內，血流動力學穩定后，盡早開始腸內營養支持。即開始經鼻胃管持續營養泵泵入“能全力”，第1天由營養管先試泵入能全力稀釋液200 ml，根據胃腸道反應情況，逐漸過渡到“能全力”由30 ml/h至80 ml/h，采取30°～35°頭高臥位，能量不足部分由PN供給。PEEN組在此基礎上，同時聯合給予益生菌制劑-金雙歧2.0 g/次，3次/d(9∶30、17∶30、1∶30)，藥物研磨后分次用20 ml溫水胃管注入。

表1 各組一般資料及治療效果指標比較()

組別n男/女(n)年齡(歲)治療前APACHEⅡ評分住ICU時間(d)機械通氣時間(d)2w撤機率〔n(%)〕治療后APACHEⅡ評分EEN組4123/1872.3±13.115.1±3.324.10±19.0914.18±12.367(17.1)8.36±6.42PEEN組3926/1375.6±14.215.6±3.726.12±15.0211.90±13.261)2)15(38.5)1)2)7.38±5.071)2)PN組3820/1869.3±11.915.9±3.929.64±16.7714.16±10.865(13.2)9.15±5.24

與PN組相比：1)P<0.05；與EEN組相比:2)P<0.05；下表同

1.4 觀察指標 分別于營養支持前及營養支持后第3、7、14天晨采空腹靜脈血標本檢測白細胞計數(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等指標，觀察患者感染情況及部位，記錄患者ICU住院天數、2 w撤機率及機械通氣時間和營養第14天時的急性生理功能和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分。感染患者總感染例數包括肺部感染、尿路感染、血管相關性感染等，診斷標準參考2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》。肺部感染診斷標準：體溫升高，X線片或CT顯示肺部有炎性浸潤性改變、痰或血培養陽性者。血管相關性感染患者合下述三條之一即可診斷：①靜脈穿刺部位有膿液排出，有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。②沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。③經血管介入性操作，發熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。病原學診斷：導管尖端培養和(或)血液培養分離出有意義的病原微生物。

1.5 統計學方法 利用SPSS19.0統計軟件進行單因素方差分析(ANOVA)和LSD-t檢驗。

2 結 果

2.1 WBC、CRP、PCT變化情況 第7、14天，PEEN組WBC明顯低于EEN組及PN組(P<0.05)；第7、14天PEEN組CRP顯著低于EEN組及PN組(P<0.05或P<0.01)；第3天，PEEN組及EEN組PCT明顯低于PN組，第7、14天PEEN組PCT顯著低于EEN組及PN組(P<0.05)，見表2。

表2 三組治療后相關感染指標結果分析()

組別nWBC(×109/L)1d3d7d14dEEN組4115.62±4.8514.11±4.7614.07±4.8810.74±5.17PEEN組3915.85±4.8912.86±4.1110.11±3.451)2)9.07±3.871)2)PN組3815.57±4.0713.87±4.4714.23±4.4214.14±5.89組別nCRP(mg/L)1d3d7d14dEEN組41187.63±124.17169.59±120.23159.69±108.2356.79±66.39PEEN組39201.31±122.32121.67±114.6179.26±68.321)2)22.27±31.981)2)PN組38192.47±121.48204.92±132.51192.56±112.65113.26±98.46組別nPCT(ng/ml)1d3d7d14dEEN組416.65±16.376.73±15.231)8.22±15.911)4.40±9.951)PEEN組397.23±16.304.99±12.611)2.08±3.681)2)1.15±1.481)2)PN組387.01±17.2114.49±21.0917.30±25.4110.74±19.61

2.2 各組感染發生率及痰培養病原菌譜比較 EEN組和PEEN組感染發生率低于PN組(P<0.017)，EEN組和PEEN組差異不明顯(P>0.05)，見表3。12例肺部感染的患者病原菌共培養出菌株25株，三組痰培養病原菌譜差異不明顯(P>0.05)，病原菌分布見表4。

2.3 治療效果比較 三組營養第14天APACHEⅡ評分無明顯差異(P>0.05)，而治療后與治療前差異均顯著(P<0.05)，但PEEN組較EEN組及PN組差異更明顯(P<0.05)，三組ICU住院時間無明顯差異(P>0.05)，PEEN組機械通氣時間明顯短于EEN組及PN組(P<0.05)，2 w撤機成功率明顯高于EEN組及PN組(P<0.05)。見表1。

表3 三組部位感染率的比較〔n(%)〕

感染部位EEN組(n=41)PEEN組(n=39)PN組(n=38)肺部5(12.1)2(4.88)7(18.42)泌尿4(9.76)3(7.69)5(13.16)血流4(9.76)3(7.69)8(21.05)合計11(31.62)1)8(20.26)1)20(52.63)

表4 三組痰培養病原菌株比較(n)

病原菌EEN組PEEN組PN組構成比(%)鮑曼不動桿菌21324銅綠假單胞菌11112肺炎克雷伯菌11216大腸埃希菌11112屎腸球菌1018嗜麥芽窄食單胞菌20216耐甲氧西林菌11112合計9511100

3 討 論

機械通氣患者營養狀況差、機體免疫功能低下、機械通氣時間長等，均是導致發生感染的重要危險因素，而感染是造成重癥監護病房住院患者死亡的常見原因〔4〕。機械通氣患者由于應激與膽汁的反流都會造成黏膜上皮的損傷，同時機械通氣容易造成腸黏膜的缺血和胃腸道瘀血，均對腸屏障功能造成損害〔5〕。腸黏膜屏障損害可引起細菌移位，在特定的條件下導致腸源性感染。

接受腸內營養治療的患者容易發生諸如腹瀉，胃潴留及嘔吐等胃腸道并發癥〔6〕，導致營養物質的吸收不能達到預期目標〔7〕。考慮其原因是機械通氣患者治療過程中胃腸屏障受損，細菌異位〔8〕。PCT與CRP的聯合檢測可提高對細菌及病毒感染的靈敏性和特異性〔9〕，本研究表明益生菌于早期腸內營養的聯用確實能降低機械通氣患者的炎癥反應，可能與調節腸道菌群與保護腸屏障有關〔10〕；3組銅綠假單胞菌的培養結果沒有差異，這與Simpos等〔11〕及Klarin等〔12〕的研究結果有差異，提示其可能與益生菌的種類的選擇有關及益生菌菌種濃度有關。添加益生菌的EEN營養供給方式，改善單純腸內營養的不耐受，同時益生菌對腸上皮細胞的修復作用，提高營養物質的吸收率，增強機體抵抗力〔13，14〕。益生菌通過上調腸道局部免疫，促進機體細胞免疫修復，降低早期炎癥反應。因此益生菌與EEN共同作用，改善了影響機械通氣患者撤機的相關因素。

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〔2015-03-19修回〕

(編輯 苑云杰)

程青虹(1967-)，男，博士，主任醫師，主要從事危重癥搶救研究。

葸英博(1988-)，女，在讀碩士，醫師，主要從事危重癥護理研究。

R563.8

A

1005-9202(2016)23-5954-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.077