在住院醫師規范化培訓中加強醫德教育與修養的探討

王欣倍,張　偉,,朱　瓊,張麗莉,蔣秀鳳,劉　艷

(1上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院住院醫師規范化培訓管理辦公室，上海　200011，wangxb1126@163.com；2 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院臨床醫學院醫學人文學教研室，上海 200011；3 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院院長辦公室，上海　200011)

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·醫德教育·

在住院醫師規范化培訓中加強醫德教育與修養的探討

王欣倍1,張偉1,2**,朱瓊2,張麗莉2,蔣秀鳳2,劉艷3

(1上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院住院醫師規范化培訓管理辦公室，上海200011，wangxb1126@163.com；2 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院臨床醫學院醫學人文學教研室，上海 200011；3 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院院長辦公室，上海200011)

住院醫師規范化培訓是臨床醫學人才培養體系的重要階段，醫德教育與醫德修養是住院醫師規范化培訓的主要內容之一，是住院醫師成長的必然要求，也是培訓組織實施的有效保證。醫學倫理學和醫學道德相關理論學習是醫德教育的基礎，醫學實踐是醫德修養的根本途徑，而在實踐中內心感悟是醫德修養的逐步升華。住院醫師醫德素質的養成以醫德他律為主導，以醫德準則為導向，更強調自律醫德行為，恪守醫德信念，遵守醫德規范。

住院醫師；規范化培訓；醫德教育；醫德修養

國家衛生和計劃生育委員會等部委2014年聯合發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》[1]，自2015年起，各省、市、自治區全面啟動住院醫師規范化培訓工作，實施“5+3”培養模式，即完成5年醫學類專業本科教育的畢業生，在培訓基地接受3年住院醫師規范化培訓。2010年上海市率先試行，住院醫師以行業“社會人”參加全市統一住院醫師規范化培訓[2]，住院醫師既具有“社會人”的屬性，又是與培訓醫院簽訂勞動合同的編外在職人員。筆者經過五年的住院醫師規范化培訓組織管理[3]，在住院醫師醫德教育與修養方面積累了一定的認識，在此分享。

1　在住院醫師規范化培訓中加強醫德教育的必要性

1.1醫德教育和修養是醫學實踐中的重要內容

醫德是指醫學實踐中的特殊道德，是人類追求和實現健康利益的產物和反映，是醫者以善惡為尺度認識和調節醫方與患方之間、醫方與醫方之間、醫學與社會之間利益關系的所有醫德現象和醫德關系的總和。按照要求，住院醫師規范化培訓的內容包括醫德醫風、政策法規、臨床實踐技能、專業理論知識、人際溝通交流等[1]。住院醫師在培訓過程中應該熟悉和掌握醫德原則、醫德準則和醫德范疇等基本醫德理論知識，并在醫學實踐中規范其職業行為，提升職業修養，推動醫學科學進步，提升社會的道德風尚。住院醫師規范化培訓重點是加強臨床技能的培訓，提高臨床診療能力，必須時刻遵循防病治病、救死扶傷、全心全意為人民身心健康服務的醫德基本原則，敬畏生命，以仁愛、平等的精神對待患者，才能在醫學實踐中尊重患者的獨立人格、理解患者的情感，對患者的疾苦感同身受，完成住院醫師規范化培訓規定的培訓內容。

1.2醫德教育和修養是住院醫師成長的必然要求

古今中外，但凡名醫名家都具有高尚的醫德情操和精湛的醫療技術。“醫乃仁術” “大醫精誠” “君子慎獨”等名言名句均滲透著優良的醫德思想和崇高的醫德修養境界。住院醫師規范化培訓是醫學教育體系中院校教育和畢業后教育的有效銜接，是培養合格臨床醫師的必經之路。目前在住院醫師規范化培訓基地的住院醫師，部分曾在醫學院校教育階段參加過醫學倫理學或醫學道德相關課程的理論學習，初步接觸過臨床工作，因此在面對患者及其家屬時，必須將理論課程所學內容轉化為臨床實踐，通過臨床工作中服務態度、言談話語、行為舉止、思維方式、臨床決斷、溝通技能等方面細心感受和體驗，逐步提高住院醫師的醫德修養境界。

1.3醫德教育和修養是培訓組織實施的有效保證

醫學道德是醫者在從事醫療活動中應遵循的職業道德，醫德規范是醫務人員進行醫療活動的行為準則。住院醫師在規范化培訓過程中面臨理論學習、輪轉培訓、頻繁考核、婚戀生育、收入較低、缺乏歸屬感和二次擇業等方面的壓力[4]。醫德教育是加強醫院精神文明建設的重要內容，是基地住院醫師抵制社會和行業不正之風、自覺遵章守律的思想基礎和內在動力。培訓醫院通過醫德規范教育和加強醫德修養的導向作用，使住院醫師樹立正確的世界觀、價值觀和人生觀，認真履行醫務人員的各項義務，全面保障病人的醫療權利，積極構建和諧的醫患關系，促進醫際間互相支持、協作、幫助，提高醫療服務質量，是住院醫師規范化培訓順利組織實施和保證培訓質量的必要條件。

2　住院醫師規范化培訓中醫德教育與修養的內容

2.1理論學習是住院醫師醫德教育的基礎

住院醫師醫德教育是培訓醫院通過一定的方式實施系統的醫德理論、觀念、規范等學習的醫德活動，主要包括醫學倫理學基本概念和內容，從而在倫理認知層面提高住院醫師的醫德認識、陶冶醫德情感、樹立醫德信念。住院醫師處于醫師成才的初始，醫德觀念一旦形成，就可能成為其醫德行為的導向，包括醫德基本原則、具體和應用原則、醫德準則和醫德范疇等內容，使其牢記生命第一和尊重病人的人格、自主、隱私權利，充分了解不傷害原則的醫德底線要求，病人的健康和利益永遠第一的行善原則，以及公正實施醫療服務的價值標準等。認真學習和正確執行醫療過程中醫者和患者的醫德權利與義務，合法維護病人的權利，正確履行醫者的義務。由于住院醫師在規范化培訓過程中需要承擔部分臨床科學研究工作，還需要學習醫學科研倫理、醫學技術倫理等相關理論知識。

2.2醫學實踐是住院醫師醫德修養的根本途徑

住院醫師在系統學習醫德基本理論和相關知識后，需要在臨床實踐中從職業情操層面逐步進行感受和體驗，即醫德的情感修養。比如，住院醫師在臨床實踐中如何理解醫學人道主義精神， 必須在實踐中體驗尊重是同情的前提，同情是關心的基礎，關心是同情的表現，救助是同情和關心的實質等邏輯思維內容，在實踐中感受同情心、責任心、事業心情感層次遞增的境界；在理解不傷害原則時，住院醫師需要在臨床工作中體驗醫療技術的兩重性和存在的傷害必然性，具體到如何遵循臨床輔助檢查、藥物治療和手術治療的道德要求，在自身醫療實踐中分析當今社會過度醫療產生的原因等；在理解知情同意原則和實施保護性醫療時，住院醫師應在臨床工作中逐步學會講真話的藝術和“善意的謊言”的技巧等。所以，醫學實踐是良好醫德的源泉，是推動醫德修養的動力，是檢驗醫德修養的標準，是醫德修養的根本途徑。

2.3內心感悟是住院醫師醫德修養的逐步升華

醫德修養是指醫務人員在醫德認識、醫德情感、醫德意志等方面進行自我教育、自我評價、自我鍛煉和自我陶冶，把醫德基本原則的規范轉化為個人醫德品質的過程。住院醫師初步醫德知識的獲取和早期的醫學實踐通常是通過帶教老師的教誨和相對機械性模仿實現，若要變成自身的醫德修養，必須通過內心感悟升華自己的醫德品質，使靈活運用醫德規范成為技能，合理抉擇醫德行為成為藝術，即醫德的智慧修養。住院醫師規范化培訓內容包括臨床思維方式和臨床決斷能力的訓練，臨床診斷和處理能力，也包括處方習慣的養成，通常經過三個階段：最初概念形成階段受帶教老師的影響最大，可以決定醫生一生的思維和處事價值觀；學習和模仿階段可因不同的帶教老師存在著一定的差異，但各有依據，需要擇善而從；自我提升和習慣養成階段則通過自我的實踐體會和經驗積累逐步形成自身的診療習慣，雖受諸多外部因素影響，但醫德的自律和自省作用占主導，從對患者給予幫助，逐步上升至職業道德意識和追求醫學事業發展的醫德情感層面。隨著住院醫師在規范化培訓過程中臨床歷練增加和未來向更高級別職稱的發展，醫者將通過社會輿論、傳統習俗的醫德評價方式，逐漸應用內心感悟而形成自身的醫德觀念，對自己的醫德行為進行內在、深刻、主觀地自覺評價，最后向著先公后私和大公無私的高標準醫德修養境界發展。

3　在住院醫師規范化培訓中加強醫德教育和修養的方法

3.1醫德他律是住院醫師開展醫德行為的基礎

醫者的醫德行為通常是指醫生在對疾病診療等職業活動中表現出來的行為，具有主觀上受到醫德觀念支配，而客觀上有利于病人和社會，并能用善惡進行評價的特征。作為剛剛獨立開展醫療活動的初級住院醫師而言，醫德素質的養成以醫德他律為主導，以醫德規范或醫德準則為導向。因此，住院醫師醫德教育和醫德品質的養成通常是以理論授課、專題講座和帶教老師日常傳教等形式為主。這里特別指出帶教老師引導對住院醫師醫德行為影響的重要性，有時帶教老師不經意的幾句牢騷，就可能影響住院醫師的醫德行為。由于理論授課和講座等形式的醫德教育教學方法缺乏感染力，加之住院醫師平日“滿負荷”臨床輪轉培訓，廣大住院醫師參與性不足，造成住院醫師醫德教育的效果并不理想[5]。臨床典型案例示范、醫院文化引導熏陶、正面網絡媒體傳播、醫患溝通實用技巧、日常醫療床旁教育等教學方式可能更具有教學吸引力，而建立住院醫師醫德檔案制度[6]、引導住院醫師參與醫德監督機制、醫德相關內容PBL教學法等也可進一步嘗試。

3.2醫德自律是住院醫師升華醫德行為的保證

住院醫師醫德修養以他律為基礎，但更強調自律醫德行為，需要醫德自我認同和自我體現。醫德修養必須不斷吸納新知識，特別是隨著社會的進步和醫學事業的發展，會逐漸提出新的醫德問題和新的醫德評價標準，需要住院醫師不斷學習醫德理論知識；醫德修養必須結合工作，只有在醫學實踐中才能正確認識并處理醫患之間、醫際之間、醫學和社會之間的利益關系，并不斷調整和規范自己的醫德行為；醫德修養必須重在自我認識，不斷的內省和反思，形成并完善自己的良心機制；醫德修養必須持之以恒，始終把維護病人、集體和社會的利益作為醫師自己的天職，堅持醫德觀念自律和醫德行為自律有機統一，即所謂積善成德；醫德修養必須注重慎獨意識的培養，即在無人監督時，仍然恪守醫德信念，遵守醫德規范，貴在自覺，圣心備焉。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見[EB/OL]. (2014-01-17)[2014-04-10].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml.

[2]黃紅，許鐵峰，李宏為，等. 上海市建立住院醫師規范化培訓制度的探索與實踐[J]. 中華醫院管理雜志，2011，27(7)：514-516.

[3]張偉，陳潔，金雷輝，等. 住院醫師規范化培訓的組織、管理與實踐[J]. 中華醫學教育探索雜志，2014，13(3)：302-305.

[4]張偉，趙峰，陳潔，等. 住院醫師規范化培訓管理現狀調查與分析[J]. 中國醫院管理，2015,35(1)：45-47.

[5]鄭志紅，萬文慧，趙春燕，等.住院醫師規范化培訓中影響醫德教育效果的因素分析研究[J]. 中國醫學倫理學，2016,29(1)：103-106.

[6]洪云霞，項志英，江克文.住院醫師的醫德培訓和教育問題研究[J].人力資源管理，2014(12)：247-248.

〔修回日期2016-09-03〕

〔編輯李丹霞〕

Discussion on Strengthening Medical Ethics Education and Accomplishment during Resident Standardized Training

WANGXinbei1,ZHANGWei1,2,ZHUQiong2,ZHANGLili2,JIANGXiufeng2,LIUYan3

(1AdministrationOfficeofResidentStandardizedTraining,theNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China,E-mail:wangxb1126@163.com; 2DepartmentofMedicalHumanities,theNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China; 3President′sOffice,theNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China)

The resident standardized training is an important stage in clinical medical personnel training system. Medical ethics education and accomplishment is one of the main training contents in this stage is, the necessary requirement for physician growth, and the effective guarantee for training organization and implementation. Learning for relevant theory of medical ethics is the basis of medical ethics education, and the medical practice is the fundamental way of medical ethics accomplishment. In medical practice, the inner perception is the gradual sublimation of medical ethics accomplishment. The formation of residents′ medical ethics quality is dominated by heteronomy and guided by medical morality code. It emphasizes more on self-regulating the ethical behaviors and abiding by medical ethics faith and standards.

Resident; Standardized Training; Medical Ethics Education; Medical Ethics Accomplishment

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.14

R192

A

1001-8565(2016)05-0783-03

2016-06-27〕

**通信作者，E-mail：weizh1518@hotmail.com