回盲部及升結腸癌根治術中清掃結腸中血管根部淋巴結的臨床意義

回盲部及升結腸癌根治術中清掃結腸中血管根部淋巴結的臨床意義

朱柏煉 鄭偉文 何洪生 曾文龍

目的探討回盲部及升結腸癌根治術中根部結扎結腸中血管并清掃相應淋巴結的臨床意義。方法納入2012年5月～2016年6月龍巖市第二醫院胃腸外科62例回盲部及升結腸癌患者，均實施腹腔鏡右半結腸癌根治術，包括結腸中血管根部結扎并清掃相應淋巴結。分析結腸中血管根部淋巴結轉移情況及與患者臨床病理資料的相關性。結果結腸中血管根部淋巴結發生轉移者9例，轉移率為14.5%。腫瘤分化低，浸潤深度達到 pT3和 pT4，其結腸中血管根部淋巴結轉移率較高。結論低分化腺癌、黏液腺癌或印戒細胞癌，浸潤深度達到 pT3和 pT4 時，結腸中血管根部淋巴結轉移率較高，行結腸中血管根部結扎及清掃相應淋巴結有助于明確腫瘤分期、改善預后。

回盲部腫瘤；升結腸腫瘤；結腸中血管；淋巴結轉移

結腸癌術后淋巴結轉移是影響患者預后的重要因素。了解結腸中血管根部淋巴結（Middle Colic Vesseels，MCV）在右半結腸癌中的轉移規律，對于術中合理處理結腸中血管有重要的臨床意義。本文結合我院自2012年5月～ 2016年6月共62例實施腹腔鏡下右半結腸癌完整結腸系膜切除術的患者，回顧性分析術中采取從根部結扎結腸中血管并清掃相應淋巴結對患者的影響，探討相應的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年5月～2016年6月龍巖市第二醫院胃腸外科的62例右半結腸腫瘤病例資料，均為回盲部或升結腸癌。排除同時或異時多原發結腸癌、家族性腺瘤性息肉病、結腸癌術后復發或轉移、術前放化療的病例。其中男47例，女15例，年齡36～82歲，中位年齡57歲；腫瘤位于回盲部27例，升結腸35例；術后病理結果顯示：高分化腺癌12例，中分化腺癌22例，低分化腺癌16例，黏液腺癌10例，印戒細胞癌2例。

1.2 術式及病理檢查方法

依據第7版日本《大腸癌診療規范》中關于結腸淋巴解剖分站說明，結腸中血管根部淋巴結屬于中央淋巴結，指從腸系膜上動脈主干發出的結腸中動脈起始部分布的淋巴結，是右半結腸癌淋巴引流的第 3站淋巴結［1］。所有患者均實施腹腔鏡右半結腸癌完整結腸系膜切除術（中間入路），包括根部結扎結腸中血管并清掃相應根部淋巴結［2］。具體操作如下： （1）采用氣管內插管全身麻醉。取截石位，頭高足低30°，左側傾斜30°。術者站在患者左側，扶鏡手站在兩腿之間，第一、二助手站位于患者兩側。（2）臍下3 cm處行12 mm戳孔為觀察孔，維持腹內壓在12～15 mm Hg；臍左5 cm偏下行12 mm戳孔為主操作孔；右下腹、左右上腹鎖骨中線各行5 mm戳孔。（3）腹腔探查：確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移等情況。（4）采用內側入路法。由內向外、從下向上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結腸系膜，并解剖出回結腸血管、右結腸血管及結腸中血管。分別置以血管夾夾閉并剪斷，同時清掃血管根部淋巴結。在胃網膜弓外分離切斷胃結腸韌帶。（5）沿結腸外側自髂窩至結腸肝曲，切開后腹膜，將升結腸從腹后壁游離。（6）臍孔下作與標本相應大小的小切口。體外切除右半結腸，包括腫瘤、結腸系膜和足夠腸段（回腸末段、盲腸、升結腸和右半橫結腸）。一般作回腸橫結腸側側吻合。 （7）關閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，放置引流管，檢查無出血后關腹。將術中所獲標記的結腸中血管根部淋巴結單獨送病理，擠壓觸診法行淋巴結取檢、登記及病理檢查，按100μm間距進行連續切片，每個水平獲得連續的2張4μm厚切片行HE染色并鏡檢。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。率的比較使用χ2檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均順利完成腔鏡手術，無中轉開腹者，術后未發生吻合口瘺，中位淋巴結總清掃數23枚。結腸中血管根部淋巴結中位清掃數2枚，轉移9例，轉移率為14.5%。

表1 腫瘤組織學分化程度與與結腸中血管根部淋巴結轉移的關系

表2 腫瘤的浸潤深度與結腸中血管根部淋巴結轉移的關系

2.1 腫瘤部位與結腸中血管根部淋巴結轉移的關系

位于回盲部者27例，MCV根部淋巴結轉移2例；位于升結腸者35例，MCV根部淋巴結轉移7例。

2.2 腫瘤組織學類型與與結腸中血管根部淋巴結轉移的關系

腫瘤組織學分化程度較高者（高中分化腺癌）34例，MCV根部淋巴結轉移3例，轉移率為8.8%；而組織學分化程度較低者28例（包含低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌），MCV根部淋巴結轉移6例，轉移率為21.4%；組織學分化程度較低者MCV根部淋巴結轉移高于組織學分化程度較高者（P＜0.05）。見表1。

2.3 腫瘤的浸潤深度與結腸中血管根部淋巴結轉移的關系

19例pT1、pT2患者，MCV根部淋巴結轉移3例，淋巴結轉移率為10.5%；43例pT3、pT4患者MCV根部淋巴結轉移6例，淋巴結轉移率為16.3%；提示腫瘤浸潤深度越深，淋巴結轉移率越高（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 結腸中血管根部淋巴結清掃的必要性

淋巴轉移是結腸癌常見的轉移途徑，也是術后復發導致死亡的重要原因，其轉移方式有以下三種：回流性轉移、跳躍性轉移和逆行性轉移。國內外多項研究［3-4］均支持結腸癌可發生跳躍性轉移，其發生率約為15%～30%，為此研究結腸癌淋巴結轉移規律對于合理的淋巴結清掃范圍，提高患者生存率至關重要。隨著腹腔鏡下完整結腸系膜切除術理論和技術的不斷完善，對于結腸肝曲癌需根部結扎結腸中血管并清掃周圍淋巴組織已達共識，但對于回盲部、升結腸癌如何處理結腸中血管及其周圍淋巴組織，尚存爭議。Hohenberger 等［5］認為對于盲腸和升結腸癌，只需將結腸中血管的右側分支根部結扎。國內學者針對此部分患者，采用標準右半結腸切除術，即從根部離斷中結腸動靜脈右支并清掃周圍淋巴結［6-7］。另一觀點則認為結腸中血管根部淋巴結亦歸屬于完整結腸系膜，在處理回盲部及升結腸癌淋巴清掃范圍時需包含此部分內容［8-9］。李東華等［9］通過評估103例常規根部切斷結腸中血管的右半結腸癌患者淋巴結陽性率為8.7%，淋巴結清除數1～8枚，提示其術后生存率高于僅行結腸中血管右側支患者。本組病例均常規高位結扎結腸中血管并清掃根部淋巴結，發現MCV根部淋巴結轉移率為14.5%。MCV根部淋巴結轉移受諸多因素的影響，結果分析表明它與腫瘤組織學分化程度及浸潤深度顯著相關，分化程度越低、浸潤深度越深，其淋巴結轉移率越高，潛在的跳躍性轉移發生率亦隨之升高。說明腫瘤一旦穿透肌層，MCV淋巴結轉移的可能性將大大增加。盡管MCV根部淋巴結轉移率較低，但清掃周圍淋巴結則利大于弊。首先，可以最大限度地清除病灶減少腫瘤負荷，有利于提高術后綜合治療效果；其次，有利于提高術后5年生存率和降低腫瘤復發率；再次，了解該部位有無淋巴結轉移可以進一步明確腫瘤分期，為預后判斷及治療方案的制定提供依據。因此，我們認為對回盲部及升結腸癌，尤其對 pT3和 pT4 且分化程度較低者行 MCV根部結扎和相應區域性淋巴結清掃是有必要的。

3.2 結腸中血管根部結扎的可行性

從操作技術的角度來看，MCV根部結扎操作簡單易行，先打開腸系膜上靜脈外科干血管鞘由下向上擴展，結合右側Toldt間隙擴展由內向外、由下向上游離，依次顯露右半結腸血管根部并切斷。鞘內游離能更好顯露血管根部，徹底地清掃淋巴結及根部離斷淋巴管，避免術后淋巴瘺的發生，保證全系膜完整切除，符合CME原則，且使手術更加流暢。

從根部結扎MCV是否影響腸管吻合端血供的角度來看，并未增加橫結腸切除范圍，且不增加術后吻合口瘺的發生率［10］。結腸中動脈起自腸系膜上動脈，位于胰頭下方或胰頸下緣，發出后即進入橫結腸系膜，偏系膜右側走向結腸右曲并分為左、右兩支進入橫結腸腸壁。其左支可與左結腸動脈形成吻合支（Riolan弓），進而供應橫結腸近脾曲。本組病例顯示根部離斷結腸中血管，術后均未出現吻合口瘺及出血，表明根部離斷結腸中血管并不影響剩余結腸的血供，且能最大限度獲得淋巴結數。

綜上所述，本研究顯示針對回盲部及升結腸癌，特別是對于術中判斷浸潤深度達漿膜層、腫瘤分化程度低的患者，實施腹腔鏡下右半結腸癌完整結腸系膜切除術，常規根部結扎結腸中血管并清掃相應淋巴結是安全可行的，能最大限度獲得淋巴結數，有助于腫瘤分期、預后判斷。

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Clinical Significance of Dissection Middle Colic Vessels Lymph Nodes in Ileocecal and Ascending Colon Cancer Surgery

ZHU Bolian ZHENG Weiwen HE Hongsheng ZENG Wenlong Department of Gastrointestinal Surgery，The Second Hospital of Longyan，Longyan Fujian 364000，China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of high ligation of middle colic vessels and dissection of lymph nodes in ileocecal and ascending colon cancer surgery.Methods62 case of ileocecal and ascending colon cancer underwent high ligation of middle colic vessels and dissection of lymph nodes in the Second Hospital of Longyan between May 2012 and June 2016 were analyzed retrospectively. To analyze the relationship between lymph node metastasis and the clinical pathological data of the patients with lymph node metastasis.ResultsThe metastatic rate of the lymph nodes at the root of the middle colic vesseels was 14.5%. The middle colic vesseels root nodal metastasis occurred more frequently with low differentiation adenocarcinoma，mucous adenocarcinoma，signet-ring cell cancer and pT3 or pT4 stage cancer.ConclusionIn radical surgery of ileocecal and ascending colon cancer，the high ligation of the middle colic vesseels and dissection of lymph nodes should be performed for the following risk factors： patients with low differentiation adenocarcinoma and pT3 or pT4 stage. The high ligation of the middle colic vesseels and dissection of lymph nodes can contribute to the clinical staging and prognosis.

Ileocecal cancer，Ascending colon cancer，Middle colic vessels，Lymphatic metastasis

R735.35

A

1674-9316（2016）24-0050-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.026

龍巖市第二醫院胃腸外科，福建 龍巖 364000