關節鏡下兩種手術方法治療中年單純ⅡC型上盂唇前后損傷的早期療效對比

陳進，王強，熊壽良，董利軍，黃德剛

(皖南醫學院第一附屬醫院·弋磯山醫院骨科，安徽 蕪湖 241000)

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關節鏡下兩種手術方法治療中年單純ⅡC型上盂唇前后損傷的早期療效對比

陳進，王強，熊壽良，董利軍，黃德剛

(皖南醫學院第一附屬醫院·弋磯山醫院骨科，安徽 蕪湖 241000)

目的：觀察關節鏡下單純盂唇修復與肌腱切斷及固定兩種手術方法治療單純ⅡC型上盂唇前后(superior labrum from anterior to posterior，SLAP)損傷早期療效。方法：回顧性分析關節鏡下確診為單純ⅡC型SLAP損傷的中年患者22例，且所有患者均為單側損傷，按照不同的手術方式將其分為兩組：設盂唇單純修復術組為對照組(n=11)；肌腱切斷及固定組為觀察組(n=11)。觀察記錄兩組患者術后6、12個月肩關節的加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評分和美國肩肘外科醫師(American Shoulder and Elbow Surgeons Scale,ASES)評分。結果：觀察組術后6個月及12個月肩關節UCLA功能評分與ASES評分，均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：對于中年單純ⅡC型SLAP損傷，肌腱固定組術后早期肩關節功能恢復優于單純盂唇修復組。

關節鏡；SLAP損傷；肩關節

肩關節屬于盂肱關節，盂唇對維持其穩定性有著重要作用。然而SLAP損傷破壞了盂唇的重要結構，使得肩關節的穩定性得到嚴重的損傷，引起患者的肩部的不穩定及疼痛等癥狀[1]。1990年Snyder提出“SLAP損傷”這個概念，使其分為4種類型，臨床上最常見的為Ⅱ型，非手術治療效果并不明顯，且由于肩關節長時間的不穩，可引起肩關節骨軟骨的損害[2]。隨著肩關節鏡技術的越來越成熟及醫師對肩關節的疾病診斷越來越準確，越多的SLAP損傷患者被診斷出來并接受肩關節鏡的治療[3]，且有相關報道[4]：關節鏡有傳統方法所不能替代的優勢，如創傷小恢復快臨床療效好等優點。治療SLAP損傷目前主要有關節鏡下肱二頭肌腱切斷及腱固定術和單純盂唇修復兩種手術方法，為了解SLAP損傷兩種主要手術方法的療效對比，收集分析本院22例單純ⅡC型SLAP損傷的中年手術患者的病歷及研究資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年4月至2015年4月，本院共診治22例中年單側單純ⅡC型SLAP損傷，且病例均在關節鏡下確診為ⅡC型，將所有患者按照不同的手術方式將其分為兩組：設盂唇單純修復術組為對照組；肌腱切斷及固定組為觀察組。觀察記錄兩組患者術后6、12個月肩關節的加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評分和美國肩肘外科醫師(American Shoulder and Elbow Surgeons Scale,ASES)評分。其中單純盂唇修復組11例，男性8例，女性3例，右側7例，左側4例，年齡(40.36±3.98)歲，受傷至手術時間(15.25±25.45)個月。其中肌腱固定組11例，男性7例，女性4例，右側6例，左側5例，年齡(41.91±3.11)歲，受傷至手術時間(18.08±26.92)個月。排除標準：有合并肩關節其他疾病的患者，不愿意接受術后隨訪的患者，術前患側肩關節有手術病史的患者，術后不遵循功能鍛煉的患者。兩組患者的年齡、性別、受傷時間等資料差異無統計學意義(P>0.05)。手術前患者常規行患側肩關節MRI檢查(圖1)。

1.2 手術方法

1.2.1 關節鏡探查 所有患者均行全麻，取健側臥位，后傾30°，給予患肢牽引外展30°、前屈40°，標記，消毒鋪巾。選取常規肩關節鏡后側、前上、前外側入路，行肩關節鏡探查術，確診為單純ⅡC型SLAP損傷(圖2)。

1.2.2 單純盂唇修復組 關節鏡下肩峰前外緣約1 cm處在腰穿針引導下經肩袖間隙前外上入口，將視鏡轉入前上入口 ，后入路置換成6.5 mm透明螺紋套管，經前入路置入操作器械，松解粘連并新鮮化前下盂唇于5點、3點處打入3.5 mm帶線錨釘，將盂唇單純縫合至盂緣上，沖洗盂肱關節腔，消毒、縫合、包扎(單純修復后，見圖3)。肌腱切斷及固定組：該組患者將肱二頭肌長頭腱切斷后，全部將切斷后的肱二頭肌長頭腱止點用帶線錨釘重建在結節間溝內，其他操作步驟同單純盂唇修復組(二頭肌腱切斷固定術后，見圖4)。術后兩組患者均運用同樣的治療方案和同樣的功能鍛煉。兩組手術均有同一組醫師完成，手術器械均相同，手術時間約100～120 min。

1.2.3 療效觀察 通過UCLA評分[5]與ASES[6]評分評比兩組術后肩關節功能，UCLA評分(滿分為35分)主要是通過術后肩關節的疼痛、功能、上肢主動側前屈范圍、上肢前屈力量、滿意度進行打分，打分均有同1名醫師完成，其中打分醫師對兩組患者采取2種手術方法治療并不知情，隨訪并記錄兩組術后6、12個月患側肩關節UCLA、ASES評分。試比較2組患者術后同一時期的UCLA、ASES評分。

1.3 統計學分析

2 結果

術后所有患者手術切口良好愈合及無感染發生，隨訪時間均為12個月，隨訪過程中無脫落，全部納入結果分析。肌腱切斷及固定患者術后6個月及12個月肩關節UCLA功能評分與ASES功能評分均高于行單純盂唇修復術的患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1和表2。提示肩關節鏡下治療單純ⅡC型SLAP損傷，肌腱切斷及固定術對患者術后肩關節功能早期的臨床療效高于單純盂唇修復術。

時間單純修復組肌腱固定組t值P值術后6個月22.182±2.13327.000±1.1838.9840.000術后12個月27.909±1.97331.727±1.3485.3000.000

時間單純修復組肌腱固定組t值P值術后6個月64.723±1.67973.455±1.21414.7010.000術后12個月85.091±1.37592.636±1.12014.1100.000

3 討論

SLAP結構是由肩關節的盂唇與肱二頭肌長頭腱復合體組成。肩關節的盂唇結構不僅增大了其深度，也進一步加強其穩定性。肩關節SLAP損傷后患者自覺疼痛，且疼痛的位置位于深部，但疼痛具體位置是模糊的[7]，后期會引起患者肩部不穩及肩關節時有彈響和交鎖等癥狀。Ⅱ型SLAP損傷是很難自行修復的，當前SLAP損傷的主要是由于肱二頭肌腱受到過度的牽拉[8]，例如患者患病之前肩關節常做些過頂后伸的動作。Ⅱ型SLAP損傷為臨床最常見類型約占41.0%～55.0%[9]，關節鏡下修復SLAP損傷已成為有效的治療方法，目前主要的方法有關節鏡下肱二頭肌腱切除及腱固定術和單純盂唇縫合修復以及單純的肌腱切斷術。但以上幾種手術方法利弊仍有爭議。

對于年齡大于60歲的老年人ⅡC型SLAP損傷，可行肱二頭肌長頭腱近端單純切斷，手術操作簡單，并且患者肩關節的疼痛也能較快的緩解。但是此種手術方法遠期可能會引起一些并發癥，如Popeye大力水手畸形、活動后肌肉無力感、患側肢體力量的削弱或肩關節穩定性的下降等臨床表現的發生[10]。Franceschi等[11]曾研究31例患者做單純的肱二頭肌腱切斷術，其中19例出現大力水手畸形。由于單純的肌腱長頭切斷術，使得肱二頭肌的張力不能得到有效的維持，進而引起患者遠期并發癥的發生。Erickson等[12]人研究指出對于年齡大于40歲SLAP損傷的患者，關節鏡下SLAP盂唇修復術后患者的滿意度下降，也有很高的術后殘留痛以及肩關節的僵硬等嚴重并發癥，進而導致再次手術率。本文隨訪研究結果中，隨訪到術后一年時病人的肩關節功能恢復，其中肌腱固定組術后6個月及12個月兩種肩關節功能評分均高于單純盂唇修復組，即早期內SLAP損傷患者肌腱固定組術后療效好于單純盂唇修復組，并肩關節穩定性也較好。

隨著MRI等影像學、肩關節鏡的技術及手術器械的快速發展，關于SLAP損傷診斷及治療也相繼取得了很大的進步。目前SLAP損傷的治療大多數都可以在關節鏡下實現，然而其術后療效報道不一，常見影響因素：(1)手術器械的不同[13]；(2)術后功能鍛煉及術后患者的活動[14]；(3)有無合并肩關節其他的損傷[15]；(4)SLAP損傷的具體類型，且Ⅱ型損傷關節鏡下治療，術后療效最好[16]。本文研究中這些影響因素都已排除。

Snyder將Ⅱ型SLAP損傷分為三個亞型。Ⅱa前上型，Ⅱb后上型，Ⅱc前后位聯合型。從生物力學實驗中可以得知，Ⅱc前后位聯合型合并肱二頭肌長頭腱止點損傷，常引起肩關節的上下及左右穩定性明顯下降[17]。本文研究結果出現的原因作者認為可能是：肩關節鏡下SLAP損傷的單純盂唇修復，可以提高肩關節的穩定性，然而肌腱固定組患者將患肩部肱二頭肌長頭腱切斷及固定，這樣可能對患者術后因為二頭肌腱的病變引起長期反復的疼痛機率大大下降，對患者術后的肩關節的疼痛、功能和滿意度大大改善。以及單純盂唇修復術中錨釘的使用可能損傷到關節盂軟骨及肩胛上神經，導致術后疼痛也有關系。

研究中肱二頭肌長頭肌腱切除及腱固定術是治療中年單純ⅡC型SLAP損傷較為理想的選擇，本文所研究的二種手術方式仍存在爭論，爭論的主要集中點在于長二頭肌腱和肩關節上盂唇兩者對肩關節的作用。Strauss等[18]也認為對于SLAP損傷的患者，不管是接受初次治療或者翻修手術其肌腱固定術是重要的治療手段，即使是運動員翻修時仍然建議行肌腱固定術。然而，是否行肌腱固定其主要影響因素作者認為是，術前肩關節查體二頭肌肌腱查體的體征提示陽性，術中關節鏡下觀察二頭肌腱是否損傷或發生大于30%的退變，或有炎癥反應，或者二頭肌腱有脫位等，然而手術后患者對自己患側上肢力量要求較高或者要求美觀也需行肌腱固定，相反患者要求不高也可以直接行肌腱切斷術。有相關文獻報道：對于年輕患者建議行關節盂唇的修復，一般40歲以上建議行肌腱固定。

本研究行單純盂唇修復術后的患者中，早期內肩關節功能恢復不及肌腱固定術后的患者。這和Boileau等[19]所報道的觀點是一致的。Boileau等[19]報道中，10例患者行修復后，術后有6例，因為肩關節的術后疼痛及不穩而感到不滿意。只有2例患者對此滿意，肩關節的功能達到受傷前水平。其中有4例患者行二次手術肌腱切斷及腱固定，并患者術后療效均滿意；15例患者行肌腱的固定后，術后滿意度達到93%，其中術后肩關節的運動功能恢復達到受傷前有13例。同時也指出肌腱固定術可作為Ⅱ型SLAP損傷有用的手術方法。并且肌腱固定術也可運用于二頭肌腱撕裂的病人，以及患有二頭肌腱病變的病人。但是本文的研究有一定的局限性，主要有隨訪時間短、樣本的數量少等缺點。應當加長隨訪時間，加大樣本容量，以便針對以上2種手術方法治療ⅡC型SLAP損傷，術后的臨床療效取得更為準確的對比。

根據本文研究結果可以得出，對于中年單純ⅡC型SLAP損傷的患者，肌腱切斷及固定術后的患者早期肩關節功能恢復優于單純盂唇修復術，肌腱切斷及固定術在臨床上是可以值得推廣的，但是兩種手術的長期療效還有待我們進一步探索。

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(學術編輯：何江濤)

Comparison of early efficacy of two surgical treatments for middle-aged simplex type Ⅱ SLAP lesion under the arthroscopy

CHEN Jin，WANG Qiang，XIONG Shou-liang,DONG Li-jun，HUANG De-gang

(DepartmentofOrthopaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,Anhui,China)

Objective：To observe the early effect of simple labrum repair and tendon cut and fixed under arthroscopy in the treatment of simplex Ⅱ C type superior labrum from anterior to posterior (SLAP)lesion.Methods：Retrospectively analyzed 22 cases of middle-aged patients who were diagnosed under arthroscopy with simplex Ⅱ C type SLAP lesion,and all patients were unilateral lesions.According to different surgical methods,the patients were divided into two groups:simple labrum repair group was the control group(n=11),tendon cut and fixed group was the Observation group(n=11).Observed and recorded the University of California at Los Angeles (UCLA) scores and the American Shoulder and Elbow Surgeons Scale (ASES) scores of the two groups of patients 6 and 12 months after surgery.Results：The UCLA function score and ASES score of the shoulder joint in the observation group were significantly higher than those in the control group at 6 and 12 months after operation (P<0.05).Conclusion：For middle-aged simplex type ⅡC SLAP lesion,the tendon fixation group is better than simple labrum repair group for early recovery of shoulder function.

Arthroscopy;SLAP lesion;Shoulder

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.004

皖南醫學院中青年基金(WK2015F17)

2016-08-09

陳進(1989-)，男，碩士研究生。E-mail：chenjin2737@126.com

王強，E-mail：13909636163@126.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.008.html

1005-3697(2016)06-0792-04

R687.4

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