關于醫療服務過程中幾個表見環節的分析

孫永波

(淄博職業學院護理學院，山東　淄博　255314，syb1761@sina.com)

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關于醫療服務過程中幾個表見環節的分析

孫永波

(淄博職業學院護理學院，山東淄博255314，syb1761@sina.com)

在醫療服務過程中有諸多表見環節，具體涉及：醫學禮儀、醫患雙方心理防御墻、早期干預患者情緒、醫德與病德、“不傷害原則”、緩和醫療、醫生美德等方面，對這些環節做了具體分析。

醫療服務；醫學倫理；醫患矛盾；表見環節

在醫療服務過程中，醫學展示的不僅僅是智慧和技術創造的物化勞動，更像醫患之間的一種表演程序，涉及諸多表見環節，其關乎醫學倫理關系的優劣，容易誘發醫患矛盾。

1　醫學禮儀的表見環節

禮儀是指禮貌、儀容，是人們交往過程中的約定俗成，并為一定的交往環境和人們生活中所接受的一種文化和道德修養。醫學職業道德素養的外在表現是醫、護個人禮儀形象的核心[1]。醫學禮儀在醫患關系、護患關系、醫護關系中十分重要，其關乎醫護群體的職業形象和職業地位。

1.1醫學禮儀是約定俗成

醫學禮儀既是從醫人員基于醫療、護理工作過程的一種本能，又是一種醫學服務的訓練成果，也是醫患心理借鑒的突出表見環節。醫學禮儀是施加給患者的，不是展示給自己和同事的，是醫療、護理工作過程的約定俗成。從醫人員之間可以相互對比醫學禮儀的基準或患者的認可度，而醫者個人則要追求自己禮儀的“卓越”。前者內隱醫學禮儀是醫者的一種本能，后者則外顯醫學禮儀是醫療、護理工作過程的一種訓練成果。醫學禮儀是否達標或“卓越”則是患者的本能體驗。

醫學禮儀具有三個層次的表見環節[1]。一是，由醫學職業道德內化而成的醫者個人的工作風采、風格和風度，是工作理念驅使內在品質的必然反映，是醫學職業精神和醫德品質交互作用、漸以內化的成果。這是基本層次；二是，基于醫療、護理工作過程表現出的風姿和儀態，主要指儀容、體形和裝扮，包括衣冠整潔、體態打扮。這是較高層次；三是，主要在前兩項層次基礎上表現出來的行為舉止和語言談吐。這是最高或卓越層次。

對患者進行醫療、護理服務是醫患、護患交往的過程，該過程初起是一個對患者迎接的程序，需要基本的禮儀作起點。對患者施以必要的禮儀，可使患者擺正姿態，還之以禮，為主動接受醫療、護理做好準備。當然，醫學禮儀是否得體或到位，患者自有感觸，也肯定會加以評價，有一種“前饋”效應。如果醫學禮儀得體，患者會有贊許表情；如果醫學禮儀不得體或者過于夸張，則適得其反，患者表情可能不甚友好。衣冠整潔和體態打扮是醫療、護理工作過程中最基本的禮儀，有傳遞醫學人文情感和愉悅身心的功能，可以體現醫者特有的精神風貌，凝聚醫者的工作自信心和責任感，可以引導患者審視醫療、護理環境的優劣和醫學群體的工作風度。

1.2禮儀是從醫人員之間的基本屬性

醫學團體是守望生命的特殊群體，醫院從醫人員之間的禮儀外顯昭示他們是基于醫療、護理工作過程和諧相處的白衣天使。在醫療、護理程序中，醫者相互之間施以禮儀溫良相待，是互相尊重、互相愛護和團結協作的起點，也是醫院文化建設的亮點所在。從醫人員之間彰顯禮儀內涵，可以增強醫學群體工作自信心和自尊心，進而增強其人格魅力，維護自己的工作威信。患者需要看到醫療、護理程序中的醫者之間禮儀表見環節的自然流露，他們時常認為這是一種真情，可以間接增加醫患、護患之間的真實感、親切感和信任感。

2　醫患雙方心理防御墻的表見環節

醫務人員和患者都有一道堅固的心理防御墻，其利在于保護自己的自尊心，不讓自己遭受心理挫折或心理崩潰；其弊端就是讓醫患雙方無法理性地對待他們之間相互信任的問題，甚或導致醫患、護患雙方利益的激烈沖突。這種心理防御墻含有三個表見環節。一是，心理防御墻不是一種本領，而是一種心理癥狀；二是，心理防御墻不是一種訓練成果，而是一種本能；三是，心理防御墻是潛意識產生的現象，不由自己所控制。

醫患、護患雙方的心理防御墻是醫學心理學的基本問題，涉及醫患、護患雙方相互信任的問題，問題的爆發點往往在于患者一方，常常使醫護一方感到茫然。從因病而生的患者心理防御墻角度分析，破解的主動權一般掌握在醫護人員一方，其中心理疏導是重要環節。筆者認為，患者心理防御墻的堅固性源于醫學人性化服務取向的合理性、過度醫療及護理的嚴重性和心理疏導的有效性。后者又源于醫患或護患心理活動連接的樞紐、醫護心理借鑒和患者心理借鑒。

3　早期干預患者情緒的表見環節

醫者與患者交往既統一又對立，本身就存在醫患糾紛的隱患。罹患疾病，無論對患者或家庭本身來說，都有患者心理防護墻反應，患者容易焦慮或焦躁不安。如此，在醫療過程中的任何一點不順心都可能引起患者某些過激反應，如同時醫療效果不好，或者患者病情惡化，就更容易刺激患者產生負面情緒。這個時候，在他們身邊的醫者就很容易成為他們負面情緒的受害者，基于這樣的原因可能誘發醫患、護患沖突。我國目前沒有法律、法規明文規定要對此采取較為嚴格的措施。新加坡的做法是，只要出現患者辱罵醫者的行為，警察就會出面將其帶走；美國的做法是，醫者向情緒激動的患者家屬交代病情時，家屬急躁并不予配合，醫者可以直接放棄交流，要求保安將其帶走。相反，我國缺乏這樣早期的干預措施，出現問題，總是讓醫者出面與患者溝通，如果溝通不良，必然引發沖突，有的醫院或者科室還可能對當事醫者實施懲罰。由于我國醫療體系建設尚不完善，醫療投入又相對不足，致使醫患、護患之間出現矛盾的因素更多，這尤其需要衛生行政部門具有防微杜漸的意識，盡可能早期介入醫患糾紛，進行早期干預。

4　醫德與病德相互松散的表見環節

4.1醫德與病德相互松散的客觀屬性

醫德與病德相互松散的表見環節主要有二，一是，相互缺少誠信；二是醫患利益沖突伴隨。醫院推行“利潤績效”至上的運行機制，招致過度醫療、醫療技術主義盛行和醫學倫理缺位，醫德滑坡不可避免。筆者認為[2]，“利潤績效”至上是從醫人員對醫德底線失去敬畏的根本因素；忽視病人的利益是從醫人員對醫德底線失去敬畏的基本因素；“利潤績效”轉嫁給患者是從醫人員對醫德底線失去敬畏的強化因素。這均說明“利潤績效”機制使醫護群體醫護服務誠信逐漸缺失，是醫德滑坡的起點和歸宿，而醫德滑坡進一步使醫護人員失去醫學信仰，將醫方利益轉嫁給患者，引發醫患利益沖突。醫德滑坡導致醫學服務誠信缺失和醫患利益沖突的惡果，使患者及其家屬病德觀念日漸模糊，為了維護自己的利益，也不以誠信待醫，對病德失去敬畏，當認為自己的利益明顯受損時，就會將不滿情緒轉嫁給醫護人員，進而引發醫療糾紛，甚至出現“醫鬧”。從醫德與病德對比來看，患者與從醫人員的道德信仰、文化層次、人文觀念無可比擬，醫德應該是更高尚的、更強勢的道德規范，病德能從屬于醫德嗎？

4.2醫德與病德相互松散的焦點

醫德與病德相互松散，引發醫患爭論，其焦點是什么？筆者認為，這是一個醫德滑坡導致的醫學服務誠信缺失及醫患利益沖突與病德滑坡招致患者接受醫學服務的誠信缺失及醫患利益沖突孰先孰后的問題。一般情況下患者不會主動“侵醫”，而醫院“利潤績效”機制則主導了醫德滑坡和醫患利益沖突，其與當下突出的“醫鬧”應該有一定關聯。這就是醫學與哲學辯證的一個焦點問題。毫無疑問，從醫德與病德相互松散的表見環節來看，我國醫學服務過程的基本矛盾，已經不再是落后的醫學生產力與人民群眾日益增長的衛生保健需要之間的矛盾，而是醫學人性化服務取向的矛盾和過度醫療的矛盾[3]。

5　“不傷害原則”是醫學倫理底線的表見環節

這里所指的“不傷害原則”，就是指不要損害患者的身體利益、心理狀況和經濟利益，每項醫護措施應該以患者的最高利益為原則。堅守人道主義信仰的醫護人員，應該恪守“不傷害原則”，方能彰顯善良行醫、救死扶傷的醫學使命。故筆者認為，“不傷害原則”是醫學倫理底線的表見環節。比如，保護患者的隱私和摒棄過度醫療，就是兩項最基本的不傷害原則。目前，醫療服務中有很多不尊重患者隱私的行為和“利潤績效”機制導致的過度醫療行為。這些行為均觸及醫學倫理底線的某些表見環節。

“不傷害原則”作為醫學倫理底線的表見環節，可以審視某些醫護人員違背“不傷害原則”的主觀主義、過度醫療和醫療技術主義行為，并對這些行為進行責難，借以倡導最優化治療。筆者認為，最優化治療是一條辯證的“不傷害原則”，其核心是療效，與最優的服務密切相關，但不容忽視安全、便捷、痛苦小和費用低的問題[4]。

6　緩和醫療是臨終關懷的一個突出的表見環節

緩和醫療起源于20世紀60年代基督教發起的臨終關懷運動，不以治愈疾病為目的，而是專注于提高致命疾病的患者的生活質量，并幫助他們的家庭一起面對這個時期的困難和問題。它主要通過預防和減輕患者的痛苦，尤其是控制疼痛和其他疾病相關的癥狀，為患者和家屬提供身體上、心理上和精神上的撫慰和支持?；蛟S醫護人員與臨終關懷患者及其家屬維護“公平、均衡”醫學倫理關系的最佳或最可接受的方式就是緩和醫療，緩和醫療是臨終關懷的一個突出的表見環節。與緩和醫療緊密相連的是臨終關懷，專門指對于預期生命不超過6個月的病人，通過醫學、護理、心理、營養、宗教、社會支持等各種方式，讓他們在生命的最后時光得以盡量舒適、有尊嚴、有準備和平靜地離世。

世界衛生組織于1990年提出了緩和醫療的原則：維護生命，把瀕死認作正常過程；不加速，也不拖延死亡；減輕疼痛和其他痛苦癥狀；為病人提供身體上、心理上、社會上和精神上(即身、心、社、靈)的支持直到他們去世；在患者重病及去世期間為家屬提供哀傷撫慰和其他幫助。毋庸置疑，緩和醫療是臨終關懷的一個突出的表見環節，其不僅可以提高患者的生命質量，甚至有可能對疾病的進程產生正面影響。

7　醫生美德是醫學倫理關系的重要表見環節

醫學要求醫生以人道主義精神和態度對待患者，而不能隨意處置[5]。這就需要醫生將美德奉獻給患者，尊重患者的自主選擇權，以獲取人們向往的“公正、均衡”的醫學倫理關系?；颊叩睦娓哂谝磺惺轻t療服務的根基，也是醫學倫理關系的歸宿。那么醫學倫理的起點是什么呢？筆者認為它是在醫療實踐過程中養成的一種品質素養，是根植于患者心目中而時刻被召喚的一種倫理素養，這就是醫生的美德之辭。醫生的美德作為一種行醫德性修為，在醫療服務實踐中可以自然而然地成為患者直接品味的一種醫學情感，即對“醫療行善”的感受，使患者對之產生敬畏，進而緩解就醫心理壓力，其在被患者召喚中強化和進一步修為。毋庸置疑，醫生的美德就是醫德的高尚。

每個醫生都有一種美德境界，但高低、優劣不同，也都有一種美德的底線。毫無疑問，每一品質的醫生美德都有與之對應的義務原則存在。醫生的美德被患者所仰望、所召喚是醫學人性化服務取向的必然，它是醫學倫理的起點和醫學倫理的原德，其可演化、發展和完善醫師職業精神[6]。毫無疑問，追求卓越的醫生的美德是醫學倫理關系的重要表見環節，在這方面做好功夫可以提升醫生個體的醫學服務價值，醫生群體的醫療服務價值的閃光點可以著眼于醫生美德的修為與修行。

[1]季誠，史華楠.基于CI理論的護士禮儀形象設計[J].醫學與社會，2009,22(3):23-24.

[2]孫永波．“利潤績效”至上折射醫德滑坡的啟示[J]．醫學與哲學(人文社會醫學版)，2013，34(6A)：33-35．

[3]孫永波. 對當今醫患矛盾及其相關因素的幾點思考[J]. 醫學與哲學，2015，36(9A)：64-66.

[4]杜治政.過度醫療、適度醫療與診療最優化[J]. 醫學與哲學，2005,26(7):1-5.

[5]孫慕義.對俗成生命倫理學原則的質疑與修正[J]. 醫學與哲學，2015,36(9A):6-10.

[6]杜治政.美德：醫學倫理學的重要基礎[J]. 醫學與哲學，2015,36(9A):1-5.

〔修回日期2016-09-13〕

〔編輯曹歡歡〕

Analyse on Several Apparent Links in the Process of Medical Services

SUNYongbo

(CollegeofNursing,ZiboVocationalInstitute,Zibo255314,China,E-mail:syb1761@sina.com)

In the process of medical service, there are several apparent links such as medical etiquette, doctor-patient psychological protecting wall, and early intervention to patients′ emotion, medical ethics and patient ethics, the principle of "no harm", palliative care and doctor virtues. This article analyzes and discusses these apparent links in detail.

Medical Service; Medical Ethics; Doctor-patient Contradiction; Apparent Link

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.16

R192

A

1001-8565(2016)05-0789-03

2016-06-23〕