后路經腰椎體間融合術的微創技術改良

徐國康，蘇棋，屠玉蘭，羅金偉，陳飛

(杭州市富陽第一人民醫院骨科，浙江 杭州 311400)

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后路經腰椎體間融合術的微創技術改良

徐國康，蘇棋，屠玉蘭，羅金偉，陳飛

(杭州市富陽第一人民醫院骨科，浙江 杭州 311400)

目的：探討采用一個切口單側減壓加對側肌間隙入路的微創經椎間孔椎體間融合術(minimal invasive transforaminal lumbarinter bodyfusion,MIS-TLIF)治療下腰椎疾患的臨床療效。方法：收集本院84例下腰椎退變疾病患者資料，其中53 例采用MIS-TILF，31例采用傳統后路經腰椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。分析比較兩組手術時間、術中出血量、術中術后并發癥、術前和術后1 d肌酸激酶值、術前和末次隨訪時VAS評分及ODI評分。結果：MIS-TLIF組平均手術時間和術中出血量分別為(131.5±21.0)min、(330.6±57.6)mL；PLIF組為(148.3±27.3)min、(460.1±96.4)mL，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。 MIS-TLIF組并發癥發生率及感染率顯著低于PLIF組(P<0.05)。兩組在術前和術后1 d CPK值、術前VAS、ODI評分及末次隨訪ODI評分方面差異均無統計學意義(P>0.05)，但末次隨訪VAS評分Mis-TLIF組顯著優于PLIF組(P<0.05)。結論：應用單側減壓加對側肌間隙入路的改良TLIF手術治療腰椎退變性疾病具有微創、出血少、手術時間短、并發癥低、醫患輻射少、無需特殊器械等優點，是一種安全有效的微創術式。

后路腰椎體間融合術；微創經椎間孔椎體間融合術；微創；肌間隙

后路經腰椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是目前治療退變復雜性下腰椎疾患的常規治療術式。由于軟組織廣泛剝離、硬膜神經的大范圍暴露、術中拉鉤對兩側椎旁肌肉的牽拉，造成患者術后較嚴重的組織水腫和炎性滲出，這是部分患者術后頑固性腰背痛的主要因素[1-2]。分析本院2010年10月至2014年12月84例下腰椎退變疾患患者臨床資料，比較常規開放PLIF和微創經椎間孔椎體間融合術(minimal invasive transforaminal lumbarinter bodyfusion,MIS-TLIF)兩種手術方式的手術情況和臨床結果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

納入標準：單節段或雙節段后路椎體間融合術，共有84例納入本研究。Mis-TLIF組53例，其中男性24例，女性29例，年齡41～77歲，平均(56.3±10.1)歲。按節段分：L3-4節段3例，L4-5節段37例，L5-S1節段30例；按疾病分為腰椎間盤突出癥11例，退行性不穩伴椎管狹窄癥38例，腰椎Ⅱ度滑移4例。

PLIF組31例，其中男性14例，女性17例，年齡39～70歲，平均(55.3±11.2)歲。按節段分為L3-4節段1例，L4-5節段23例，L5-S1節段18例；按疾病分為腰椎間盤突出癥7例，退行性不穩伴椎管狹窄癥20例，腰椎Ⅱ度滑移3例，椎間盤突出復發翻修1例。

1.2 手術方法

1.2.1 PLIF組 全麻，后正中5～12 cm長縱行切口，切皮后自棘突和椎板向兩側剝離椎旁肌至小關節突外側緣，置入椎弓根螺釘，放置連接棒并臨時撐開。切除棘突和兩側椎板，保留雙側部分小關節，向內牽開硬膜囊和神經根，切除突出椎間盤組織，絞刀和刮匙處理椎間隙，將切除骨塊修剪成顆粒狀骨，植入椎間隙并打壓嚴實，斜向置入一枚融合器，放松連接棒并加壓鎖緊。沖洗引流，關閉切口。

1.2.2 MIS-TLIF組 全麻，皮膚切口同PLIF組，采用單側減壓加對側肌間隙入路方法。于癥狀側或癥狀較重一側沿棘突分離椎旁肌至小關節突外緣，植入椎弓根釘；另一側將腰背筋膜自棘突處切開后，緊貼筋膜下潛行分離多裂肌和最長肌。在距中線外側約3.0 cm的自然肌間隙內進行螺釘植入。然后咬除減壓側部分椎板及上下關節突，患者有雙下肢癥狀時行椎管中央后方的潛式減壓。然后在對側肌間隙處置入連接棒，行單側撐開復位臨時固定。椎間隙處理、植骨同PLIF組。最后在減壓側置入連接棒和螺栓，擰松對側螺栓，加壓后擰緊螺栓固定。

1.3 術后處理及臨床評價

術后常規抗炎脫水2～5 d，有腦脊液漏時不使用脫水劑，術后3 d不管腦脊液漏是否停止均拔除引流管。床上活動四肢及腰背肌鍛煉，3～5 d后在腰圍保護下下床活動。

收集并分析兩組手術時間、術中出血量、術中術后并發癥、術前和術后1 d磷酸肌酸激酶(CPK)、術前和末次隨訪時的腰腿痛VAS評分及ODI評分方面的差異。行腰椎正側位、動力位及三維CT掃描評價術后3個月以上末次隨訪時的椎間融合情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生率與術后感染率比較

84例患者均順利完成手術并獲得隨訪，隨訪時間4～43個月，平均15.5個月。MIS-TLIF組術中發生神經根袖處硬膜撕裂2例，術后無不適；住院期間發生切口深部感染1例，行二次手術清創對沖引流后痊愈；無內植物移位松動斷裂等發生。PLIF組術中發生硬膜撕裂2例，當即修補，術后無不適；另1例術中在行側隱窩減壓時將L4神經根完全損傷，術后患肢股四頭肌肌力稍下降，恢復滿意；住院期間發生切口深部感染3例，其中1例在加強抗炎治療后痊愈，另2例行二次手術清創對沖引流后痊愈；1例患者術后4周隨訪發現融合器向椎管內移位，但無癥狀，囑絕對臥床休息8周，繼續隨訪無移位加重。MIS-TLIF組術中術后并發癥發生率0.06%(3/53)，PLIF組22.6%(7/31)；MIS-TLIF組術后感染率0.02%(1/53)，PLIF組9.7%(3/31)。兩組術中術后并發癥發生率和感染率比較差異均有統計學意義(P<0.01),MIS-TLIF組明顯低于PLIF組。

2.2 兩組患者手術時間與術中出血量比較

與PLIF組比較，MIS-TLIF組患者手術時間和術中出血量都明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者手術時間及出血量比較±s)

2.3 兩組患者手術前后CPK值、VAS及ODI評分比較

兩組患者術前和術后第1天CPK值、術前VAS及ODI評分、末次隨訪ODI評分方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但末次隨訪腰腿痛VAS評分MIS-TLIF組明顯好于PILF組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者CPK值、VAS及ODI評分比較

2.4 兩組患者末次隨訪時椎間融合率比較

影像學方面，PLIF組1例患者術后17個月仍持續腰痛，但無下肢癥狀，CT檢查未見連續骨小梁形成，判斷為融合失敗，后失訪，PLIF組末次隨訪時椎間融合率96.8%(30/31)；MIS-TLIF組為100%(53/53)，兩組差異無統計學意義。

3 討論

PLIF及TLIF是腰椎融合術的兩種常用技術。PLIF通過正中入路完成后路椎體間融合術,但常需要切除棘突、椎板等骨組織及后方韌帶,硬膜暴露廣泛，手術時間長，創傷大，術后組織水腫和炎性滲出物多，有導致神經根及馬尾神經損傷和術后硬膜廣泛粘連的可能[3]。同時剝離和長時間牽拉椎旁肌肉，造成椎旁肌肉失神經改變和萎縮變性，這些因素是導致部分腰椎融合患者出現頑固性腰背疼痛的主要原因。TLIF盡管保留了后方的棘突和棘上棘間韌帶，但對椎旁肌的損傷比PLIF還要大。

采用可擴張通道下的微創TILF[4-5]手術被認為是解決上述問題的一個方法，在冷光源和微創可擴張通道的輔助下采用椎旁肌間隙入路進行后路的減壓、復位、融合及內固定。但采用可擴張通道微創TLIF手術有其固有的局限性和潛在風險，Lau等[6]進行了可擴張通道微創TLIF手術的并發癥及其相關因素的分析，發現可擴張通道微創TLIF并發癥發生率較高，與學習曲線有關。而且需要特定的器械，醫患受輻射大等缺點。

本組MIS-TLIF采用一個切口，行單側減壓及對側肌間隙入路方法，兼顧了“有效減壓”和“筋骨并重”兩個方面。即既有PILF手術的視野，減壓徹底，又有對側Wiltse肌間隙入路對軟組織的最大保護[7]。由于沒有PLIF手術時外側肌肉的阻擋，使得對側在直視下通過肌間隙入路置釘簡單方便，手術時間和術中出血量均明顯縮短。與PLIF手術相比，保留了后方骨韌帶結構的完整，手術步驟的減少節約了手術時間；另外由于對側椎旁肌損傷小，術后死腔形成和積血機會減小，感染發生率更低，本研究中MIS-TLIF組僅有的1例感染發生在減壓側的螺絲釘尾處。同時，骨韌帶結構的完整使得術后脊柱穩定性提高，臥床休息時間縮短，內固定失效風險減少，本研究MIS-TLIF組無內固定失敗。而且由于術后神經和軟組織疤痕粘連輕，遠期腰背痛VAS評分明顯優于PILF組，與國內王君等[8]報道相一致。MIS-TLIF組腰椎滑脫典型病例，見圖1。

盡管本研究MIS-TLIF組術中對一側肌肉損傷的控制是顯而易見的，但術后1天CPK值和PLIF組比較差異無統計學意義，這和國內學者閆國良與鄒澍等[9-10]等報道的不相一致，而與Shin等[11]研究結果一致。

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(學術編輯：王霽)

Research of modified minimal invasive skills for posterior lumbar interbody fusion

XU Guo-kang,SU Qi,TU Yu-lan,LUO Jin-wei,CHEN Fei

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstPeople’sHospitalofFuyang,Hangzhou311400,Zhejiang,China)

Objective：To evaluate the clinical curative effect of minimal invasive transforaminal lumbarinter bodyfusion(MIS-TLIF) of unilateral decompression combined with contralateral muscle space approach by one incision for low lumbar disease.Methods：84 patients with low lumbar disease were selected,53 cases received MIS-TLIF,and 31 cases received posterior lumbar interbody fusion(PLIF).The data including operation time,intraoperative blood loss,operative complications,CPK of pre-operation and one day post-operation,VAS scores and ODI of pre-operation and last visit were compared between two groups.Results：The mean operation time, mean intraoperative blood loss in MIS-TILF group were (131.5±21.0)min,(330.6±57.6) mL respectively;and (148.3±27.3) min ,(460.1±96.4) mL respectively in PLIF group,the differences between the two groups were significant(P<0.05).The total incidence rate of complications and infection rate in MIS-TLIF group were significantly lower than PLIF group (P<0.05).There were no significant differences between two groups in CPK of pre-operation and one day post-operation, VAS scores of pre-operation,and ODI of pre-operation and last visit(P>0.05).However,the VAS scores at last in MIS-TLIF significantly better than these in PLIF(P<0.05)．Conclusion：MIS-TLIF of unilateral decompression combined with contralateral muscle space approach by one incision for low lumbar disease has advantages of little trauma, less complication,lower bleeding,shorter operation time,lower times of X-ray radiation and no use of special implement.etc,is a safe and effective minimally invasive surgery.

Posterior lumbar interbody fusion(PLIF);Minimal invasive transforaminal lumbarinter bodyfusion(MIS-TLIF);Minimal invasive;Muscle space

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.005

杭州市富陽區科技局資助項目(2013SF007)

2016-05-22

徐國康(1970-)，男，副主任醫師。E-mail: xugkzj06@163.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.010.html

1005-3697(2016)06-0796-04

R681.5

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