流浪精神病人收治中的倫理困境分析與對策探討

錢　烈，趙志宏，李　萍，俞玉海，方祝英

(1 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院精神科，浙江　杭州　311201，qianlie_002@163.com；2 杭州市蕭山醫(yī)院精神科，浙江　杭州　311202；3 杭州市蕭山區(qū)瓜瀝鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江　杭州　311241)

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流浪精神病人收治中的倫理困境分析與對策探討

錢烈1，趙志宏2，李萍2，俞玉海2，方祝英3

(1 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院精神科，浙江杭州311201，qianlie_002@163.com；2 杭州市蕭山醫(yī)院精神科，浙江杭州311202；3 杭州市蕭山區(qū)瓜瀝鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州311241)

通過對2011—2015年在蕭山醫(yī)院精神科病房的流浪精神病人收治和出院情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在“被精神病”風(fēng)險，無監(jiān)護人狀態(tài)下病人權(quán)益保障和監(jiān)督機制缺失，病人長期滯留病房等倫理困境。建議建立流浪精神病人權(quán)利保障與監(jiān)督委員會，通過糾錯機制減少誤診或“被精神病”現(xiàn)象發(fā)生；保障恰當?shù)脑\療和生活照顧；為滯留病人創(chuàng)造出路等，保障流浪精神病人的基本權(quán)益，達到減少精神殘疾，避免再度流浪的目的，從而完善社會管理體系。

流浪精神病人；倫理困境；“被精神病”；糾錯機制；權(quán)益保障

流浪精神病人是社會治安、公共衛(wèi)生及環(huán)境的復(fù)雜問題，即便在歐美發(fā)達國家也有大量病人長期流浪在外，因此受到各國政府和相關(guān)人士的廣泛關(guān)注[1]。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，城鄉(xiāng)建設(shè)管理水平的提高，政府對流浪乞討者的救助工作更加重視，公安、民政部門將需要救助的流浪精神病人送到指定精神科病房集中治療管理。但在流浪精神病人集中治療管理的過程中暴露出的某些問題卻不容忽視，筆者通過對某區(qū)精神病院5年來的流浪精神病人的出入院及診治情況進行調(diào)查，就其中的一些問題進行倫理學(xué)探討，并就如何完善流浪精神病患者權(quán)利和尊嚴保護提出建議。

1　流浪精神病人收治和出院情況

2011年1月至2015年12月蕭山醫(yī)院精神科病房共收治流浪精神病人385例次(含2011年前滯留的39例)，其中男性237例，女性148例，其中傷人、毀物、放火等正在危害社會治安的193例(50.13%)，影響交通、吵鬧或裸體等潛在危害社會129例(33.51%)，流浪者在救助站或其他綜合性醫(yī)院住院期間發(fā)現(xiàn)精神障礙轉(zhuǎn)來的57例(14.81%)，其他6例(1.56%)。病人入院后，和非流浪精神科病人住同一病區(qū)，住院條件、伙食標準與非流浪病人無差異，藥以氯氮平和氯丙嗪為主。因為無家屬探視，無零食香煙，存在撿吸煙蒂或搶零食的情況；長期穿病號衣服而缺內(nèi)衣替換，冬天只能靠病區(qū)醫(yī)務(wù)人員募來衣物幫助過冬。經(jīng)治療后，獲得并確認身份信息的306例均出院，其中家人接到通知后來辦理出院的147例；家人不來辦理的68例次和無法聯(lián)系到家人的91例次，由救助站送回患者戶籍所在地的救助站，其中7例是5年內(nèi)收治2次；因無任何身份信息滯留醫(yī)院79例，其中4例住院期間死亡。目前仍有75例滯留，其中交流能力恢復(fù)良好或者略差的43例，差26例，無法交流6例。生活自理能力良好或者略差的56例，差18例，完全不能自理的1例。

2　流浪精神病人在住院過程中暴露出的倫理學(xué)問題

2.1非自愿治療問題

我國《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，精神障礙的住院治療實行自愿原則，但并未禁止非自愿住院。王明旭[2]等認為精神障礙患者非自愿治療問題主要有病人權(quán)威、家庭權(quán)威、醫(yī)生權(quán)威、國家權(quán)威的協(xié)調(diào)和平衡。對整個社會、精神病患者群體和個體，病人權(quán)威、家庭權(quán)威、醫(yī)生權(quán)威、國家權(quán)威中任何一種單獨、孤立的權(quán)威絕對主義都是極端的、錯誤的、有害的。由于流浪精神病人處于生活無法自理，疾病不得治療，人身安全難以保障，處于潛在或者正在危害社會或者遭受侵害的狀態(tài)，由公安或者民政部門強制讓病人入院能最大限度地救治脫離監(jiān)護的精神病人，避免對自身和他人人身財產(chǎn)及社會造成危害[3]。這種情形下，國家有責(zé)任照顧那些無法自我照料的人，也有警察權(quán)力去限制或者剝奪這個人的自由[2]，因此這樣的非自愿住院是合理的。

但是這種非自愿入院的過程可能存在“被精神病”現(xiàn)象[4]。“被精神病”的原因是多方面的。流浪者方面：流浪者因為生理需求、病痛或者街頭生存恐懼而表現(xiàn)出一些怪異言行；面對公安民政部門收容遣送應(yīng)激過度；有些犯罪后的流浪者裝瘋賣傻等；社會管理方面：有些給社會管理帶來了困難的流浪者或者特殊上訪人員讓社會管理者為了便于工作而武斷地判定疑似精神病人[5]；醫(yī)療機構(gòu)方面：精神科醫(yī)生主觀故意和非主觀故意造成的誤診[6]等。

在出院環(huán)節(jié)，病人能否出院是以身份信息確認為前提，只有獲得了身份信息，醫(yī)院遵守“誰送來，誰接走”的原則[5]，經(jīng)過公安民政部門告知家屬來接，或者由救助站送回原籍，無法實現(xiàn)自愿原則[4]。始終無法獲得身份或者家屬信息的病人只能滯留在醫(yī)院[1]，即便是治療后恢復(fù)良好的病人，也而無法按自愿原則而出院。

因此在肯定疑似流浪精神病人非自愿收治入院的合理合法性的同時，也要思考防范“被精神病”和治療后好轉(zhuǎn)病人的住院自愿原則問題。

2.2流浪精神病人住院期間的權(quán)益保障問題

《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，在診治過程中，“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利”“治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果”告知患者或者監(jiān)護人；“精神障礙患者在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或者即將發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施。實施保護性醫(yī)療措施應(yīng)當遵循診斷標準和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護人”；當患者需要施行“導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)”或者進行“與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療”需要得到監(jiān)護人同意。《精神衛(wèi)生法》還規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員“應(yīng)當遵循精神障礙診斷標準和治療規(guī)范”“禁止利用約束、隔離等保護性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者”“不得強迫精神障礙患者從事生產(chǎn)勞動”“不得為診斷或者治療以外的目的使用藥物”等。如果說精神科病人的知情告知權(quán)、治療選擇權(quán)及其他人身權(quán)利實施具有特殊性[7]，那么流浪病人就更加特殊了。在監(jiān)護人和家屬缺位的情況下，需要思考如何保障他們的權(quán)利去獲得相對公平的治療和待遇的問題。

2.3流浪病人的出路困惑

那些無家屬來接或者聯(lián)系不到家屬的159例次病人由救助站送回戶籍所在地，他們的后續(xù)治療和管理會怎樣？其中7例是5年內(nèi)再次收住的病人，這是否意味著相當部分病人回到戶籍地后，由于缺乏有效的監(jiān)管、治療和生活照顧，導(dǎo)致再度流浪[1]。

目前75名長期滯留病人，其中有部分獲得較好的療效，絕大部分僅僅需要服藥管理和生活照顧，但是沒有家屬信息，這些病人無法回歸家庭和社會，缺乏社會康復(fù)鍛煉，沒有職業(yè)技能康復(fù)，長期滯留在封閉空間。這樣既不符合精神病三級預(yù)防的目標，也不符合精神科病房的職能，更違背了社會倫理，甚至是侵犯了患者人權(quán)[8]。

3　完善流浪精神病人管理機制的對策建議

3.1建立流浪精神病人權(quán)利保障與監(jiān)督委員會

建議在各縣區(qū)以上建立流浪精神病人權(quán)利保障與監(jiān)督委員會(以下簡稱委員會)，這是后述幾項對策建議的前提條件。由非政府組織尤其涉及民政和醫(yī)療的慈善機構(gòu)來組建委員會可能比較恰當。委員會需要民政、司法、醫(yī)療等政府部門提供相關(guān)提供專業(yè)援助為基礎(chǔ)。選出的委員應(yīng)以熱心公益事業(yè)的精神病人家屬為主，以社會義工和慈善人士為輔。委員會的主要職能是執(zhí)行糾錯機制，保護流浪精神病人權(quán)益，監(jiān)督民政、司法、醫(yī)療等政府部門或機構(gòu)行為的合法性，協(xié)助解決流浪病人的出路等問題。

3.2完善糾錯機制，減少誤診或“被精神病”現(xiàn)象發(fā)生

由于精神障礙的診斷沒有實驗室、影像學(xué)、病理學(xué)等生物學(xué)與物理學(xué)標準可循，目前只能依據(jù)公認的、權(quán)威的、科學(xué)的診療指南進行[6]，而不同的醫(yī)生對診療指南的把握和判斷存在差異。因此診斷標準、診斷者及對“強制收治”憑借的“主觀態(tài)度”[3]等多重主觀因素下，參照限制人身自由的司法程序, 定期對入院的可疑流浪精神病人實行規(guī)定程序的確認與排除診斷, 對非精神病人立即進行糾錯[9]是非常必要的。王旭明等[2]認為有必要借鑒臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，在省市一級成立由精神醫(yī)學(xué)專家、患者代表、法律專家及其他相關(guān)專業(yè)人士組成的審查機構(gòu)，負責(zé)對精神病人的非自愿治療進行審查。由于流浪精神病人人數(shù)較多，因此筆者認為審查機構(gòu)應(yīng)賦予委員會初步審查權(quán)和提起司法鑒定權(quán)。委員會制定可執(zhí)行的糾錯程序或根據(jù)審查機構(gòu)制定的初步審查程序，施行初步審查。筆者建議從以下三個方面來確保糾錯程序執(zhí)行的客觀性、公平公正性和有效性。

首先，建議由1名非該醫(yī)療機構(gòu)的精神醫(yī)學(xué)專家、1名法律專家和3名經(jīng)過精神醫(yī)學(xué)一定培訓(xùn)的精神病人家屬志愿者組成審查小組。由精神醫(yī)學(xué)專家通過精神檢查和病歷復(fù)核的審查，降低診療過程中的“非主觀故意”引起的誤診。由法律專家審查來排除可能存在的“主觀故意”引起的“被精神病”。3位家屬志愿者作為審查的監(jiān)督者，監(jiān)督精神醫(yī)學(xué)專家和法律專家的審核程序完整性和公平公正性。

其次，因為精神科缺乏客觀的生物學(xué)或者物理學(xué)診斷指標，但是有很多經(jīng)過長期驗證具有科學(xué)性的診斷用量表，譬如簡明精神病評定量表(The Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS)、簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination,MMSE)等等。通過量表評分，尤其是經(jīng)過培訓(xùn)的家屬志愿者給出的量表評分和精神醫(yī)學(xué)專家的量表評分是否具有一致性，作為輔助手段提高審查的客觀性。

最后，對于精神醫(yī)學(xué)專家和法律專家做出的結(jié)論，3位家屬志愿者進行投票，以簡單多數(shù)來決定結(jié)論的有效性。

經(jīng)過上述初步審查后，發(fā)現(xiàn)可能的誤診或“被精神病”現(xiàn)象或者結(jié)論無效的情形，應(yīng)報請省市級審查機構(gòu)進行最終審查。如醫(yī)療機構(gòu)不服最終審查結(jié)果的，委員會可以向司法鑒定部門提出司法鑒定。審查和鑒定程序雖然不能保證診療決定的“絕對正確”，但是肯定能降低主觀因素的干擾，確保客觀性和公平公正性。因此可以有效減少誤診或“被精神病”現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3流浪精神病人的治療和待遇保障

委員會所派的初步審查小組的家屬志愿者同時可代表社會公益組織行使這些流浪精神病人的監(jiān)護權(quán)，代表監(jiān)護人接受醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)療人員的知情告知，以維護病人的最佳權(quán)益為出發(fā)點來簽署診療知情同意書；監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)以避免人身侵犯、虐待、強制生產(chǎn)勞動等情況發(fā)生；對病人的診療進展、生活待遇等進行評估，在民政部門核定的經(jīng)費和可支配的善款中為患者爭取合理的治療和生活待遇。當家屬志愿者發(fā)現(xiàn)流浪病人沒有得到恰當合理的治療和生活待遇時，可以直接咨詢精神醫(yī)學(xué)專家和法律專家，經(jīng)投票決定是否向有關(guān)部門投訴。

3.4長期滯留病人的出路

3.4.1積極拓寬身份信息查找途徑。

在積極治療并努力從病人口中或者書寫等方式獲得病人信息的同時，可以通過應(yīng)用身份信息技術(shù)擴大病人信息來源。委員會授權(quán)并督促醫(yī)療機構(gòu)采集流浪精神病人的指紋和DNA信息，建立指紋信息庫和基因庫，并與相關(guān)部門對接定期比對信息，或許能讓更多家庭重新團聚，更多病人得到更符合倫理原則的治療和更舒適的照顧。也為將個別通過偽裝精神病來逃避罪責(zé)的人甄別出來提供了可能性。

3.4.2分類管理。

對于治療效果好、服藥自覺、生活完全能自理且社會功能恢復(fù)較好的病人，委員會負責(zé)聯(lián)系民政部門，安頓到福利院等安置機構(gòu)負責(zé)生活保障；負責(zé)聯(lián)系精神病防治辦公室將這些病人安排納入到社區(qū)精神病三級預(yù)防管理，由社區(qū)精神病防治管理人員定期指導(dǎo)福利院來做好患者的服藥管理，防止疾病惡化，努力減少殘疾，使得患者最大限度恢復(fù)心理和社會功能；負責(zé)聯(lián)系安排精神康復(fù)公共娛樂治療站、作業(yè)站，做好精神殘疾者的康復(fù)安排，最大限度地促進病人社會功能恢復(fù)，盡可能減輕精神殘疾的可能。良好的社會支持及有效的精神康復(fù)訓(xùn)練，有利于穩(wěn)定患者病情，改善生活質(zhì)量，提高生活滿意度，激發(fā)患者的生活欲望，培養(yǎng)社會功能，使得患者得到康復(fù)，重返社會，為社會發(fā)展做出貢獻[9-10]。

對于治療效果一般，有生活自理能力，但是沒有社會功能且病情穩(wěn)定服藥順從的病人，建議政府部門建立供養(yǎng)管理機構(gòu)。由委員會根據(jù)醫(yī)生的建議聯(lián)系集中供養(yǎng)管理機構(gòu)，并負責(zé)保障病人在后續(xù)供養(yǎng)管理的權(quán)益。

對于治療效果差，精神病性癥狀頑固，仍然需要住院治療的；在康復(fù)和供養(yǎng)管理過程中病情復(fù)發(fā)的，應(yīng)由委員會代為履行知情同意選擇權(quán)和監(jiān)護權(quán)，報請民政部門繼續(xù)住院或者再次住院治療。

3.4.3網(wǎng)絡(luò)化管理避免再度陷入流浪。

流浪病人出院后，如果缺乏有效的服藥管理和生活照顧必然有相當多的病人陷入再度流浪[1]，因此委員會不能是局部地方的一個單獨非政府組織，而應(yīng)該是網(wǎng)絡(luò)化的管理系統(tǒng)，建立信息平臺和互通機制。只有系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)化管理才能把有限的人力和財力用在源頭上，有效防止再度流浪，把病人的權(quán)益和社會管理效益實現(xiàn)最大化。

[1]張國兵,張春林,伍業(yè)光.流浪精神病人流行病學(xué)及臨床研究進展[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(2)：228-230.

[2]王明旭，范瑞平.精神障礙非自愿治療與權(quán)威協(xié)調(diào)[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016,29(1):5-9.

[3]胡曉,沈春明,劉鵬飛.精神障礙診療實行自愿原則的倫理辯護[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35(2A):21-23.

[4]張守亞.“三無”女精神病人救治中的倫理思考和應(yīng)對策略[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015,28(6):993-995.

[5]趙麗.從“被精神病”看精神病人強制醫(yī)療的倫理和法律問題[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015,28(3):364-368.

[6]劉冉,翟曉梅.精神障礙診斷中的倫理問題分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014,27(3):394-396.

[7]徐曄,陳晉東,張磊晶.精神科實施知情同意的特殊性[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007,20(1):109-111.

[8]黃佩蓉.淺談精神衛(wèi)生服務(wù)體系的完善[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009,22(3):72-81.

[9]張軍根.精神病患者院前救治轉(zhuǎn)送的倫理學(xué)問題探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010,23(5):38-39.

[10]李海鴿.精神康復(fù)中心對精神病患者回歸社會的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2015,10(31):284-285.

〔修回日期2016-08-23〕

〔編輯曹歡歡〕

Ethical Dilemma and Countermeasure of the Vagrant Mental Patients

QIANLie1,ZHAOZhihong2,LIPing2,YUYuhai2,FANGZhuying3

(1DepartmentofPsychiatry,XiaoshanNo.1People'sHospital,Hangzhou311201,China,E-mail:qianlie_002@163.com; 2DepartmentofPsychiatry,XiaoshanHospital,Hangzhou311202,China; 3CommunityHealthServiceCenterofGualiTownofXiaoshan,Hangzhou311241,China)

Through investigating the hospital admission and hospital discharge of vagrant mental patients in Xiaoshan Hospital from January 2011 to December 2015, the present study found that there existed some ethical dilemmas including the risk of "diagnosing mental disorder but actually not", lack of the guarantee of patients' rights and interests and supervision mechanism without guardian, long-term retention in the wards, and so on. It is suggested to establish right protection and supervision committee for vagrant mental patients, reduce the misdiagnosis of "diagnosing mental disorder but actually not " through the error correction mechanism, ensure proper treatment and care, create retention way, protect the basic rights of the vagrant mental patients, reduce mental disability, avoid to stray again, so as to perfect the social management system.

Vagrant Mental Patients; Ethical Dilemma; Diagnosing Mental Disorder but Actually Not; Mechanism for Correcting Errors; Guarantee of Rights and Interests

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.49

R-052

A

1001-8565(2016)05-0894-04

2016-06-17〕