探究重型顱腦損傷運用標準大骨瓣減壓治療的臨床價值

探究重型顱腦損傷運用標準大骨瓣減壓治療的臨床價值

湯明章

目的對重型顱腦損傷運用標準大骨瓣減壓治療的臨床價值進行探究，旨在提高臨床治療的水平。方法選取我院已確診的重型顱腦損傷患者120例，其中實施常規骨瓣開顱手術治療的患者為對照組，實施標準大骨瓣減壓手術治療的患者為實驗組，兩組各為60例，對兩組患者手術情況以及手術治療的效果進行分析對比。結果兩組患者術中出血量、手術時間以及出院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組患者治療療效高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論重型顱腦損傷運用標準大骨瓣減壓治療的臨床價值較高，可有效改善患者的預后情況。

重型顱腦損傷；大骨瓣減壓；治療效果

重型顱腦損傷在外科中多見，通常重型顱腦損傷的病情較復雜，且臨床救治的難度較大，因而患者的預后極差［1］。臨床治療中主要采取手術治療，對重型顱腦損傷患者實施早期手術降低顱內壓可有效降低患者的病死率［2］。常規治療手術中，骨瓣減壓術應用較廣泛，其主要是依照患者具體損傷后血腫的部位實施小骨窗減壓，正確的手術方式可使患者繼發性的腦損害得以減輕與阻斷，進而有效控制患者的病情，減輕或者避免繼發性顱腦損傷，使神經功能得以保存，最終拯救患者的生命。但為了解決其減壓效果受限、暴露不充分以及術后并發癥等問題，臨床治療在其基礎上研究出標準大骨瓣減壓術。本次就我院120例重型顱腦損傷分別應用常規骨瓣開顱手術與大骨瓣減壓術，對其療效進行分析，現將內容整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年9月～2015年9月收治并已確診的重型顱腦損傷患者120例，在所有患者中有65例為男性，有55例為女性，對照組患者中有33例男性，27例女性，年齡最小為21歲，最大為78歲，平均年齡為（45.98±4.24）歲，其中22例患者為硬膜下血腫，12例患者為硬膜外血腫，17例患者為腦挫裂傷并硬膜下血腫，9例患者為腦挫裂傷并顱內血腫；鈍器傷25例，15例交通事故傷，20例墜落傷；實驗組患者中有32例男性，28例女性，年齡最小為24歲，最大為75歲，平均年齡為（45.45±4.71）歲，其中19例患者為硬膜下血腫，13例患者為硬膜外血腫，18例患者為腦挫裂傷并硬膜下血腫，10例患者為腦挫裂傷并顱內血腫；鈍器傷23例，16例交通事故傷，21例墜落傷。本次根據所有患者治療方式的不同進行平均分組，其中行常規骨瓣開顱治療為對照組，標準大骨瓣減壓手術治療為實驗組，兩組各60例，且兩組患者年齡、性別等基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），在治療上可以相互比較。

納入標準：（1）患者經診斷均確診為重型顱腦損傷，且符合《重度顱腦損傷診斷標準》；（2）患者臨床表現為意識障礙、嘔吐、惡心、煩躁以及生命體征改變等等；（3）GCS在3～8分，并雙側或單側瞳孔散大，病理反射陽性、肢體偏癱；（4）經頭顱CT顯示為廣泛性腦挫裂傷、水腫、出血；（5）急性腦血腫與腦挫傷患者；（6）急性硬膜下血腫并腦挫傷以及急性硬膜外血腫并腦挫傷患者。

排除標準：排除嚴重胸腹腔臟器損傷或脊柱脊髓損傷或四肢多發傷，導致明顯低血壓及低氧血癥；排除嚴重腎、肝、肺、心等器官器質性病變；排除精神疾病、酒精或者藥物引起意識不清患者；排除未簽署相關知情同意書患者。

1.2 方法

所選患者均行急診術前處理，如備皮、備血，術前止血、應用抗生素預防感染以及應用脫水劑降顱壓，短時間緩解顱高壓，盡量縮短術前準備時間，在術前處理過后，立即實施手術治療。且術后均給予脫水、止血以及抗感染等常規治療；同時給予神經促醒藥物以及營養腦細胞藥物進行治療，確保呼吸道的暢通，若患者上呼吸道出現梗阻的情況，需立即行氣管切開處理。

對照組：給予患者常規骨瓣開顱術，主要內容為：將患者血腫的部位作為選擇依據，在其顳頂或額顳實施馬蹄狀的切口，其后實施開顱減壓措施，將骨窗的大小設定約為6 cm×8 cm，切除患者壞死的腦組織和腦部的血腫。

表1 兩組患者療效對比（%）

實驗組：給予患者標準大骨瓣減壓術，主要內容為：對患者實施全麻后，自其顴弓上耳屏前行1 cm的切口，后通過耳郭的上方延伸至距離頂骨正中線的1 cm處，接著順正中線至前額的發際之下，選取游離骨瓣，咬除蝶骨嵴和顳骨，將蝶骨的平臺露出，同時將顳底部去骨的范圍擴大，其中骨窗的大小保持在12 cm×15 cm，且頂部骨瓣旁開2～3 cm的矢狀竇，采取“T”字形將硬腦膜切開，切開后將中顱窩、頂葉、顳葉和額葉充分暴露，徹底清除硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫。最后選取帽狀腱膜和顳肌筋膜對腦膜減張進行縫合。

所有患者術后均常規放置引流管，必要時切開氣管，給予止血、營養支持和抗感染治療。

1.3 評價（觀察）指標

對患者手術的情況進行觀察并詳細記錄，主要包括患者術中出血量、手術用時以及術后并發癥發生的情況。

對兩組患者治療的效果進行分析，采用GOS預后評分［3］進行評定，其中評分等級分別為：恢復良好：患者恢復正常生活，但有輕度缺陷；中度殘疾：患者殘疾但可獨立生活；且能在保護下進行工作 ；重度殘疾：患者清醒但殘疾，日常生活需要照料；植物生存：患者僅有最小反應 （如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；死亡：患者死亡。

1.4 統計學方法

通過SPSS 20.0軟件對實驗組與對照組得出的相關數據進行分析和處理，計量資料以 （）表示，采用 t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

實驗組患者術中出血量為（224.57±45.82）ml，手術時間為（182.34±3.15）min，出院時間為（30.27±2.43）d；對照組患者術中出血量為（226.27±43.57）ml，手術時間為（183.26± 2.06）min，出院時間為（30.68±1.12）d，P＞0.05，組間數據對比差異無統計學意義。

2.2 兩組治療效果對比

治療后，對照組患者恢復良好有12例，20例中度殘疾，12例重度殘疾，7例植物生存，9例死亡；實驗組患者恢復良好有28例，17例中度殘疾，11例重度殘疾，3例植物生存，1例死亡，兩組患者整體治療效果（恢復良好率及死亡率）對比差異有統計學意義，P＜0.05，詳見表1。

3 討論

重型顱腦損傷所導致的后果極其嚴重，致死率與致殘率均較高，因而需采取措施盡早進行治療，從而使顱內壓降低［4］。在重型顱腦損傷的臨床治療中，常規開顱手術與標準大骨瓣減壓手術是最常見的方式，其中常規開顱手術術中無法將中顱窩底、顳極與額極充分暴露出，其減壓主要是依照血腫與挫裂傷的部位實施小骨窗減壓，且減壓有限，在對壞死組織與血腫清除的同時，有時還需將正常的腦組織（部分）切除以達減壓作用，對患者后期神經功能將會產生嚴重的影響；此外，術中止血較為困難，同時減壓的效果不理想，患者術后還會出現腦疝和腦水腫等嚴重并發癥［5-6］。而標準大骨瓣減壓手術不僅具有術野寬廣、快速降壓，安全度過腦水腫高峰期的特點，總體顱內壓有明星下降，顱內壓峰值有下降，顱高壓持續時間縮短，有效減低或者避免繼發性顱腦損傷，同時還具有防止骨窗開窗不充分造成腦組織損害加重的優點；除此之外，骨窗的位置低，能夠確保手術視野，改善側裂區的血供能力，降低術后并發癥的發生率。硬腦膜減張縫合，可以降低術后腦穿通畸形、頭皮切口腦脊液漏、癲癇等并發癥，提高手術治療有效率。通過研究相關資料得出［7］，大骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應用效果較好，為使療效得到進一步提升，術中還需注重以下要點：（1）手術時機的掌握。大骨瓣減壓需在未發生無法逆轉的腦干損害前實施，同時術前需行顳部顱內鉆孔，盡可能先排除部分血腫，降低顱內壓，爭取手術時間［8］；（2）硬膜切開前需應用藥物降低顱壓，有效預防因顱內外壓差較大出現急性腦膨出，再次傷害到腦組織；（3）硬膜減張縫合時需給腦組織的復位留取極大的空間，以防后期腦水腫發生顱內壓增高的情況［9-10］。

通過本次研究可知，實驗組患者實施標準大骨瓣減壓術，對照組實行常規骨瓣開顱術，對比兩組手術情況，發現兩者術中出血量、手術用時以及住院時間均接近，P＞0.05，但實驗組患者恢復良好的病例與死亡病例均優于對照組，P＜0.05，提示標準大骨瓣減壓術用于重型顱腦損傷患者中的臨床療效可觀，不僅能提高患者治療的效果，同時還可降低其死亡率。總之，標準大骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應用效果顯著，可有效改善患者的預后，提高其生存質量。

［1］張康，高翔，李文平，等. 大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的對照研究［J］. 東南國防醫藥，2015，17（3）：256-258.

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Clinical Value of Standard Large Trauma Craniotomy for Severe Craniocerebral Injury

TANG Mingzhang Neurosurgery Department，Ningde Hospital，Ningde Fujian 352100，China

ObjectiveTo explore the clinical value of standard large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury，and to improve the level of clinical treatment.Methods120 patients with severe craniocerebral injury diagnosed in our hospital were selected.The patients who were treated with conventional craniotomy were as the control group. The patients undergoing standard craniotomy were as the experimental group. 60 cases in each group，the two groups of patients with surgery and the effect of surgical treatment were analyzed.ResultsThere was no significant difference in blood loss，operation time and discharge time between the two groups（P＞0.05）. The therapeutic effect of the experimental group was higher than that of the control group（P＜0.05）.ConclusionThe treatment of severe craniocerebral injury with standard large bone flap decompression is of high clinical value and can effectively improve the prognosis of patients.

Severe craniocerebral injury，Large bone flap decompression，Clinical value

R651.1

A

1674-9316（2016）24-0061-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.033

寧德市醫院神經外科，福建 寧德 352100