乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生因素分析與護理

劉曉溪 王世宣

(1.哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科二病區，黑龍江 哈爾濱 150081；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030)

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乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生因素分析與護理

劉曉溪1王世宣2

(1.哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科二病區，黑龍江 哈爾濱 150081；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030)

目的 探討乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生因素，并提出針對性的護理措施。方法 2011年7月-2015年2月選擇在我院診治的早期乳腺癌女性患者150例，給予腋窩淋巴清掃手術治療，觀察與記錄術后3個月上肢淋巴水腫發生情況，積極調查與隨訪患者的病歷資料；上肢淋巴水腫患者都給予肢體氣壓與功能鍛煉干預，周期為14 d。結果 150例患者術后發生上肢淋巴水腫20例，發生率為13.3%，Logistic回歸統計學分析顯示，放療、術后切口延遲愈合、術后上肢功能鍛煉和合并高血壓是導致上肢淋巴水腫發生的主要影響因素(P<0.05)。上肢淋巴水腫20例患者給予針對性護理后，疼痛評分(1.87±0.45)分，明顯下降，上臂差值(1.19±0.40)cm，明顯增加，而前臂差值(0.73±0.72)cm，明顯降低，與護理前對比差異有統計學意義(P<0.05)。護理后上肢淋巴水腫患者的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況評分都明顯高于護理前(P<0.05)。結論 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生率較高，主要發生因素包括放療、術后切口延遲愈合、術后上肢功能鍛煉和合并高血壓，積極有針對性的護理能改善水腫狀況與緩解疼痛，從而提高生存質量。

乳腺癌； 上肢淋巴水腫； 疼痛； 護理

Breast cancer; Upper extremity lymphedema; Pain； Nursing

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，每年全球女性乳腺癌新發病例達100萬以上，占全部女性惡性腫瘤發病的20.0%左右[1]。隨著醫學技術的進步，早期乳腺癌進行根治治療能取得較好的效果，5年生存率比較高，但是術后并發癥比較多[2]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫(Breast cancer-related lymphedema，BCRL)是乳腺癌手術最常見的并發癥之一，不但影響患者術后生活質量，也對術后生存期有明顯影響[3]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫是由多種因素引起的疾病，發病機制較復雜，在治療上比較棘手[4]。有研究[5]顯示，在乳腺癌手術中，如果腋窩淋巴結清掃范圍過大，破壞了淋巴管網，使淋巴管遭到破壞，過多的液體由于滲透壓作用進入組織間隙并形成水腫。在乳腺癌術后上肢淋巴水腫的對癥處理中，要積極減少淋巴液的瘀積，改善淋巴的回流，而藥物治療與手術治療效果不甚理想，為此需要加強針對性護理，從根本上解決上肢淋巴水腫等并發癥[6]。筆者具體分析了乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生因素，并提出了相關針對性護理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月-2015年2月在我院診治的早期乳腺癌女性患者150例，年齡最小22歲，最大78歲，平均年齡(48.11±5.18)歲；發病位置：左側78例，右側72例；臨床分期：Ⅰ期89例，Ⅱ期41例，Ⅲ期20例。納入標準：年齡>18歲女性患者；符合中華醫學會關于乳腺癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的診斷標準，適應進行腋窩淋巴清掃手術治療；預計生存期大約3個月；意識清楚，言語表達正常，有閱讀能力，與研究人員溝通無障礙；知情同意本研究且得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：雙側乳腺癌、復發、有其他臟器轉移者；嚴重的心臟衰竭、腎衰、肝臟疾病等；精神障礙、老年癡呆、認知障礙者；上肢殘疾；有心源性、腎源性、營養不良性等水腫癥狀。

1.2 方法 查閱患者的病歷資料，查找與記錄患者的發病年齡、體質量指數(BMI)、發病位置、臨床分期、腫瘤大小、前哨淋巴結活檢、腋窩淋巴結清掃范圍、腋窩淋巴結清掃數量、放療、化療、內分泌治療的具體方案；術后是否延遲愈合、術后上肢功能鍛煉情況、術后有無感染、合并高血壓等。

1.3 判斷標準

1.3.1 術后上肢淋巴水腫判斷標準[4]手術3個月以后主訴有酸痛、沉重、患肢腫脹等不適感，患肢較健側腫脹增粗者(>2.0 cm)。分級標準：Ⅰ級：上肢呈凹陷性水腫，肢體抬高則水腫消失；Ⅱ級：上肢組織有中度纖維化，肢體抬高水腫不消失；Ⅲ級：上肢象皮腫。

1.3.2 疼痛判定 視覺模擬評分法[4](Visual Analogue Scale Score，VAS)進行判定，橫線的一端為0，表示無疼痛；另一端為10，表示劇痛。

1.3.3 上臂差值與前臂差值的測定 所有乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者在護理前后進行上臂差值與前臂差值的測定，其中鷹嘴上10 cm的臂圍與治療前鷹嘴上10 cm的臂圍為上臂差值，鷹嘴下10 cm的臂圍與治療前鷹嘴下10 cm的臂圍為前臂差值。

1.3.4 生活質量判定 所有乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者在護理前后采用腺癌患者生存質量測定量表(FACTB)[8]進行判定，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況等四個維度，信效度比較高，分數越高，生存質量越高。

1.4 護理 所有乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者都給予肢體氣壓與功能鍛煉干預，在肢體氣壓干預中，患者取平臥位，將氣壓治療儀袖套包裹患肢及肩部，設置治療儀的壓力為8.00 kPa(60 mmHg)，由遠心端往近心端循環充氣加壓，每次治療30 min，每日1次。在功能鍛煉中，術后第1天進行手指運動，由拇指開始，依次屈伸，每日4次，每次3～5 min；肘部活動：術后第1天進行肘部屈伸運動，包括患側手刷牙洗臉，就餐時用患側手持碗，睡覺時患側上肢下墊小枕。上臂運動：術后第3天開始上臂運動，主要為患側上肢上舉過頭運動，每日3次，每次3～5 min。擺臂運動：術后第7天日開始雙手左右大幅度擺動，雙手十指在腦后疊加，兩肘在面前開合，向后大范圍展開，每日3次，每次3～5 min。護理周期為14 d。

2 結果

2.1 150例患者術后發生上肢淋巴水腫20例，發生率為13.3%。上肢淋巴水腫患者護理前后疼痛與上臂、前臂狀況對比 見表1。

時間例數疼痛評分/分上臂差值/cm前臂差值/cm護理前205.33±0.320.70±0.300.98±0.64護理后201.87±0.451.19±0.400.73±0.72t9.18314.9827.001P<0.05<0.05<0.05

2.2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫發生因素 將調查的內容納入Logistic回歸統計學分析處理，結果顯示，放療、術后切口延遲愈合、術后上肢功能鍛煉不能正常進行和合并高血壓是導致上肢淋巴水腫發生的主要影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生因素

變量βSEWaldExp(β)95%CI放療2.1930.7758.0028.966(1.961,32.013)術后切口延遲愈合2.1391.1933.5248.492(2.911,13.089)術后上肢功能鍛煉-1.6420.7634.6720.194(0.045,0.865)合并高血壓1.7240.8144.4855.389(1.137,19.1233)

2.3 上肢淋巴水腫患者護理前后生存質量比較 見表3。

分

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。我國新發女性乳腺癌病例達12.6萬左右，占全部女性惡性腫瘤發病的14.0%左右[6]。術后上肢淋巴水腫作為腋窩淋巴結清掃術后的常見并發癥，可影響患者患側上肢活動及生活質量，也成為長期困擾外科醫生的一大難題。

有研究者[7]認為，接近1/5的患者在接受完乳腺癌手術治療后會繼發上肢淋巴水腫，45%～60%淋巴水腫在手術后6個月出現，而70%～80%的患者手術后1年以后出現。我們以術后3個月作為判斷標準，本組150例患者術后發生上肢淋巴水腫20例，發生率為13.3%，上肢淋巴水腫的發生率不太高，可能與本組患者自身狀況比較良好有關。在腋窩淋巴結清掃術后上肢淋巴水腫的風險因素中，常規研究認為術后切口感染、體質量指數超標、年齡為術后上肢淋巴水腫的風險因素[8]。本研究Logistic回歸統計學分析處理結果顯示：放療、術后切口延遲愈合、術后上肢功能鍛煉和合并高血壓是導致上肢淋巴水腫發生的主要影響因素(P<0.05)。術后切口延遲愈合可降低患者的局部抵抗力，并可能誘發上肢淋巴水腫[9]；也使得患者的術后功能鍛煉不能正常進行，這些都影響了上肢功能的恢復。高血壓患者容易發生水鈉潴留，可引起血管內液增多時，從而引起組織間液也增多，積聚到一定程度就出現水腫。若患者術后早期開始正確有效、循序漸進的功能鍛煉，則可以增加局部活動度，有效防止術后上肢水腫發生[10]。

在針對性護理對策中，其是希望通過降低淋巴系統的負荷或提高淋巴系統轉運能力來達到診治淋巴水腫的作用。氣壓治療是一種無創性的治療方法，操作簡便，可按摩擠壓深層組織，增加局部組織的血液循環，從而有效地減輕患肢水腫。而術后功能鍛煉是改善淋巴水腫癥狀、促進肢體功能恢復的重要措施；也有利于血液的循環，使淋巴管及血管產生代償性新生[11]。本研究顯示：上肢淋巴水腫20例患者經過針對性護理后，疼痛評分明顯下降，上臂差值明顯增加，而前臂差值明顯降低，與護理前對比差異有統計學意義(P<0.05)。放療后，應加強皮膚護理，保護局部皮膚，避免放療部位皮膚破潰或損傷后感染。手術前合理設計切口，防止術后切口張力過大。對于合并高血壓的患者，更應在控制好高血壓后再行手術治療，術中徹底止血，術后早期局部加壓包扎牢靠，密切觀察傷口變化，加強引流管護理[12]。本研究顯示：護理后上肢淋巴水腫患者的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況評分都明顯高于護理前(P<0.05)。護理人員還應協助患者進行被動運動，根據傷口恢復情況制訂鍛煉計劃，并可根據病情作肩部上提等主動運動；配合抬高患肢，在臥床時患肢下墊軟枕，利于淋巴回流。還需要加強患者的健康宣教和隨訪工作力度，幫助患者及其家屬形成正確積極的康復觀念，提高患者依從性。

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劉曉溪(1985-)，女，山東，本科，護師，從事乳腺外科護理

R473.6，R737.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.014

2015-12-20)