24例嚴重產后出血大量輸血分析

24例嚴重產后出血大量輸血分析

陳瑞云 黃曉燕 鄭亮慧

目的分析本院嚴重產后出血大量輸血治療的合理性。方法回顧分析入選的2011年7月～2016年7月本院嚴重產后出血24例臨床資料。結果24例患者出血量中位數為6 710 ml（3 880～20 480 ml），輸紅細胞量中位數為20 U（18～94 U），輸注血漿量中位數為1 900 ml（800～9 400 ml）。13例患者輸血小板，輸注量中位數為8 U（8～80 U）。20例患者輸注冷沉淀，輸注量中位數為10 U（5～56 U）。20例患者輸注纖維蛋白原，輸注量中位數為6 U（4～22 U）。輸注冰凍血漿：紅細胞均數為（0.85±0.16）U，血小板：紅細胞中位數為0.32（0～0.85），每輸注10 U紅細胞平均輸注冷沉淀（4.37±4.46）U。結論本院嚴重產后出血大量輸血治療時，輸注紅細胞和冰凍血漿、血小板的比例較為合理，注重早期輸注冷沉淀。

產后出血；紅細胞輸血；新鮮冰凍血漿輸血；血小板輸血；冷沉淀

產后出血是孕產婦死亡的主要原因，嚴重產后出血搶救時需要大量輸血、輸液［1-2］。臨床上常在止血和控制原發疾病的基礎上采用大量輸血的療法［3］。2012年我國大量輸血現狀調研協作組關于大量輸血定義：成人患者在24 h內輸注紅細胞≥18 U或24 h內輸注紅細胞≥0.3 U/kg［4］。孕產婦有著特殊的生理變化及引起出血的獨特的病理病因，而目前國內尚無關于針對產科出血的大量輸血指導意見。本文通過分析本院嚴重產后出血大量輸血治療，分析輸血的合理性，為日后制定產科大量輸血提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2011年7月～2016年7月本院嚴重產后出血24例，入選病例24 h內輸注紅細胞≥18 U。24例患者排除重度子癇前期、胎盤早剝III級、羊水栓塞以及合并心肺功能障礙病例。收集包括一般資料、產科情況和產科主要止血處理措施、輸注血液制品、晶體、膠體情況，以及血常規和凝血功能等實驗室指標，產婦結局等。

1.2 出血量計算

以助產士、巡回護士、產科醫生搶救中采取容積法和稱重法估算失血量。

1.3 血液制品規格

1 U紅細胞由200 ml全血制備；100 ml冰凍血漿由200 ml全血制備，作為1個治療單位；機器單采血小板，含血小板250×109以上為1個治療量血小板，相當于10 U血小板。1 U冷沉淀由200 ml全血分離出的冰凍血漿（100 ml±10%）制備。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析。應用均數、標準差對正態分布數據進行統計描述，中位數和四分位數間距對偏態分布數據進行統計描述，采用配對t檢驗對數據進行統計推斷。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 患者的一般情況及產處理

24例患者平均年齡（32.96±3.90）歲，平均孕周（35.27±6.16）周，平均孕次（3.58±1.14），產次中位數1次（0～3次）。主要出血原因：19例兇險型前置胎盤伴植入，2例邊緣性前置胎盤伴植入，1例低置胎盤伴植入，1例子宮切口延裂，1例宮縮乏力。終止妊娠方式：剖宮產18例，經陰道分娩5例，剖宮取胎1例。搶救中采用保守手術止血方式：4例采用子宮動脈上行支結扎，2例行子宮動脈結扎，2例行B-lynch子宮縫合，3例宮腔放置Bakri球囊，6例行宮腔填紗，1例行腹腔紗布填塞，1例行子宮動脈栓塞，2例行子宮修補，12例行全子宮切除術，6例行次全子宮切除術。17例搶救過程中并發DIC，2例并發肺水腫，1例并發呼吸衰竭、心衰，無死亡病例，術后數出院時間中位數為7 d（5～11 d）。

表1 24例患者出血及輸液情況

表2 大量輸血前后血常規、凝血功能指標變化（）

表2 大量輸血前后血常規、凝血功能指標變化（）

時間點 HGB（g/L） HCT（%） PLT（×109/L） PT（s） APTT（s） INR FIB（g/L）搶救前搶救中輸血結束后105.25±15.01 53.29±17.13 101.58±15.18 31.13±3.88 15.43±5.73 28.76±4.31 201.92±72.95 63.63±45.47 73.38±32.39 12.65±1.03 23.99±10.08 14.53±1.07 33.65±3.64 82.88±49.68 38.75±6.41 0.97±0.09 2.19±1.40 1.15±0.10 3.99±1.12 1.58±1.04 3.61±0.85

2.2 出血及輸血情況

24例患者出血量中位6 710 ml（3 880～20 480 ml），輸紅細胞量中位數為20 U（18～94 U），輸血漿量中位數為1 900 ml（800～9 400 ml）。13例輸血小板，輸注量中位數為8 U（8～80 U）。20例輸注冷沉淀，輸注量中位數為10 U（5～56 U）。20例輸纖維蛋白原，輸注量中位數為6 U（4～22 U）。輸注冰凍血漿：紅細胞均數為（0.85±0.16）U，血小板：紅細胞中位數為0.32（0～0.85），每輸注10 U紅細胞平均輸注冷沉淀（4.37±4.46）U。搶救時晶體入量（4 215.42±1 431.8）ml，膠體入量中位數為1 750 ml（1 000～5 550 ml）。見表1。

2.3 搶救前、中、后血常規和凝血功能變化

所有患者在搶救前、搶救時、輸血結束后病情穩定時均檢測血常規和凝血功能，搶救時或術中根據病情需反復檢測。檢測項目包括血紅蛋白（HGB）、紅細胞壓積（HCT）、血小板計數（PLT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、國際標準化比值（INR） 等。輸血后病情穩定時平均血紅蛋白水平（101.58±15.18）g/L；血小板計數（73.38±32.39）×109/L；纖維蛋白原（3.61±0.85）g/L。見表2。

3 討論

3.1 嚴重產后出血原因及處理方式

本組數據前置胎盤伴植入占92%，是導致產后出血的重要因素，臨床處理中需以避免大量出血、器官丟失以及孕產婦死亡為目的。24例患者出血中位數高達6 710 ml（3 880～20 480 ml），子宮切除率高達75%，大多數孕產婦較年輕，保留生育功能仍是臨床工作中的重要目的，同時嚴重大量出血及大量輸血常導致嚴重并發癥，且血制品來源有限，故減少出血、降低子宮切除率仍是今后臨床工作中努力的方向。

3.2 大量輸血中成分輸血比例

近年，許多國內外學者更加支持嚴重出血時早期、積極地按一定的比率輸注血漿、血小板、冷沉淀提高搶救效率，改善預后。國外一些醫療機構建立的大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）已廣泛應用于外科及產科領域，例如：預計輸紅細胞≥10 U，啟動的6∶4∶1方案［5］。2 h出血達全身血量50%以上，或1～2 h內輸入4 U紅細胞（相當于國內8 U）仍未止血時啟動的1∶1∶1方案［6］。我國大量輸血現狀調研協作組，建議大量輸血時患者輸注冰凍血漿∶紅細胞＝（1～2），建議輸紅細胞≥18 U時應輸注血小板，推薦啟動MTP時輸注紅細胞∶血漿∶血小板比例為1∶1∶1。本組數據中冰凍血漿∶紅細胞均數為（0.85±0.16），比例較合理。輸血小板例數占總例數的54.1%，血小板∶紅細胞中位數為0.32（0～0.85），低于與紅細胞1∶1的輸注比例，考慮本研究計算的血小板∶紅細胞輸注比值為兩種血制品的累計輸注比值，不能體現真正實施或啟動MTP開始實際的輸注比值。參考本研究輸血結束后血小板計數均數顯著高于各輸血指導推薦的維持血小板計數＞50×109/L，故血小板輸注量仍較合理。

中國急性失血救治的ATPC指南、以及國外一些機構的MTP方案中，冷沉淀輸注時機為失血量大于100%，或輸注紅細胞達30 U以上。但國外一些專門為產科設計的MTP3以及英國皇家婦產科醫師學會《產科輸血》（2015版）［7］，建議產科出血早期管理中應考慮輸注冷沉淀，這主要考慮妊娠期間纖維蛋白原水平較正常水平升高，且在急性失血早期就易出血凝血功能障礙，但關于冷沉淀輸注的最佳劑量及時機尚需進一步研究。本組冷沉淀的輸注比例為83%，每輸注10 U紅細胞平均輸注冷沉淀（4.37±4.46）U，高于ATPC指南。本組數據中17例并發DIC，但因FFP輸注比例合理，且及早輸注冷沉淀，輸血治療結束后，凝血功能接近正常。

3.3 大量輸血評價

本研究輸血后平均血紅蛋白水平、血小板計數、纖維蛋白原水平均高于各輸血指導推薦（保持血紅蛋白＞80 g/L，血小板計數＞50×109/L，纖維蛋白原＞1.5 g/L）［4,6-8］。本院目前尚未有標準化的產科大量輸血標準，在臨床實踐中，在強調早期合理比例輸注血制品時，需警惕血制品輸注過量。當出血控制，患者生命征平穩，需考慮暫停大量輸血，待檢驗結果，結合患者生命征、出血量，再重新調整輸血方案，可減少血制品輸注量及液體輸注負荷。本研究24例均未發生輸血反應，并發癥經對癥支持治療后痊愈，無死亡病例，主要考慮與本研究的納入的病例排除了合并重度子癇前期、胎盤早剝III級、羊水栓塞，以及合并心肺功能障礙的病例有關，因這些患者更易出血凝血功能障礙、循環衰竭、多臟器功能衰竭，常規的輸血、輸液方案應用時需進一步調整。

綜上所述，近年新的大量輸血觀點認為出血早期按一定比例給患者輸注除紅細胞外的成分血可以改善患者預后。因孕產婦出血生理的特殊性，需結合現有血制品資源、臨床實踐制定產科大量輸血方案，指導臨床輸血。

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Analysis of 24 Cases of Massive Transfusion in Life-threatening Postpartum Hemorrhage

CHEN Ruiyun HUANG Xiaoyan ZHENG Lianghui Department of Obstetrics and Gynecology，Fujian Provincial Maternity and Children’s Hospital，Fuzhou Fujian 350000，China

ObjectiveTo study the current status of massive transfusion in life-threatening postpartum hemorrhage in our hospital.MethodsA total of 24 cases of patients were retrospectively studied from July 2011 to July 2016.ResultsA total 24 cases of patients had an estimated postpartum hemorrhage of 6 710 ml（3 880～20 480 ml）. The detailed transfusions were below：the average level of RBC was 20 U（18～94 U），the average volume of frozen plasma was 1 900 ml（800～9 400 ml）. Platelet transfusion in 13 patients，median infusion dose was 8 U（8～80 U）. 20 cases of cryoprecipitate，median infusion dose was 10 U（5～56 U）. 20 cases of fibrinogen，median infusion dose was 6 U（4～22 U）. The mean ratio of Frozen plasma to RBC transfusion was（0.85±0.16） U，the ratio of platelet transfusion to RBC transfusion was 0.32（0～0.85）, while the ratio of Cryoprecipitate transfusion was（4.37±4.46）U of each 10 U RBC transfusiong.ConclusionThe Frozen Plasma：RBC and Platelet：RBC ratio is rational in the patients with massive postpartum hemorrhage in our hospital，and early Cryoprecipitate transfusion was be emphasized in our massive transfusion protocol.

Postpartum hemorrhage，Red blood cell transfusion，Flesh frozen plasma transfusion，Platelet transfusion，Cryoprecipitates

R714.461

A

1674-9316（2016）24-0187-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.109

福建省婦幼保健院婦產科，福建 福州 350000